医案分享：肺结核咯血

咯血疑难病例讨论模板及范文一、病例介绍。

1. 患者基本信息。

咱今天要讨论的这个患者啊，是个[具体年龄]岁的[性别]，叫[患者姓名]。

这患者呢，就像一个充满谜题的宝藏，等着咱去发掘他咯血背后的秘密。

2. 现病史。

患者来的时候啊，说自己咯血已经有[具体时长]了。

这血啊，可不是像水龙头那样哗啦啦地流，而是间断地咯出来的。

开始的时候量还不算多，就那么一点点，患者也没太当回事儿。

可是呢，这咯血就像个调皮的小怪兽，慢慢地越来越频繁，咯血量也有点增多的趋势了。

患者这才害怕了，赶紧来咱医院。

他还说啊，咯血的时候没有什么特别明显的咳嗽咳痰规律，也没有什么胸痛、发热这些伴随的症状。

不过啊，这患者有个小习惯，就是抽烟，那烟瘾可不小，每天都得抽[具体数量]根烟呢，就像烟是他的亲密伙伴一样，这烟肯定和他的病有点关系，咱后面得好好琢磨琢磨。

3. 既往史。

再看看他以前的情况。

患者既往身体还算可以，就是有点高血压，已经吃了[具体降压药名称]控制血压有[具体时长]了。

血压控制得还凑合吧，不算特别好，但也没太离谱。

患者还说自己以前得过肺炎，不过那都是好多年前的事儿了，当时治好了就没再管它。

就像一场已经结束的小战役，大家都以为没事儿了，谁知道会不会留下点什么“小尾巴”呢？4. 家族史。

家族史方面呢，他家里人没有什么特别明显的遗传病，但是他老爸是因为肺癌去世的。

这就像一个小警钟在咱耳边响啊，会不会这咯血也和肺癌有点关系呢？毕竟有家族史这个小阴影在这儿呢。

二、体格检查。

1. 生命体征。

咱先来看看生命体征啊。

体温是[具体体温]度，还算正常。

血压呢，稍微有点高，[具体血压数值]，这可能和他本身的高血压病史有关。

心率是[具体心率数值]次/分，呼吸[具体呼吸频率]次/分，也都在正常范围的边缘晃悠。

2. 一般状况。

患者看起来精神状态还可以，就是有点担心自己的病，毕竟咯血可不是个小事儿。

他的面色稍微有点苍白，可能是咯血量有点多，有点失血的表现。

就像一朵有点缺水的花，看起来有点蔫儿。

咳血方方剂配方咳血方【方剂名】咳血方，出自元·《丹溪心法》。

【组成】水飞青黛、诃子(各6克)，去油瓜蒌仁、海浮石、炒黑栀子(各9克)。

【用法】上药共为细末，以蜜同姜汁为丸，每用1丸(5克)，含口中噙化。

也可改用饮片作汤剂水煎服，各药用量按常规剂量酌定。

(原方书为海粉，清·汪昂将其改为海浮石) 【功效】清火化痰，止咳止血。

【主治】主治肝火灼肺，咳痰带血，痰稠不爽，心烦口渴，颧红便秘，舌苔黄，脉弦数等。

【临床医案】临床主要用于治疗支气管扩张，肺结核等呼吸系统病症所致的咯血等病症。

支气管扩张咯血：加味咳血方治疗支气管扩张咯血(简称支扩咯血)，根据临床伴随症状加以治疗。

结果：服用1个疗程后，咯血停止(显效)52例(占66.67%)，咯血量明显减少(有效)17例(占21.80%)，咯血量未见减少或见增多(无效)9例(占11.54%)。

