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珠海市医疗保险门诊特定病种认定及结算办理指南
对于珠海市医疗保险门诊特定病种认定及结算办理指南的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
⼀、办理条件
参加了珠海市的医疗保险并符合享受医疗保险门诊特定病种待遇条件的参保⼈，由具有病种申报资格的医疗机构向社保中⼼进⾏申报核准。
⼆、办理部门
1、由指定门诊病种申报机构初审后统⼀报社保经办部门核准;
2、核准通过后在定点医保服务单位直接联⽹结算。
三、办理材料
1、⾝份证或社会保障卡;
2、相关就医资料。
四、办理程序
1、患有《珠海市医疗保险门诊特定病种⽬录疾病的参保⼈，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由申报的定点医院初审，社保经办机构核准。
2、通过病种资格认定的参保⼈，职⼯医保或⼤病医保参保⼈可在规定的市内定点单位中选择1-3家作为门诊病种结算单位;
居民医保或未成年⼈医保参保⼈在本险种规定的市内定点单位中选择1-2家作为门诊病种结算单位。
注：参保⼈需在选定的定点结算单位填写《珠海市基本医疗保险门诊病种定点服务单位申请表。
3、参保⼈持社会保障卡或⾝份证到选定的定点单位就医购药，属基⾦⽀付的医疗费实⾏⽹上结算，个⼈⽀付⾃付和⾃费部分。
五、办理时限
病种申请受理之⽇起10个⼯作⽇内完成审核，病种资格认定通过后，参保⼈在定点单位就医购药即时联⽹结算。
六、咨询电话
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
珠海市医疗保险定点零售药店服务协议珠海市医疗保险定点零售药店服务协议甲方：珠海市社会保险基金管理中心乙方：为保证参保人员更好地享受医疗保险定点零售药店的售药服务，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号）、《珠海市职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（珠劳社〔2003〕3号）及医疗保险的相关规定，甲方与乙方签订如下协议。
第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《珠海市职工医疗保险暂行规定》、《珠海市职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及相关法律、法规和政策规定。
第二条甲乙双方应教育参保人员和工作人员自觉遵守医疗保险的各项规定，双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违法违规行为。
第三条乙方作为医疗保险定点零售药店，应当遵守国家、省、市有关劳动保障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同，参加社会保险，员工参保率达95%以上。
乙方依据国家有关法律法规、政策规定及本协议为参保人员提供售药服务，加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员购药提供方便。
第四条乙方必须有一名管理人员负责医疗保险工作，并配备专（兼）职人员具体落实有关工作；乙方保证每天15小时以上售药服务及24小时电话值班服务，营业时间内至少有一名药师以上职称的专业技术人员在岗。
第五条乙方有责任为甲方提供与医疗保险有关的资料和数据；甲方如需查看参保人员相关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第六条乙方必须保持符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（下称《药品目录》)范围的药品备药率达以下要求：西药（不包括抗肿瘤药品及规定不允许零售的“毒、麻、精、放”类药品、注射剂等）80%以上、中成药（不包括民族药及注射剂）70%以上、中药饮片（不包括单味和复味均不予支付费用的饮片）500种以上。
第七条甲方负责对乙方进行医疗保险政策及相关政策法规的培训，并及时通报其变化情况。
珠海市医疗保险门诊特定病种及个人账户使用指南
一、门诊特定病种
参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审，社保经办机构审核通过后，选择病种定点服务单位，在选定的单位所发生的医疗费用基金可按规定支付。
1、选定病种定点服务单位的规定：职工医保和外来务工人员大病医保参保人可在我市医保定点医院、门诊和药店中选1-3家，居民医保、未成年人医疗保险可在我市医疗保险定点医院、社区卫生服务机构中选择1-2家作为特定病种就医及费用结算定点单位。
2、到定点药店购药的规定：门诊特定病种参保人如需去本人选定的定点药店购药，需凭本人选定的病种定点医疗机构医师处方，并加盖医疗机构证明印章。
未按规定提供处方的，医疗保险统筹基金不予支付。
3、费用结算：门诊特定病种参保人在本人选定的病种定点服务单位发生的医疗费用可以进行联网结算，符合支付范围的药品费、检查和治疗费用，在年度最高支付限额内的费用，基金按照一定比例支付（见下表），参保人只需支付自付和自费的费用，其余由市社会保险经办部门与定点单位
