问诊内容与步骤方法

2020/11/25
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1.呼吸系统 咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳 嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳 痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、 颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关 系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无 与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质， 工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。
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5、系统回顾（systems review）
６）内分泌及代谢系统：怕热、出汗、食欲 异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、 体重、骨骼发育等方面的改变。
７）神经系统：头痛、失眠、嗜睡、意识障 碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过 敏及精神错乱，幻听、幻视等。
８）肌肉骨骼系统：关节红肿、疼痛、运动 障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受 限等。
时间。 不用医生对患者的诊断用语。 诊断资料和入院目的十分明确的可用特殊
格式：胃癌术后3月，入院化疗。
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3、现病史（history of present illness）
1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？） 2）主要症状的特点 3）病因与诱因 4）病情的发展与演变 5）伴随症状 6）诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改
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3.消化系统 有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、 腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展 的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因 素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、 量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、 性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与 饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。 排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛 和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重 的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。
变、睡眠及大小便等情况）
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症状的特点
①、可从部位、性质、时间、程度、加重与 缓解因素等方面询问。
②、如有几个症状，要问清它们之间的关系。 ③、不同症状的特点各有不同。
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4、既往史（past history）
1.病人既往的健康状况。 2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有 密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应 询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要 和现病史混淆。 3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。 4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。 5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既 往史中。 6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
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5、系统回顾（systems review）
１）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 盗汗、气短及哮喘等。
２）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、 紫绀、心律紊乱及高血压等。
３）消化系统：嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、 腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
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4.泌尿系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量 （夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色等）、 清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的 部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出 血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无 溃疡、皮疹、性欲有无障碍。
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2.循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、 程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起 疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度， 发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等； 水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、 晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、 心脏病等。
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5、系统回顾（systems review）
４）泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、排尿 困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、 阴茎溃疡等。
５）造血系统：乏力、面色苍白、鼻衄、出 血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼 痛等。
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姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职业、 入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等 。
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2、主诉（chief complaint）
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 （和）体征。
本次就诊最主要的原因及其持续时间。 用一、二句话概括，注明自发生到就诊的
提出初步诊断(印象诊断)。 为进一步检查提供线索。
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二、问诊的内容
1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾
6、个人史 7、婚姻史 8、月经史 9、家族史
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1、一般项目（general data）
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一、目的
掌握问诊的内容。 熟悉问诊的组织要点。 熟悉问诊的技巧和运用。 初步了解接诊病人的步骤和方法。 加深对临床常见症状的理解和掌握。
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问诊的定义
问诊是医生通过与病人和有关人
员的交谈和询问，以了解疾病的 发生、发展情况，诊治经过，以 往健康情况等。经过分析、综合， 提出初步临床判断的一种诊断方 法。
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问诊是医患交往的重要过程，也
是诊断疾病的一个重要步骤和方 法，更是临床医生必须掌握的一 项基本技能。
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一、问诊的主要目的 二、问诊的内容 三、问诊的方法与技巧
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一、问诊的目的
采集正确而客观的病史资料，再根据此 资料归纳书写，形成病史。