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腔镜下甲状腺手术研究进展关键词腔镜甲状腺切除术1996年美国Gagner首先把内镜技术引入颈部外科,成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除[1]。
1997年意大利Huscher[2]在颈部置入3个套管针充气人工形成操作空间,首次实施腔镜甲状腺手术。
国内学者仇明[3]率先在国内开展了腔镜甲状腺手术。
随着经验的积累及高科技器械的发展,手术空间的建立及止血问题得以解决,腔镜甲状腺手术日趋完善,腔镜甲状腺切除术并发症逐渐减少,手术适应证逐渐扩大。
现对腔镜甲状腺手术(ET)的现状作一综述。
设备要求腔镜甲状腺切除术是腹腔镜技术的拓展,所必需的设备包括:腔镜系统、电视摄像系统、冷光源系统、全自动二氧化碳气腹机系统或悬吊系统、超声刀系统和腔镜手术器械等。
术式及其评价内镜辅助甲状腺手术:该术式的平均手术时间虽略延长,但具有术后痛苦少、恢复快的优点。
国内朱江帆等[4]完成72例内镜辅助甲状腺切除术,仅1例喉返神经暂时性麻痹,术后病人对美容效果较为满意。
但该术式颈部仍可留有小瘢痕,尚不能实现真正的美容效果。
完全内镜甲状腺切手术:全内镜甲状腺切手术(TET),有3条手术径路。
①乳晕径路[5]:优点:避免颈部手术瘢痕,将其转移到被衣服遮挡的低位胸部,美容效果很好。
缺点:有学者认为该术式不应列入微创手术,而应该属于美容手术。
其次,乳沟处仍留有小瘢痕或易形成瘢痕疙瘩。
②腋窝径路:此术式切口隐蔽,美容效果最为突出。
缺点是径路较远,手术时间长,处理对侧甲状腺较困难。
③腋窝乳晕径路:该术式吸取了乳晕径路与腋窝径路的优点,既有较大的操作空间又有极其隐蔽的切口。
缺点为手术分离范围较大,手术时间较长。
安置体位韦日贵等[6]介绍了腔镜下甲状腺瘤切除术,采用“人”字体位,即病人下移,会阴部位于床2/3下缘5cm,双下肢外展90°,术者站立于两腿患者之间,便于操作,不易疲劳。
在摆放体位时,患者膝关节、踝关节处加海绵垫固定,防止关节过度疲劳。
腔镜甲状腺手术入路的方法作者：侯娜来源：《现代养生·下半月版》 2018年第3期【摘要】20 余年前内镜技术就已经应用于临床，随着技术的不断发展，使外科领域发生了巨大变化[1]。
腔镜甲状腺手术入路可分为胸骨切迹上入路、腋窝入路、前胸壁入路及胸乳人路[2-3]，今笔者就来总结下各入路的手术方法。
【关键词】腔镜甲状腺；手术方法1996 年Gagner 行世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术[4]，1997 年意大利普外科医生Huscher 等[5] 报导了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，2002 年我国完成首例颈部无疤痕内镜甲状腺切除术[6]。
其手术的切口取自身体非暴露部位，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作且达到了治疗疾病及美容的双重目的，在国内外得到了广泛的开展，使外科医师的腔镜甲状腺手术技术也得到迅速提高。
1 手术方法1.1 胸骨切迹上入路1997 年Miccoli 开展首例腔镜辅助小切口甲状腺手术MIVAT。
MIVAT 手术切口位于胸骨切迹上1cm ～ 2cm 或颈前下方皮肤自然皱折处，无需充气，电刀依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌至颈前肌群表面，切开颈白线，分离颈前肌群。
用悬吊装置或者直接用拉钩建立手术空间，从小切口置入5mm 腔镜和手术器械，分离显露甲状腺腺体及结节进行甲状腺手术。
经胸骨切迹上入路是甲状腺微创手术的初步探索，此法手术视野差，术后颈部有瘢痕，美容效果差，已很少使用。
1.2 腋窝入路Ikeda 等[7] 首次报告了腋窝入路方式，术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上臂覆盖，美容效果佳。
方法：气管内插管全身麻醉，取仰卧位，垫高肩背部，颈部稍后仰，患侧上臂屈135°、外展45°、肘关节屈曲90°，完全暴露患侧腋窝，前臂悬吊固定在头架上。
常规消毒，用1:200 000 肾上腺素生理盐水稀释液注射于剥离区域皮下。