按规定结算。
二、医疗保险个人账户使用的规定
参保人及其家庭成员发生下列费用可以使用个人账户支付；
1、在本市定点零售药店购买西药、中成药、中草药的费用；
2、在本市定点医疗机构所发生的门诊和住院中个人自负部分的医疗费用；
3、预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）；
4、健康体检的费用。
个人账户不得用于支付食品、保健品及生活用品等费用。
2024年医保门诊定点协议书范文范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（医保参保人）：____________________鉴于甲方为经卫生行政部门批准成立的医疗机构，乙方为医保参保人，为明确双方在医保门诊服务中的权利义务关系，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条服务范围甲方为乙方提供医保门诊服务，服务内容如下：1. 门诊诊断、治疗及相关检查。
2. 药品的供应。
3. 甲方根据医保政策规定提供的其他医疗服务。
第二条服务标准甲方应按照国家和地方医保政策规定，为乙方提供符合质量标准的医疗服务。
第三条权利义务1. 甲方权利义务：(a) 有权按照国家和地方医保政策规定收取相关费用。
(b) 有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务。
(c) 有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息。
2. 乙方权利义务：(a) 有权享受甲方提供的医保门诊服务。
(b) 有义务按照医保政策规定支付相关费用。
(c) 有义务配合甲方进行必要的医疗检查和治疗。
第四条费用结算1. 甲方应根据医保政策规定，向乙方提供费用明细。
2. 乙方应按照甲方提供的费用明细及时结算。
第五条违约责任1. 如甲方未能提供符合医保政策规定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未能按照协议规定支付相关费用，应承担相应的违约责任。
第六条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更和解除1. 双方可协商一致变更本协议内容。
2. 任何一方要求解除本协议，应提前三十日书面通知对方。
第八条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：____________________乙方（医保参保人）：____________________签订日期：2024年____月____日。
珠海医保签约协议书甲方（医保方）：_____________________乙方（参保方）：_____________________鉴于甲方为珠海市医疗保险管理机构，乙方为依法成立的企业或个人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方参加甲方管理的医疗保险事宜，经协商一致，特订立本协议。
第一条协议目的1.1 本协议旨在明确甲乙双方在医疗保险参保过程中的权利、义务和责任，确保双方利益得到保障。
第二条参保资格2.1 乙方应满足甲方规定的参保条件，包括但不限于年龄、健康状况、职业等。
2.2 乙方应向甲方提供真实、准确的个人信息及相关证明材料。
第三条保险费用3.1 乙方应按照甲方规定的标准和方式，按时足额缴纳医疗保险费。
3.2 甲方有权根据国家和地方政策调整保险费用标准，并及时通知乙方。
第四条保险责任4.1 甲方应根据国家和地方医疗保险政策，为乙方提供相应的医疗保障服务。
4.2 乙方在参保期间享有甲方提供的医疗保险待遇，具体待遇内容以甲方公布的政策为准。
第五条权利与义务5.1 乙方有权了解甲方的医疗保险政策、服务内容及参保流程。
5.2 乙方有义务遵守甲方的医疗保险规定，不得有欺诈、隐瞒等行为。
5.3 甲方有权对乙方的参保资格、缴费情况等进行核查。
第六条信息披露6.1 甲方应向乙方提供必要的医疗保险信息，包括但不限于政策变动、缴费通知等。
6.2 乙方应保证向甲方提供的个人信息真实有效，并在信息变更时及时通知甲方。
第七条协议变更与解除7.1 双方应本着友好协商的原则，对协议内容进行变更或补充。
7.2 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应的责任。
