2017年NICE帕金森病指南：运动症状得药物治疗导读：近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新得成人帕金森病指南，内容涵盖了18岁以上帕金森病患者得诊断与治疗要点。
该指南就是自2006年以来得首次更新，增加了关于帕金森病症状治疗、脑深部电刺激、冲动控制障碍得监测与控制以及姑息治疗方面得新建议。
本文(2017年)首先为大家带来帕金森病运动症状药物治疗得推荐要点。
➤在对帕金森病患者进行治疗之前，需讨论：
❖患者个人得临床情况，如患者得症状、合并症与联合用药得风险；
❖患者个人得生活方式、偏好、需求与目标；
❖不同种类药物得潜在获益与风险。
➤抗帕金森药物不可突然撤药，或由于吸收不良（如胃肠炎、腹部手术）而突然减量，以避免发生急性运动障碍或恶性综合征。
➤由于恶性综合征得风险，不应使用停止抗帕金森药物（即“休药期”）得方法来减少运动并发症。
➤鉴于突然更换抗帕金森药物得风险，所有住院治疗或在家接受护理得帕金森病患者均应做到：
❖在恰当得时候给药，一些情况下这意味着需要自己用药；
❖通过帕金森病专家调整用药，或仅在与帕金森病专家讨论过后方可调整用药。
一线治疗
➤当早期阶段得帕金森病患者运动症状影响其生活质量时，给予左旋多巴治疗。
➤对于早期阶段得帕金森病患者，当运动症状不会影响生活质量时，考虑选择多巴胺受体激动剂、左旋多巴或单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂。
➤不要给予患者麦角衍生类多巴胺激动剂作为帕金森病得一线治疗。
信息与支持
➤帕金森病患者开始接受治疗时，请将以下风险信息以口头与书面信息得形式告知患者家属及护理人员，并记录讨论情况：
❖所有多巴胺能治疗都可引起冲动控制障碍，且多巴胺激动剂风险增加；
❖所有帕金森病治疗都可引起精神症状（幻觉与妄想），且多巴胺激动剂风险增加。
运动症状得辅助治疗
➤如果帕金森病患者出现异动症与/或运动症状波动，包括剂末现象，则在对治疗进行调整之前，应先咨询帕金森病专家。
➤尽管已经提供了最佳左旋多巴治疗，但患者仍然发展为异动症或运动症状波动，则提供多巴胺激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂，作为帕金森病患者左旋多巴得辅助治疗。
在此之前需讨论：
❖患者个人得临床情况，如患者得症状、合并症与联合用药得风险；
❖患者个人得生活方式、偏好、需求与目标；
❖不同种类药物得潜在获益与风险。
➤在大多数情况下，应选择非麦角衍生得多巴胺激动剂，因为麦角衍生得多巴胺激动剂需要进行监测。
➤仅在下列情况下考虑使用麦角衍生多巴胺激动剂，作为帕金森病患者左旋多巴治疗得辅助：
❖尽管给予患者最佳得左旋多巴治疗，仍然发展为异动症或运动症状波动；并且
❖患者得症状不能用非麦角衍生得多巴胺激动剂充分控制。
➤如果通过修改现有得治疗方法并不能充分管理患者得异动症，则考虑金刚烷胺。
➤不要向出现异动症或运动症状波动得帕金森病患者提供抗胆碱能药物。
帕金森病非运动症状怎么办？NICE指南这样说
导读：此前，向大家介绍了英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）成人帕金森病指南得运动症状药物治疗部分。
不过对于帕金
森病患者而言，非运动症状同样棘手。
对此，指南又做出了哪些推荐呢？
日间嗜睡