总有效率88～46%。

(《中国现代药物应用》2010年第2期)【方解】咳血方主要用于治疗肝火犯肺之咳血症。

方用青黛、栀子清肝泻火凉血，配以瓜蒌仁、海粉降火消痰、清泄肺热，诃子敛肺止咳化痰。

诸药合力，重在泻肝火，清肺热，使火邪去，痰热清，共奏泻肝清肺，凉血止血之功。

临床应用以咳嗽连及胸胁疼痛、心烦易怒、咳痰黏稠带血、舌红苔薄黄、脉弦数为辨证要点。

肝火灼肺型咳血，加麦门冬、牡丹皮；风热表证者，加桑叶、菊花；阴虚肺热者，加沙参、百合；燥热伤津者，加天门冬、麦门冬、元参；肺热痰多者，加知母，贝母；气逆咳呛者，加苏子、杏仁。

服药后血止，再拟百合固金汤、清燥救肺汤、养阴清肺汤调理善后。

【现代研究】现代临床报道也见于治疗嗜酸粒细胞性支气管炎肝火犯肺证，用咳血方治疗家畜肺热咳嗽的病症。

【方歌】(一)咳血方中诃子收，瓜蒌海粉山栀投，青黛蜜丸口噙化，咳嗽痰血服之瘳。

(二)咳血方中栀青黛，诃子海粉瓜蒌仁，姜汁蜜丸口噙化，木火刑金咳血平。

咳血方的源流与发展咳血方源于《丹溪心法》卷二。

卷中原文有述：“戴云：咳血者，嗽出，痰内有血者是。

”“惟有各名色分六，俱是热证，但有虚实新旧之不同。

或妄言为寒者，误也。

”“【入方】青黛栝蒌仁诃子海粉山栀上为末，以蜜同姜汁丸。

噙化。

咳甚者，加杏仁去皮尖，后以八物汤加减调理。

”主治肝火犯肺之咳血。

咳嗽痰中带血，咳吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊红便秘，舌红苔黄，脉弦数。

《丹溪心法》为元朱震亨著述，明·程充校订。

其实此书并非朱氏自撰，由他的学生根据其学术经验和平素所述纂辑而成。

全书比较集中和全面地反映了朱氏“阳常有余，阴常不足”的学说以及气、血、痰、郁诸病治疗见解和丰富经验，其临床治疗虽重视补阳，但不拘泥专方、治法也比较灵活机变。

是一部研究内科杂病和朱氏学说的重要著作。

咳血方别名肺血丸，《医林纂要》卷四中提到。

后吴昆《医方考》卷3：“咳嗽痰血者，此方蜜丸噙化。

肺者，至清之脏，纤芥不容，有气有火则咳，有痰有血则嗽。

咳者有声之名，嗽者有物之义也。

青黛、山栀所以降火，瓜蒌、海粉所以行痰，诃子所以敛肺。

然而无治血之药者，火去而血自止也在用法方面，咳血方主治肝火犯肺，灼伤肺络所致咳血。

本证标在肺本在肝，治当清肝泻火，火清气降，肺金自宁。

《医方集解》中有提到：“不用治血之药者，火退则血自止也。

”而现代医学上常将此方用于支气管扩张肺结核等呼吸系统病症所致咳血，在中医学角度都属于肝火犯肺。

在送服方式上，原方服法是以蜜同姜汁为丸，噙化内服，现代水煎取汁雾化吸入，这较口服能迅速将药送到病患部位，起到止血平喘止咳化痰抗菌消炎的作用。

临床方面有加减方的变化：久咳，痰中带血，火热伤阴，加沙参，麦冬，天冬等养阴之品；咳甚痰多者，加贝母，天竺黄，枇杷叶以清肺化痰止咳；吐血者，加白茅根，仙鹤草凉血止血，加白芨，藕节收敛止血，加阿胶养阴补血，止血；三焦火盛，加大黄，黄连，黄芩等以泻三焦之火随着时代发展至今，咳血方在临床方面也被开发出很多功效用于治疗西医疾病：治疗支气管扩张咳血。

