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伤寒论望闻问切问诊提纲
一、望。
1. 望舌，观察舌苔、舌质、舌体形态。
2. 望面色，观察面色的红润、苍白、发绛、发青等情况。
3. 望眼睛，观察眼神、眼底等情况。
二、闻。
1. 闻气息，观察患者呼吸是否急促、气息是否恶臭等。
2. 闻声音，听取患者声音的哑啰、嘶哑等情况。
三、问。
1. 问病史，询问患者的发病经过、症状表现等。
2. 问病情，询问患者当前的症状、不适感等。
3. 问饮食，询问患者的饮食情况，是否食欲不振、口味偏好等。
4. 问大便小便，询问患者大小便的情况，是否正常、异常等。
四、切。
1. 切脉，观察患者的脉搏情况，包括脉搏的频率、强弱、滑数等。
2. 切舌，观察舌质、舌苔等情况。
五、问诊。
1. 综合分析，根据望闻问切的结果，综合分析患者的病情，制
定相应的诊疗方案。
2. 诊断，根据综合分析，做出病情的诊断和辨证施治。
以上提纲为伤寒论望闻问切问诊的基本流程，医生在诊疗过程
中需要全面观察患者的望、闻、问、切情况，结合患者的病史和症状，进行全面的问诊，最终做出准确的诊断和治疗方案。
健康评估问诊重点绪论1、健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。
2、症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
3、体征是通过体格检查所发现的异常征象。
问诊1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。
2、问诊的内容（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。
（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。
一般不超过20个字。
（3）现病史：①起病情况与患病时间：起因、缓急；②主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；③病因与诱因；④病情的发展与演变：有无心症状的出现；⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；⑥诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。
(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。
（5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。
（6）系统回顾（详见P7—P8）（7）婚姻史：配偶健康状况（8）月经史（9）生育史（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。
（11）心理社会状况3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。
常见症状的问诊一、发热1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
2、正常人口腔温度相对恒定在36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出0.3～0.5℃，腋窝比口腔低0.2～0.4℃。
成人问诊大纲A 引言－询问者自我介绍－说明自己的身份和任务－对病人有合适的称呼－询问病人的全名、年龄、民族、住址或工作单位B 主诉－用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间、先提一些简单通俗易懂的一般性问题，如“今天你哪里不舒服？C现病史详细记述病人目前的主要问题：－起病情况（缓急）和患病的时间（你生病多久了？）－主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域（在疼痛为主诉的患者）、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解因素－发作的原因和诱因－病情的发展和演变（按时间的顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）－伴随症状－有临床意义的阴性症状－诊治经过（药物、剂量、疗效等）－患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）－对病史进行归纳、总结及再核实（挑重点）D过去史－既往的健康状况－过去曾经患过的疾病（主要指感染性疾病、传染性疾病，以及和现病有关的疾病）－手术、外伤、意外事故和预防接种史－过敏史（对药物、食物及环境因素等）－对上述病史进行有重点的回顾、核实E系统回顾PS：某一系统有两项症状，应详细询问该系统；过去史和现病史中已提及的项目应避免重复；应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
－一般情况（素日健康状况如何）－皮肤（黄染、色素沉着、皮疹、脱屑等）－造血系统（乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻衄、皮下出血）－头部（包块、震颤）－眼（干涩、痒感、畏光流泪）－耳（耳鸣、听力下降、闷胀感、分泌物增多）－鼻（鼻塞、鼻衄等）－口腔（干燥、溃疡、牙龈增生等）－咽和喉（咽痛、咽干、声嘶等）－乳房（疼痛、包块、异常分泌物）－呼吸系统（慢性咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难）－心血管系统（心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压高、晕厥）－消化系统（返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹部包块、便秘、呕血、黑便）－泌尿生殖系统（腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量异常、夜尿增多、浮肿）－内分泌系统（食量增加、食欲亢进或减退、多汗、多饮、多尿、显著肥胖、毛发增多或脱落）－骨骼、肌肉、关节（游走性关节疼痛、关节变形、关节痛、关节红肿、肌肉痛、肌肉萎缩）－神经系统（头痛、头晕、肢体乏力、肢体感觉异常、震颤、记忆力下降、）－精神状态（幻听、幻觉、失眠、情绪低落或高涨）－归纳、总结及核实上述信息F个人史－社会经历（出生地、曾到过的地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件）－职业及工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间（如疑为病因因素）-习惯及嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶的嗜好（量和时间）、娱乐、其他药物（镇静剂和麻醉毒品）、异嗜物（泥土、头发等）－婚姻史：婚否、结婚年龄等－冶游史－月经及生育史（女性病人）：月经初潮的年龄、月经周期及经期天数、经血量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄。