第八条争议解决8.1 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 如果协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知(2010年修订) 文章属性•【制定机关】珠海市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.02.05•【字号】珠人社[2010]40号•【施行日期】2010.02.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】价格正文珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知（珠人社〔2010〕40号）各有关单位：根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准（试行）》（珠劳社函〔2009〕202号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准》予以印发，并提出以下意见，请认真执行：一、参保人的门诊特定病种费用按以下规定支付：（一）患中额费用病种的，除未成年人骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。
（二）患高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。
其中由中额费用病种转为高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。
二、参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料变更其所选病种定点服务单位：（一）工作单位或住址变动。
（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的。
（三）所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务的。
三、参保人所选的病种定点服务单位无相应药品或检查治疗项目，须到市内其它的医疗保险定点服务单位购药或检查治疗的，可凭所选病种定点服务单位出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。
四、参保人对因门诊病种年度审核被停止待遇有异议的，应自收到通知之日起60日内向市社会保险经办机构提出复核，同时提供病种相关的检查检验结果及病历等资料。
第1篇甲方：（医保机构名称）乙方：（医疗机构名称）根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》及《医疗保险门诊管理办法》等有关规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方作为甲方医疗保险门诊定点医疗机构的相关事宜达成如下协议：一、协议标的1. 乙方同意成为甲方医疗保险门诊定点医疗机构，为甲方参保人员提供医疗服务。
2. 甲方同意将乙方纳入医疗保险门诊定点医疗机构范围，为参保人员提供报销服务。
二、服务内容1. 乙方应按照国家有关政策规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
2. 乙方应严格执行国家药品价格政策，合理使用医疗保险基金。
3. 乙方应建立健全医疗服务管理制度，提高医疗服务质量。
4. 乙方应配合甲方开展医疗保险管理工作，如实提供相关资料。
三、双方权利义务1. 甲方权利义务：（1）甲方有权要求乙方按照协议约定提供医疗服务。
（2）甲方有权对乙方医疗服务质量进行监督检查。
（3）甲方有权对乙方违反协议约定行为进行处理。
（4）甲方应按时足额向乙方支付医疗保险基金。
2. 乙方权利义务：（1）乙方有权按照协议约定，使用医疗保险基金为参保人员提供医疗服务。
（2）乙方有权要求甲方按时足额支付医疗保险基金。
（3）乙方应严格按照国家有关政策规定，合理使用医疗保险基金。
（4）乙方应建立健全医疗服务管理制度，提高医疗服务质量。
（5）乙方应配合甲方开展医疗保险管理工作，如实提供相关资料。
四、协议期限1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年。
2. 协议期满前一个月，双方应协商续签或终止协议。
五、违约责任1. 乙方违反本协议约定，导致参保人员合法权益受到损害的，应承担相应的法律责任。
2. 甲方违反本协议约定，导致乙方合法权益受到损害的，应承担相应的法律责任。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。
珠海市医疗保险门诊特定病种及个有账户使用指南
一、有关政策介绍
为了促进珠海城市居民及进一步发展医疗保障服务，珠海市推出了
“医疗保险门诊特定病种及个有账户使用政策”，旨在改善门诊救治水平
和提高投入效率，全面提高珠海市居民医疗保障服务水平。
二、使用范围
1、医疗保险边缘病种：此外，在珠海市城市居民医疗保险计划范围内，本政策适用于处于医保边缘病种的符合要求的病种。
2、高新技术药物：此外还包括高新技术药物，如新药、新技术药物，以及特殊药品等。
三、特殊病种的使用费用
根据既定的使用原则，在计划内项目支付费用的同时，新增费用在一
定条件下可以支付。
四、个有账户使用
个有账户是指城市居民个人具有的非险种性质的医疗结算账户，此外，城市居民还可以使用商业保险的补充报销。
1.参保期间的支出：在参保期间，根据参保居民的实际支出情况，均
可进行个有账户的灵活使用，支出金额可以根据实际情况而定，支出费用
不能超过参保期间的报销限额。
2.灵活使用：根据参保居民的实际情况，可以根据有效病症灵活使用
个有账户报销。