赵国仁治疗咯血医案选关键词咯血赵国仁医案我师赵国仁系浙江省名老中医，业医四十余载，在内科疾病的诊治中，临床经验丰富，今就先生治疗咯血医案整理如下。

1屠先生咯血案屠某某，男，70岁。

境遇不佳，度日颇艰，建房娶媳，操持过度，五志厥阳之火，上铄肺金，损伤肺络，咯血多年。

近年来发作愈频，或洒扫庭院，或修理菜果，稍事劳力，其血即至。

面色少华，神疲乏力，头目眩晕，纳少便溏，气短声微，舌光无苔，脉虚细，前医多谓阴虚火旺，投百合地黄汤者，服之纳减便泄，几至不起，遂大惧，转来就诊。

谓之曰，君之疾由五志之火过度，损伤肺津，扰动肺络，而出血也，舌光脉细，即是明征。

又百般操持，损伤元气，中土疲惫，健运失司，气不摄血，故神疲乏力，纳少便溏，稍事努力，血即咯出。

气短声微而得虚脉，皆中气不足也。

脉症合参乃气阴两虚之候也。

治宜益气养阴，润肺止血，拯阴理奇汤出入：高丽白参12g，麦冬、五味子、炒白芍、当归、丹皮、陈皮、阿胶珠、白及各10g，生黄芪、生地各15g，薏苡仁、莲子、怀山药、扁豆各30g，炙甘草5g。

上方多服，节劳静养，以冀带病延年。

按：此例支气管扩张咯血，乃气阴两虚。

气虚者，中气虚也，阴虚者，肺阴伤也。

治宜气阴双补。

见血止血，非其治也。

咯血短气，上之虚也；便溏不实，下虚也；胃不加餐，不饥难运，中之虚也。

方中诸多益气补中之品，乃从胃论治，胃气得长，则源源生气不息，何患乎病之不愈也。

2单女咯血案单某某，女，17岁。

1970年元月27日诊。

3月前，吾与单位医护五人赴一山区卫生院支农。

夜半，敲门声急，速趋开门，见一媪扶一少女就诊。

少女咯血甚，量近半盂，夹带泡沫，喷涌而出。

急问故，媪日：此女素体健，从未罹疾，今日上山砍柴，见日落将暮，遂负柴速行，量多且重，四周渐黑，奋力勉行，至家气息喘喘，未及稍息，随意进餐，后即去学校操场观看电影，至11时许就寝。

稍顷即胸膺不适，血随之而出，量多如是，从未见之。

《经》云：“阳气者，烦劳则张。

”今烦且劳，阳气张扬，损伤肺络，故咯血矣。

肺结核大咯血急救护理个案一例咯血是肺结核患者常见的症状之一。

根据咯血量，临床将咯血分为痰中带血，少量咯血（每天100ml，中等量咯血（每天100-500ml）和大量咯血（每天500ml 或者一次300ml）四类，临床上大咯血在肺结核咯血中的发生率为20%[1]，若处置不当，是导致肺结核病窒息死亡的主要原因，我科近日发生结核病患者大咯血1例，经积极救治、有效护理，患者预后良好，现报道如下：患者，张某，男性，36岁，因咳嗽、间断咯血1月于2013年5月2日以左下肺结核伴空洞收住我科。

5月6日14：20，患者午睡后无明显诱因出现咯血，3分钟内咯血量约350ml。

患者情绪紧张，呼吸急促，端坐位，面色苍白，全身细汗，口唇紫绀，p 132次/min，r 24次/min，bp 82/56mmhg，医护人员立即予以急诊救治。

患者左侧卧位，建立双静脉通道，其中一条为颈外静脉通道，0.9%ns 20ml 加入垂体后叶素6u快速静脉推入，然后用生理盐水100ml加入12个单位垂体后叶素静脉维持；同时给与氧气2-3升/分[2，3]，处理后患者咯血未得到明显改善。

立即改患者平卧位，pentx eb-1970k 支气管镜从患者鼻腔进入，边进边吸引，镜下明确出血部位在左下肺叶背段，给予冰生理盐水50ml冲吸后，予以0.01%肾上腺素2ml 病灶喷洒，止血效果欠佳，改在支气管镜下于左下叶置入波斯顿球囊扩张器5841，给与4个大气压约20分钟，逐渐松压后，未见活动性出血。