发热问诊（现病史部分）部位：没有性质和程度：时间/发病和病程：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？体温快速上升还是缓慢上升？最高体温达到多少？持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解伴随症状：畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）恶心、呕吐、腹痛、腹泻（消化道感染）尿痛、尿频、尿急、腰痛（泌尿系统感染）淋巴结肿大、肝脾肿大（单核巨噬细胞系统感染）头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥（中枢神经系统感染）皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向传染性疾病应问周围人又没有类似症状一般身体状况：吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过：所有病人都要问用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗？做过什么检查？有过什么诊断？既往史：传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史胸痛问诊部位：胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）加重与缓解：休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位（胸壁疾病如骨折）伴随症状：发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患）心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、（心肌梗死）吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、（纵隔疾病）皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹）便血部位：没有性质：每天便血几次？每次出血量是多少？血的颜色：鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便排除的方式：只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血程度：头晕、畏寒 10-15%出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快 20%脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克 30%时间/发病和病程：便血发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱发因素：加重和缓解因素：伴随症状：反酸、烧心、腹痛：部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、（肝硬化）应激状态：烧伤、手术、外伤（急性胃粘膜损伤）发热、寒战、黄疸（胆道疾病）剧烈的呕吐，呕吐后开始呕血（食管粘膜撕裂）里急后重：直肠病变（痢疾）腹部包块（恶性肿瘤）黄疸部位：没有性质：皮肤颜色（柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色）程度：时间/发作与病程：对于黄疸是很重要的问诊内容黄疸发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？诱因：酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息（如药物滥用）、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。
中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2.肛门是否有灼热感、大便很烫吗？
3。
嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4。
舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）?舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。
喝水偏多还是偏少？喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些？
7.如果喝水偏多,是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）？喝水后肚子容易胀吗？
8.精神状态好吗？
9。
咳嗽吗?有痰吗?痰是什么颜色？
10。
喉中是否有堵的感觉？
11。
手腕脉搏处,手指轻搭上去，感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。
六经辨证问诊单六经辨证问诊单姓名性别年龄住址主诉一表相关1.发热高热38度以上低热正常2.出汗大汗活动汗出不汗出正常3.身体怕热怕冷怕风正常4.呼吸鼻塞流涕呼吸费力正常5.小便喝水少小便多喝水多小便少正常（5-8次/天）小便感觉尿急尿痛6.咳嗽剧烈偶尔正常有痰无痰痰色白色黄色7.哮喘有无8.咽喉痒疼痛阻塞感9.疼痛肢节疼痛颈部不适后背不适头部不适10浮肿面部四肢下肢正常二半表半里1.感觉忽冷忽热加衣热脱衣冷上半热下半冷2.口感口苦口干口腻正常3.心烦有无4.胃口好一般较差吃得多容易饿想吃但吃不下5.呕吐想吐刷牙想吐正常6.胸部7.胁部8.头部三里相关1.胃部胃痛胃胀反酸打嗝正常2.大便一次/天几次/天便秘3.便色黄色青色黑色便血4.腹部按会痛不按也痛痛喜按腹胀小腹痛腹软腹肌紧张正常5.口渴常口渴偶尔口渴正常6.喝水偏多偏少7.饮水喜热水喜冷水正常舌苔脉病证年月日酸：14sJ五味子：敛肺止咳酸枣仁：敛心安神山茱萸：敛精止遗乌梅：安蛔苦：1.苦寒泄热：柴胡：泄胆热黄芩：清心火，泄脾热黄连：清心火，泄胃热黄柏：清心火，退黄栀子：泄心火茵陈：退黄芍药：泄热养营竹叶：清心除烦牡丹：清虚热白头翁：除下重2.破结除满大黄：泻下通便，活血化瘀枳实：破气散结厚朴：降逆除满杏仁：降逆平喘桃仁：活血化瘀射干：除上气葶苈子：泄肺热，除肺痈皂荚：化痰芫花：逐水（《本经》作辛，为是）大戟：逐水甘遂：逐水3.