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【药理学总结】抗心绞痛药抗心绞痛药抗心肌缺血药的抗心绞痛机制增加心肌供O2。
1、舒张冠状动脉2.解除冠状动脉痉挛3.降低心前后负荷，减小心室舒张末期压力，使心内膜下区血流增加，4.降低心率，增加冠状动脉血流灌注时间5. 抑制或消除血栓的生成抗心绞痛药物类型1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等；2.β受体阻断药：普萘洛尔等3.钙通道阻断药：硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定一、硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油基本作用直接松弛各种平滑肌。
松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关抗心绞痛机制舒张血管，减少心肌耗氧量（降低氧需）：容量血管> 阻力血管；扩张静脉，减少回心血量减少LVEDP，减小LVEDV、降低心室壁肌张力，较大剂量扩张小动脉，降低后负荷。
减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，降低氧需。
临床应用各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）§急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。
§CHF，常与肼屈嗪合用不良反应1. 血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。
剂量过大加重心绞痛症状。
2. 高铁血红蛋白症或发绀3. 耐受性——与SH消耗有关：间歇疗法、不用药的时间大于8小时，补充含SH化合物，如N－乙酰半胱氨酸等二、β受体阻断药：普萘洛尔药理作用1.降低心肌耗氧量：阻断β-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱。
2. 改善缺血区的供血、供氧：HR减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区。
降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。
3. 改善心肌代谢：促进氧自血红蛋白解离，增加组织供氧。
改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。
4. 抑制ADP及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。
临床应用稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用。
心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。
循环系统药物知识点总结●第五章循环系统药物(一)抗心绞痛药1.硝酸酯及亚硝酸酯类●代表药物:硝酸甘油，具有挥发性，在遇到热或撞击下易爆炸，产生大量的氮和二氧化碳等气体，故一般配置成10%乙醇溶液，便于运输和储存。
本品在中性和弱酸性条件下相对稳定，在碱性条件下会迅速分解。
如与氢氧化钾试液反应生成甘油，再与硫酸氢钾作用。
产生大恶臭的丙烯酸气体，故此反应可以作为硝酸甘油的鉴定反应。
是防止心绞痛的最常用药物。
●代表药物:硝酸异山梨酯，又名消心痛，本品为硝酸酯类化合物，在室温和干燥状态下比较稳定，但在强热或撞击下也会发生爆炸。
本品在酸碱溶液中，硝酸酯容易水解，生成脱水山梨醇及亚硝酸。
加新制儿茶酚溶液，摇匀，加硫酸后，即显暗绿色。
本品显硝酸盐的鉴别反应。
主要用于缓解和预防心绞痛。
长效硝酸酯类，还可以用于心肌梗死后心力衰竭的长期治疗。
2.b受体阻断药●代表药物:普萘洛尔，本品结构中含有氨基丙醇侧链，属于芳氧丙醇胺类化合物，分子中有一个手性碳原子，S构型左旋体活性强，R构型右旋体的活性仅为左旋体的1/100~1/50，药用其外消旋体。
在碱性条件下稳定，在烯酸中易分解，遇光易变质。
水溶液与硅坞酸试液作用生成淡红色沉淀。
显氯化物的特殊鉴别反应！与心绞痛，窦性心动过速等，普萘洛尔和硝酸酯类合用治疗心绞痛。
3.钙通道阻滞剂●二氢吡啶类●代表药物:硝苯地平，在光照和氧化剂存在的条件下，分别生成两种降解产物，其中光催化氧化反应，降解产物是亚硝基苯衍生物，对人体有害，故在生产时，使用及储存中应注意避光。
本品的丙酮溶液，加2%氢氧化钠溶液震摇后，溶液显橙红色。
本品主要用于预防和治疗各型心绞痛，也可以治疗高血压。
●苯烷基胺类●代表药物：维拉帕米●苯并硫氮卓类●代表药物：地尔硫卓●二苯哌嗪类●代表药物：氟桂利嗪(二)抗心律失常药1.钠通道阻滞剂● 1类抗心律失常药●代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺●2类抗心律失常药●代表药物：利多卡因和盐酸美西律●3类抗心律失常药●代表药物：普罗帕酮和氟卡尼2.b受体阻断药●代表药物：普萘洛尔3.延长动作电位时程药（钾通道阻滞剂）●代表药物:盐酸胺碘酮，本品为苯并呋喃衍生物，避光密闭环境下稳定性良好，有机溶剂中较稳定，水溶液中会发生不同程度的降解。
抗心绞痛药物总结抗心绞痛药心绞痛：冠状动脉粥样硬化—斑块—血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞—心肌急剧、短暂缺血。
【必要补充】心绞痛分类①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。
②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。
③变异型：由冠状动脉痉挛引起。
抗心绞痛药物的分类：①硝酸酯类；②β受体阻断剂（第二节，已讲）；③钙通道阻滞剂。
第一亚类硝酸酯类药适用于各种类型心绞痛。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
主要作用：（1）降低心肌氧耗量。
（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
（4）轻微的抗血小板聚集作用。
常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。
1、硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。
②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。
③舌下含服吸收迅速完全。
2、硝酸异山梨酯——中效。
口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。
3、5-单硝酸异山梨酯30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。
在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。
4、亚硝酸异戊酯起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。
【如何选择？】1、硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。