缓慢退出球囊扩张器，支气管镜小心清除各支气管管腔部分血凝块后，镜下未见活动性出血，后缓慢退镜。

整个过程35分钟，由3名护士参加急救，协助患者调整体位，准备好床边电动吸引器，吸引管。

安慰患者的同时，立刻建立静脉通道。

氧气2-3升/分吸入[4]；遵医嘱静脉给于垂体后叶素。

同时严密观察有无咯血窒息先兆，随时做好窒息护理的准备；协助医生进行支气管镜镜下止血治疗，遵医嘱给与冰生理盐水、肾上腺素。

治肺结核（肺痨）秘方（9首）13.1空洞型肺结核效方【来源】黄一峰，《中医杂志》(6)1989年【组成】南沙参15克，天麦冬各10克，炙百部10克，炙紫菀、桔梗各3克，肥玉竹15克，茯苓10克，生甘草3克，地骨皮10克，生牡蛎30克(先煎)，十大功劳叶10克，母鸡1只(约500多克) 【用法】取母鸡净身之肉，不放盐、酒等佐料，文火煮浓汁6杯。

余药用水浸泡30分钟，文火煎煮40分钟，作取药液，加水再煎30分钟过滤，将两次药液混合成两杯(约400毫升)，备用。

每日2次服中药、鸡汁各1杯。

【功用】补虚杀虫。

【方解】空洞型肺结核形精俱不足，非血肉有情之品，难以康复。

故方中以鸡汁大补五脏为主，培元固本；以百部、紫菀、桔梗、玉竹、地骨皮、甘草、生牡蛎、功劳叶等养阴润肺、止嗽化痰、降火凉血，兼除虚热，且有杀虫之功，现代药理研究也证明，以上药味均有不同程度的抗痨作用。

合而用之，共奏补虚、杀虫之功。

本方具有两大作用，一方面培补正气，增强抗病能力；一方面杀虫。

是针对病因治疗，以标本兼治。

若长期坚持服用，可获良效。

【主治】空洞型肺结核，属阴虚火旺、形瘦潮热、口干舌绛少津或见痰血者。

【疗效】屡用屡验，一般连服2个月即可痊愈。

13.2抗痨弥洞散【来源】谢明福，《四川中医》(1)1986年【组成】蜈蚣84克，冬虫夏草70克，百部、山药各100克，黄芪200克，鸡子28枚。

【用法】先将蜈蚣、冬虫夏草分研细末和匀，再平分为28等分。

另将黄芪、百部、山药等药同时浓煎后冷却，再入鸡子，以文火煮熟，连同药渣浸泡10天。

每日服2次，每次服药鸡蛋1枚，药粉1包。

(此法宜于冬季，若在夏季可将鸡子和药渣放入冰箱内储存，以免霉烂变质。

)14天为1疗程。

【功用】补虚杀虫。

【方解】本方的制方原则是，一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元，故方中用蜈蚣味辛有毒，能攻毒散结；百部润肺止咳、杀虫；冬虫夏草补虚损、益精气、止咳化痰、治虚喘痨嗽。

以上三药据中药大辞典记载，对结核杆菌均有明显的抑制作用。

咯血案例患者，女，65岁。

咳嗽、咳痰、咯血1个月。

患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄脓痰，咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，无胸闷、憋喘，无发热，无消瘦、盗汗，咳嗽同时出现咯血，为暗红色血凝块，共3次，量约30ml，自服抗生素治疗（具体不详），后咳嗽咳痰稍减轻，未再咯血。

3天前患者活动后再次出现咯血，为新鲜血液，量较前增多，伴右侧阵发性胸痛，无肩背部放射痛，无发热，无寒战，无胸闷、憋气，为治疗来我院，门诊以“咯血原因待查”收入院。