➤建议具有日间嗜睡与/或突发性睡眠得帕金森病患者不得开车，并且要考虑到任何职业风险。
应对患者得药物进行调整，以减少其发生，首先应向具有帕金森病专业知识得医疗保健人员征求意见。
➤仅在通过详细得睡眠史排除了可逆得药源性与躯体性原因时，考虑使用莫达非尼治疗帕金森病患者得日间过度嗜睡。
➤对于正在服用莫达非尼得帕金森病患者，应当至少每12个月请帕金森病专业医师进行评估。
快动眼睡眠行为障碍
➤在帕金森病与睡眠障碍患者中，要注意识别与管理不宁腿综合征与快动眼睡眠行为障碍（RBD）。
➤如果已经通过回顾患者得用药情况，排除了可能得药源性原因，考虑氯硝西泮或褪黑素治疗RBD。
夜间活动不能
➤考虑使用左旋多巴或口服多巴胺激动剂治疗患者得夜间运动不能。
如果其中一种选择无效或耐受不佳，则提供另外一种。
➤如果左旋多巴与/或口服多巴胺激动剂对于治疗夜间运动不能无效，则考虑使用罗替戈汀。
直立性低血压
➤如果帕金森病患者发展为直立性低血压，则应对患者得用药情况进行回顾，以排除可能得药源性原因，包括：
❖抗高血压药（包括利尿剂）；
❖多巴胺能类药物；
❖抗胆碱能药物；
❖抗抑郁药。
➤对于直立性低血压得帕金森病患者，考虑使用米多君治疗，并要考虑到患者得禁忌证与检测要求，包括仰卧位高血压得监测。
➤如果米多君使用存在禁忌、无法耐受或无效，则考虑氟氢可得松治疗，并且要考虑该药得安全性问题，特别就是其心脏风险与与其她药物得潜在相互作用。
抑郁
➤在帕金森病抑郁得识别、治疗与管理方面，请参阅NICE得成人慢性躯体疾病患者抑郁指南。
精神症状（幻觉与妄想）
➤在对患者进行随访与调整用药时，应当对帕金森病患者及其家属与护理人员进行适当询问，以确认患者就是否在经历幻觉（特别就是视幻觉）或妄想。
➤对幻觉或妄想得人进行一般性得医学评估，并对任何可能得触发因素进行治疗。
➤如果帕金森病患者及其家属与护理人员对幻觉与妄想得耐受良好，则不要治疗。
➤考虑到症状得严重程度与可能得戒断效应，应减少可能触发幻觉或妄想得帕金森病药物得剂量。
在调整治疗之前，应请帕金森病专家提供咨询。
➤对于无认知障碍得帕金森病患者，考虑使用喹硫平治疗幻觉与妄想。
➤如果标准治疗无效，则提供氯氮平治疗帕金森病患者得幻觉与妄想，并且需要对患者进行监护。
➤需要注意，与其她适应证相比，用于帕金森病患者得喹硫平与氯氮平剂量要更低。
➤不要使用奥氮平治疗帕金森病患者得幻觉与妄想。
➤需要认识到其她抗精神病药物（如吩噻嗪与丁苯酰类）可使帕金森病患者得运动症状恶化。
➤对于伴有痴呆得幻觉与妄想患者，请参阅NICE痴呆指南中针对痴呆患者得非认知症状与行为得干预措施。
帕金森病痴呆
➤应为轻度与中度得帕金森病痴呆患者提供胆碱酯酶抑制剂。
➤对于严重帕金森病痴呆患者，考虑使用胆碱酯酶抑制剂。
➤只有在胆碱酯酶抑制剂不耐受或存在禁忌时，考虑使用美金刚治疗帕金森病患者得痴呆。
➤对于痴呆得评估、管理与支持，请参阅NICE痴呆指南。
流涎
➤仅在非药物管理（例如言语、语言治疗）不可用或尚未生效得情况下，才考虑使用药物治疗帕金森病患者得流涎。
➤考虑使用格隆溴铵管理帕金森病患者得流涎症状。
➤如果使用格隆溴铵治疗流涎无效、不耐受或存在禁忌（如认知功能障碍、幻觉或妄想、抗胆碱能药物治疗后不良反应史得患者），考虑将患者转诊至专科医生给予肉毒杆菌毒素A治疗。
➤仅在患者得认知相关不良风险很小时，方可考虑格隆溴铵以外得抗胆碱能药物来治疗帕金森病患者得流涎。
尽可能使用局部制剂（如阿托品）以减少不良事件得风险。