距患侧腋窝顶4cm 腋前线位置作一15mm 切口，以分离棒经皮下向患侧甲状腺潜行游离，形成皮下隧道。
经口腔前庭腔镜甲状腺手术进展研究发布时间：2021-01-11T11:05:57.460Z 来源：《医师在线》2020年9月18期作者：范训刚[导读] 经口腔前庭腔镜甲状腺手术进展研究范训刚（湖北省洪湖市中医医院；湖北洪湖433200）摘要经口腔前庭腔镜甲状腺切除手术（ETOVA）是一类微创手术，通过腔内镜在口腔前庭位置做观察孔和操作孔，进行甲状腺切除，具有创伤小，恢复快等临床优势，重点达到了无痕性，深受广大患者青睐。
目前，ETOVA处于微创甲状腺手术的初级研究阶段，对于手术适应症、禁忌症以及术后并发症等指标研究尚未明确，对ETOVA的安全性和可行性还存在争议。
基于此，本文主要针对经口腔前庭腔镜甲状腺手术进展进一步研究。
关键词口腔前庭腔镜；甲状腺手术；进展研究ETOVA是临床中较先进的一种微创手术，甲状腺邻近气道，在开展手术切除时需依靠二氧化碳建立人工通道，增加手术风险。
在临床中常见的甲状腺切除手术入路包括胸乳或者乳晕入路，这两种入路方式对患者人体结构造成损伤，影响美观，且对周边组织淋巴结清除不彻底，严重影响治疗效果[1]。
伴随着医疗科技迅速发展，自然口腔入路观念被越来越多的人接受。
ETOVA是当前临床医生和研究学者重点关注的热点之一[2]。
1经口腔前庭腔镜甲状腺手术发展现状1.1 ETOVA发展历程2008年临床上行甲状腺切除术，通过舌骨前方的间隙入路，同时在喉下1.5cm处做一个切口作为观察孔辅助手术切除，这类手术并非是经口腔入路。
在此手术结果基础上，研究学者选择尸体解剖，并进行经口腔前庭腔镜甲状腺切除术，证明开展ETOVA的可行性[3]。
2011年亚洲首例经口底入路的甲状腺切除术成功，随后王存川研究者根据我国人体基本结构，针对下颌骨颏部相对扁平的特征，在成功案例的基础上，更改入路方式为口腔前庭，手术视野更清晰，操作灵活，安全可行。
1.2 ETOVA手术方法口腔前庭腔镜甲状腺手术方法：确定甲状软骨部位，分离甲状腺峡部，充分暴露气管和颈部血管，避免损伤，术中监测迷走神经，选择合适的抓钳游离环甲间隙和甲状腺体外则，并应用专用拉钩，提起甲状腺上极，超声刀依次切除甲状腺组织，然后对周围淋巴组织进行清扫，使用淋巴结示踪剂，清扫沿颈总动脉游离出的结缔组织、沿气管下方的动脉，对于中央区域的淋巴组织进行自上而下切除，直至食管及椎前筋膜。
经胸前入路腔镜甲状腺手术镜技术应用于甲状腺手术已有20余年历史。
1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术，1997年Hüscher 等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术，2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术。
自从Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopicthyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道。
在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessin the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。
经胸乳入路腔镜甲状腺手术是目前最常用的治疗甲状腺良性疾病的方法之一。
适应证:(1) 良性肿瘤最大径≤4 cm, 囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征。
(2) 需要手术的甲亢病人, 甲状腺肿大应不超过Ⅱ度, 单侧腺体重量评估<60 g。
(3) 分化型甲状腺癌直径≤2 cm, 且未侵犯邻近器官。
由于操作间隙狭小, 较大肿瘤可能发生无法完整取出标本并引起肿瘤种植等情况, 共识建议对良性肿瘤最大直径≤4 cm的病人, 可以选择SET。
对于高水平中心, 适应证可以适当放宽。
经全乳晕入路是对经双侧腋乳入路、经胸乳入路的改进，切口位于双侧乳晕边缘，因乳晕周围色素沉着，有不易留瘢痕的优势。
禁忌证：(1)有其他全身重大合并症的病人, 不适合选择SET。