而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。
发作频繁者——静脉给药。
持续时间不应超过48h，以免出现耐药。
2、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。
缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。
抗心绞痛药及调脂药知识点归纳高血脂→动脉粥样硬化冠状动脉→给心肌供血的动脉心绞痛型稳定型心绞痛——冠脉狭窄——“动了疼”不稳定型心绞痛——斑块破溃、出血、血栓形成变异型心绞痛——冠脉痉挛一、抗心绞痛药1.硝酸酯类——扩血管2.β受体阻断药——对抗交感3.钙通道阻滞药——扩血管+抑心脏4.抗血小板药和抗血栓形成药1.硝酸酯类◆硝酸甘油◆硝酸异山梨酯◆单硝酸异山梨酯◆硝酸甘油【药动学】口服首过效应明显，生物利用度低；常舌下含服，生物利用度为80%；2～5分钟出现作用。
【作用机制】作用靶点：血管平滑肌细胞作用机制：释放的N0——舒张血管【药理作用】所有血管——“全扩”话说：扩张外周血管的利与弊～扩张冠脉，增加缺血区血供的机制～【药理作用】1.扩张外周血管，降低心脏负担，减少耗氧量2.扩冠脉，改变心脏血液分布，增加缺血区血液供应3.增加心内膜血流量（降低心室舒张末期压力）4.保护缺血心肌细胞【临床应用】1.心绞痛：稳定型～首选！2.急性心肌梗死3.心功能不全嘚瑟一下：与β受体阻断药比较——无加重心衰和诱发哮喘的危险；与钙通道阻滞剂比较——无心脏抑制的危险。
【不良反应】1.血管扩张导致：——面颈部皮肤发红、头痛、升高眼内压；——反射性心率↑，心肌耗氧量↑加重病情。
2.高铁血红蛋白血症：头痛、头晕、口唇发绀、休克、昏迷。
3.久用机体产生耐受性。
连续用药2-3周后，停用1-2周耐受性可消失。
应间歇给药。
【禁忌证】青光眼、颅内高压2.β受体阻断药普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔拉贝洛尔【药理作用与机制】1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区血供3.改善心肌代谢4.增加组织供血降低心肌耗氧量的机制～【临床应用】稳定型心绞痛不稳定型心绞痛特别适用于伴有心率快和高血压的心绞痛患者。
禁用于变异型心绞痛诱发冠脉痉挛诱发变异型心绞痛【不良反应】1.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗2.诱发和加重哮喘3.禁用于血脂异常者普萘洛尔与硝酸酯类合用的合理性？3.钙通道阻滞药硝苯地平（心痛定）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓（硫氮酮）普尼拉明（心可定）哌克昔林（心舒宁）硝苯地平：起效快扩血管作用强抑制心肌作用弱，不易诱发心衰。
抗心绞痛药经典总结
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。
典型的心绞痛通常表现为沉重的、压迫性胸骨后不适（很少描述为“痛”），常放射至左肩、左臂曲侧、颌和上腹部。
少数患者主诉为不同性质的不适。
1.两种类型的心绞痛心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻
塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。
可分为慢性稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛两类。
不稳定性心绞痛，可以理解为慢性稳定性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态。
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4. 2.抗心绞痛药作用机制目前，常用于减轻症状及改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、钙
拮抗剂和硝酸酯类药物，主要作用机制是降低心肌需氧和增加心肌供氧。
如下图所示。
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7. 3.三类抗心绞痛药的特点（1）β受体阻滞剂
8.β受体阻滞剂，通过抑制心脏β1受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，
减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。
为减少β2受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂。
慢性稳定性心绞痛：β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。
变异性心绞痛：β受体阻滞剂，阻断β受体后，使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状，不宜用于变异性心绞痛。
目标剂量：β受体阻滞剂用药后，要求静息心率降至55～60 次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50 次/分。
（2）钙拮抗剂与β受体阻滞剂比较，钙拮抗剂有如下优点：①具有强大的扩张冠状动脉作用，尤其适用于由冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛；②具有支气管平滑肌扩张作用，适用于伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛；③具有外周血管扩张作用，可用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛。
钙拮抗剂分为二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓），对心绞痛同样有效。
地尔硫、维拉帕米（非二氢吡啶类）：能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
相互作用广泛，可使地高辛的血药浓度升高，增加地高辛中毒发生率，合用时应减少地高辛剂量。
氨氯地平、非洛地平（二氢吡啶类）：当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。
氨氯地平相互作用较少，不改变地高辛的血药浓度。
（3）硝酸酯类
硝酸酯类通过直接舒张冠状动脉、降低心脏前负荷、增加缺血区血液供应、开放侧支循环等而缓解心绞痛。
硝酸酯类几乎可松弛所有的平滑肌，许多非典型胸痛和所谓的“心绞痛”是由于胆道或食管痉挛引起的，这些均能被硝酸酯类缓解。
硝酸酯类：要保证足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。
如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
硝酸酯类：不良反应主要包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，应注意体位性低血压。
使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。
4.四种抗心绞痛药联合方案不同种类抗心绞痛药作用机制不同，联合用药时可以减少药量、增强疗效和减少不良反应。