有“支气管炎”病史30余年，未规律治疗；高血压病史2年余，血压最高达170/90mmHg，平素服用“利血平”治疗，母亲有“肺结核”病史。

体格检查：T 36.4℃ P68次/分 R 19次/分 BP 153/97mmHg，老年女性，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，呈固定性，心前区无隆起，心界不大，心率68次/分，律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音腹部平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

可见杵状指（趾），双下肢无水肿。

双侧巴氏征、脑膜刺激征阴性。

胸部CT：支气管扩张、肺部感染。

【思考题】根据以上资料，该患者的诊断及诊断依据是什么？【病案解析】1.诊断依据（1）老年患者，支气管炎病史30余年，近1个月出现咳嗽、咳黄痰伴咯血，首先考虑是慢性支气管炎及反复发作形成的支气管扩张或肺脓肿的可能；（2）左肺有固定湿啰音，可见杵状指（趾），是支气管扩张的典型查体所见。

（3）胸部CT：支气管扩张、肺部感染。

进一步明确诊断。

（4）高血压病史2年余，血压最高达170/90mmHg，平素服用“利血平”治疗，高血压诊断成立。

2.初步诊断支气管扩张；肺部感染；高血压病（3级，高危）。

咯血22年医案一则初诊时因为这位患者咳嗽咯血时间长、消瘦、面色萎黄、精神差的表现，我曾怀疑是肺ca，但我想如果告诉她我的怀疑，可能会吓到她，进而伤了她的神，增加治疗难度，所以我只告诉她比较严重，但是还是可以治愈的。

事实证明病情没有我想象中这么严重，而且治疗效果也比我预想的要好，这证明我诊断水平还需努力学习提高。

所以分析这个医案以提升自己，也分享给大家。

患者从96年开始咳嗽、咯痰，痰中带黑血，受风或受凉后加重，最近出现消瘦，胸痛，面色萎黄，精神差，痰鸣音重，每天去诊所输液治疗，效果不佳，慢性胆囊炎，食欲不佳，口苦，因咳嗽打扰睡眠，大便2天一行，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

考虑患者痰湿蕴肺，肺气壅滞，肺络受损。

所以用祛湿化痰，清肺除壅，润肺宁络法治疗。

处方：效果：患者诉已无咯血，咳嗽、胸痛、咯痰减轻，身上感觉有劲了，食欲、睡眠、面色皆有所改善。

考虑患者久病，治愈需要一个过程，效不更方，遂原方每日1次继续服用1月。

1月后我和患者视频，患者诉基本无咳嗽，无胸痛，吃饭胃口好，面色有光泽，睡眠好，精神好，胆囊炎也好了。

按：患者咳嗽多年未治愈，反复去输液，导致肺气壅滞越来越严重，所以导致咳嗽、胸痛，肺中邪气重，则易与外邪勾结，加重疾病，所以会出现受风或受凉加重。

邪伤肺络，肺络受损，则出现咳血。

其中痰鸣音重，舌苔黄腻是痰湿较重的征象。

考虑肺气壅滞，所以用千金苇茎汤加减清肺除壅，其中芦根清热润肺通气，桃仁通腑下肺中血痹，生薏苡仁清热利湿，下气利水，泻肺中邪火又不伤正气。

冬瓜子散肺中痰结驱逐肺中污垢。

考虑痰湿蕴肺，所以用二陈汤加瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，其中半夏偏温，入脾燥湿化痰，陈皮理气化痰，茯苓、甘草健脾利湿从根源上杜绝痰的生成，因为脾为生痰之源，肺为储痰之器，所以化痰要考虑从脾入手。

考虑患者患病日久，痰结在一块，所以用瓜蒌、浙贝母散结化痰。

考虑邪伤肺络，所以用遂用麦冬，南沙参甘寒润肺，旱莲草、桑叶入络止血，桑叶、枇杷叶、款冬花、百部降肺气，桔梗升提开肺气，以助肺气宣发肃降。