(2) 曾有过颈部放射治疗史, 或者有增生性瘢痕病人, 术中粘连严重, SET的难度增加, 风险高, 不推荐施行SET。
(3) 无颈部美容需求的病人, 不推荐施行SET 。
(4)肌肉发达的男性或过于肥胖、或合并胸部 (包括锁骨) 有畸形的病人, 不推荐施行SET。
(5) 术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌, 不推荐施行SET。
腔镜甲状腺手术的发
展历程
近二十年来，腔镜甲状腺手术得到了迅猛发展。
随着摄像系统的变革，能量器械的发展，以及各种辅助设备的应用，腔镜手术已经发展成为多种方式、多种入路的多元化模式。
然而，腔镜技术在国内普及的程度远不如我们的邻国，大宗病例仅仅局限在少数的几个中心。
国内针对腔镜手术尚存在一定的争议，尤其是针对甲状腺癌的治疗。
如何合理地应用腔镜手术，既能保证治疗目的，又能实现微创美容效果，是甲状腺外科医生面临的重要课题。
作者：
解放军总医院普外科田文
浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科王勇
本文刊载于《医学科学报》
一腔镜甲状腺手术的发展历程
最早的腔镜甲状腺手术可以追溯到1995年底，美国普外科医生Gagner率先行腔镜甲状旁腺次全切除术，术中进行了甲状腺的分离并针对左侧甲状腺结节进行活检。
1996年意大利普外科医生Hüscher首次行腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。
1997年，意大利的Miccoli医生开创了腔镜辅助甲状腺手术。
20年来，随着微创外科的发展和普及，各式各样的腔镜甲状腺手术技术得到应用。
根据手术方式不同，腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和完全腔镜甲状腺手术；根据手术径路不同，又分为颈部途径和颈外途径腔镜甲状腺手术，后者包括腋窝、乳晕、耳后、锁骨下等入路。
2005年，随着机器人技术的发展，美国Lobe医生最先报道了Da Vinci机器人辅助腔镜甲状腺手术，随后在韩国、中国香港等地得到普及。
2009年，德国Wilhelm医生第一次完成甲状腺患者的经口腔镜甲状腺切除手术，实现了甲状腺外科的经自然腔道内镜手术（NOTES）。
2014年，韩国医生Lee将经口手术和机器人结合起来，第一次报道了经口机器人辅助腔镜甲状腺手术的临床应用。
回顾国内，腔镜甲状腺手术紧随国际潮流。
上海长征医院仇明教授在2001年率先开展完全腔镜甲状腺手术，浙江大学医学院附属邵逸夫医院高力教授于2002年起开展Miccoli术式的腔镜辅助甲状腺手术。
随后各种手术径路相继报道，以浙江大学医学院附属第二医院王平教授和暨南大学附属第一医院王存川教授两大中心为著，积累了国际最大例数腔镜甲状腺手术病例。
尤其是王平教授开展并积累了最大例数的甲状腺癌完全腔镜手术病例，奠定了国内腔镜甲状腺手术的核心地位，其倡导的胸前入路（胸乳或全乳晕）也
成为国内完全腔镜甲状腺手术的标准路径。
2011年起，厦门中山医院吴国洋教授率先开展经口（舌下入路）腔镜甲状腺手术，王存川教授成功报道经口（口腔前庭入路）腔镜甲状腺手术。
随后，经口腔镜甲状腺手术在上海第六人民医院和浙江大学医学院附属第二医院也相继成功开展。
2013年，随着新一代3D腔镜系统的应用，浙江大学医学院附属第二医院和南方医科大学珠江医院率先进行了完全3D腔镜甲状腺手术的临床研究。
2014年，解放军总医院田文教授和济南军区总院贺青卿教授成功开展国内机器人辅助腔镜甲状腺手术。
相比国外，国内腔镜甲状腺手术进步很快，积累了世界上最大的手术例数，自成了一套合乎中国国情的手术规范体系。
二腔镜甲状腺手术的焦点问题
1.微创与美容
最少的创伤和最大地改善生活质量是外科医生对完成手术孜孜不倦的追求。
腔镜辅助手术采用颈部小切口（1.5~50px）和拉钩悬吊技术，借助5mm的30°腔镜和超声刀完成手术操作。
而完全腔镜手术则通过颈外途径，将切口远离颈部，实现颈部无疤痕操作。
与传统甲状腺手术相比，腔镜手术具有很好的美容效果，尤以完全腔镜手术的效果更佳，深受广大患者尤其年轻女性的欢迎。
然而，腔镜甲状腺手术通常时间较长，尤其是完全腔镜手术，分离面广，属于微创还是巨创手术有一定的争议。
事实上，研究表明随着高清腔镜的临床普及，在胸前壁浅深筋膜之潜在的间隙之间建立手术空间，创伤没有显著增大。
随着腔镜器械的改进，机器人技术的应用，操作者水平的提高，能完成颈部中央区与颈侧区的淋巴结清扫术，手术的创伤也减少。
临床发现患者除术后第一天胸前壁疼痛明显外，之后疼痛与传统手术相比无显著差异。
由于完全腔镜手术颈部皮肤和颈阔肌没有切开，术后粘连少，患者很少有颈部感觉异常和吞咽不适感。
机器人辅助下的腔镜甲状腺手术可以提供更好的视野，能够完成更高难度的操作。
同时手术者的抖动也被消除，操作更加精细化，实现了功能的最大保护。
除此之外，由于完全腔镜手术避免了在颈部暴露部位的切口疤痕，美容效果近乎完美，患者主观满意，有着明显的心理微创效应，这也是传统开放手术无法比拟的。
因此，腔镜甲状腺手术具备了微创手术的特征。
2.手术适应证
手术适应证与禁忌证都在传统开放甲状腺手术的基础上有新的要求。
但手术适应证和禁忌证都不是绝对的，尤其是新兴的腔镜甲状腺手术，随着术者操作水平的不断提高及手术器械的不断改进，尤其高清成像系统的普及与应用，适应证及禁忌证都在不断发生变化。
腔镜辅助甲状腺手术应用范围包括Graves病在内的几乎所有甲状腺的良性病变，以及伴或不伴单侧颈侧区淋巴结转移的甲状腺癌。
对于完全腔镜甲状腺手术，由于技术要求较高，适应证相对比较严格。
有美容要求的良性甲状腺疾病的病人选择完全腔镜手术已经没有异议，但是对于分化型甲状腺癌，能不能行完全腔镜手术仍然有争议。
争议的焦点是淋巴结的清扫是否达到根治目的。
多个中心的研究表明，完全腔镜甲状腺手术对于早期分化型甲状腺癌的治疗是安全可行的。
近年来，王平教授提出的完全腔镜甲状腺手术的适应证已被广泛认可：①有颈部美容需求的患者；②良性肿瘤的最大直径≤150px；③病理类型应为分化型甲状腺，肿瘤直径应≤50px；④术前影像学检查（B超、CT或MRI）提示，I、IIb，V区，及对侧应无淋巴结转移；III，IV，VI区可有可疑转移淋巴结，没有融合、固定；⑤肿瘤没有侵犯临近器官，无胸骨后病灶；⑥甲状腺腺体体积不超过130ml。
去年底，厦门中山医院吴国洋教授开展的国际首例胸乳入路联合经口入路的中央区淋巴结清扫，或许可以进一步扩大甲状腺癌的手术适应证。
3.入路选择
颈外途径的完全腔镜甲状腺手术入路有10余种，常见的有胸前入路（包括胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝入路（单侧、双侧）、腋乳入路（单侧、双侧）和锁骨下入路。
手术入路的选择与手术者的习惯及患者的要求有关，各种入路都有各自的优缺点，没有最好的手术入路，只有最合适的手术入路。
手术者只有掌握不同入路的手术，才能满足不同患者的要求。
经过多年的临床实践，能兼顾治疗与美容效果的入路：完全腔镜手术首选全乳晕入路，机器人辅助腔镜手术首选双侧腋乳入路。
4.手术并发症
腔镜甲状腺癌手术的并发症主要是一过性喉返神经损伤和甲状旁腺损伤。
事实上，腔镜下放大作用更加有助于识别组织精细结构，有利于手术精准化和精细化。
近年来，术中神经监测技术和纳米炭甲状旁腺负显影技术的应用，使得腔镜手术相关的并发症进一步下降。
对于甲状腺专科医生来说，经过早期的学习曲线后，手术者操作经验提高，相应的神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症发生率应与传统开放手术无异，甚至
可以低于后者。
腔镜甲状腺癌手术也可以引起皮下操作空间癌细胞的种植，主要是因为术中肿瘤包膜撕裂。
因此，应该强调操作中严格遵循肿瘤无接触原则，提拉甲状腺时要轻柔且避开肿瘤组织，以防肿瘤撕破。
标本取出时应装入特制的标本袋隔离，手术创面用蒸馏水反复冲洗。
肿瘤较大，腔镜下完成有困难时，应该果断地中转。
三建议和展望
腔镜甲状腺手术经过二十年的发展，从甲状腺的良性疾病到低危组分化型甲状腺癌的治疗，从颈部途径到颈外途径再到经口途径，从传统腔镜到3D腔镜再到机器人辅助腔镜，经历了日新月异的变化。
从目前的资料来看，只要选择合适的病例，腔镜下甲状腺手术是安全有效的。
不过由于分化型甲状腺癌预后好，是不是真正的无瘤生存，有待于更长的临床随访与观察；由于研究周期长，尚缺乏多中心、大样本前瞻性以及长期随访的数据来支持。
腔镜手术治疗分化型甲状腺癌，要求术者具备丰富的开放甲状腺手术经验和熟练的腔镜操作技术。
合理的选择病人，掌握腔镜甲状腺基本手术技巧，加强从业医师的培训，对于腔镜甲状腺外科医生是必不可少的。