苦以燥湿白术：燥湿健脾苦参：燥湿杀虫4.苦能排脓赤小豆芽：破血化脓败酱草：排脓5.苦极反升瓜蒂：催吐'甘：1.甘以补虚：人参：补元气饴糖：建中甘草：补宗气，解毒，调和诸药小麦：补心气黄芪：补气行气大枣：补脾粳米：补胃地黄：补心阴麦冬：补肺阴阿胶：补血益阴当归：补血麻子仁：养血润肠.瓜蒌根：生津止渴升麻：解毒2.淡以渗利泽泻：清热利水滑石：清热利湿茯苓：通调水道猪苓：利水薏苡仁：渗湿椒目：利水3.涩以固之：赤石脂：固小肠禹余粮：固大肠灶中黄土：固胃4.重以镇之：代赭石：降胃气龙骨：镇肝魂辛：1.辛以散邪：麻黄：宣肺气，平喘咳，温表散寒桂枝：温心阳，抑水气，解肌发汗艾叶：行气散寒防己：散水气，消身肿乌头：散寒蜀椒：散寒2.辛以行气：川芎：行血香豆豉：宣气半夏：宣肺气生姜：宣胃气桔梗：利咽瓜蒌实：宽胸散结薤白：通阳散结葱白：通阳止泻葛根：升津液，升清止泻旋复花：行气消痞3.辛以温阳：附子：温肾阳干姜：温脾阳细辛：温肺阳吴茱萸：温肝阳咸：1.咸以软之：芒硝：软坚通便)牡蛎：软坚消痞（胆）鳖甲：软坚消癥（肝） 2.咸以走血：水蛭：活血化瘀蛰虫：活血化瘀虻虫：活血化瘀分享：。
健康史采集一、基本资料姓名：性别：年龄：职业：身高：民族：体重（体重变化：水肿）：籍贯：经济状况：业余爱好：习惯嗜好：血压血糖情况（有高血压可能）：婚姻子女状况：{性、生殖}文化程度：宗教信仰：家庭住址：电话号码：资料收集时间：二、主诉三、现病史（病情易复发—长期情况）问题发生时的情况：入院原因：发生的时间：病因诱因：（在何种情况下发生）发生的急缓：主要症状及其特点：部位：性质：持续时间：严重程度：缓解或加剧的因素：健康问题的发展演变过程：（有无症状的变化或有无新的症状的出现）头痛、恶心、呕吐、烟花、一次性失明、感染?伴随症状：（排泄【尿量、尿痛、尿急、尿色、气味】—无尿：有无做腹透、血透或利尿药；处理措施及其后果：（对自己的健康问题如何看待和处理{应对}，曾接受过诊疗和护理？效果？）对受检者的影响：生理（饮食问题—蛋白质、低盐、钠钾、低脂；食欲减退？腹理能力，感染？）社会（工作，生活，社交）对疾病的了解程度：{认知感知}疾病的预后和发展：{自我感知}四、既往健康情况{健康认知}1.平素健康状况：良好、一般、较差2.用药史（之前和进院有无用药）3.传染病史3.外伤史：4.手术史：5.过敏史：过敏原因：临床表现：食物：其它：6.其他疾病史：五、家族史夫：母：兄弟姐妹：子女：其他：六、月经史月经紊乱？：闭经？：七、生育史八、系统回顾：还有什么其他想跟我说的吗？。
健康评估问诊重点绪论1、健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。
2、症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
3、体征是通过体格检查所发现的异常征象。
问诊1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。
2、问诊的内容（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。
（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。
一般不超过20个字。
（3）现病史：①起病情况与患病时间：起因、缓急；②主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；③病因与诱因；④病情的发展与演变：有无心症状的出现；⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；⑥诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。
(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。
（5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。
（6）系统回顾（详见P7—P8）（7）婚姻史：配偶健康状况（8）月经史（9）生育史（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。
（11）心理社会状况3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。
常见症状的问诊一、发热1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
2、正常人口腔温度相对恒定在36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出0.3～0.5℃，腋窝比口腔低0.2～0.4℃。
标准化病人问诊模板一、一般信息首先，要询问病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、联系方式等。
这些信息有助于对病人的背景有一个初步的了解，可能与疾病的发生和发展存在一定的关联。
二、主诉询问病人此次就诊的主要原因和症状。
这部分内容应简洁明了，能够准确反映病人最主要的不适或问题。
例如：“您这次来看病主要是因为什么？症状持续了多久？”三、现病史这是问诊的核心部分之一。
详细询问症状的发生、发展、特点、加重或缓解因素等。
1、症状的起始时间：“您的症状是从什么时候开始的？”2、症状的特点：包括症状的性质（如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛）、程度（如疼痛可以用 0-10 分来描述，您觉得自己的疼痛是几分）、部位（具体在身体的哪个部位）、持续时间（每次发作持续多久）等。
3、症状的进展：“症状是逐渐加重还是有所缓解？有没有什么规律？”4、伴随症状：“除了主要症状，还有没有其他伴随的症状，比如发热、咳嗽、恶心、呕吐等？”5、加重或缓解因素：“有没有什么因素会使症状加重或减轻，比如活动、休息、饮食、体位改变等？”四、既往史了解病人过去的健康状况和相关疾病史。
1、既往疾病：“您过去是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等？”2、手术史：“您是否做过手术？如果有，是什么手术，什么时候做的？”3、外伤史：“有没有受过外伤？”4、过敏史：“您是否对某些药物、食物或其他物质过敏？”五、个人史这部分包括病人的生活习惯、职业、嗜好等信息。
1、生活习惯：“您的日常饮食规律吗？睡眠质量如何？是否经常运动？”2、职业：“您的工作性质是什么？工作环境中有没有可能接触到有害物质？”3、嗜好：“您是否吸烟、饮酒？吸烟的量和饮酒的频率是多少？”六、家族史询问病人家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
“您的家族成员中有没有人患过与您类似的疾病？或者有没有遗传性疾病，如高血压、糖尿病、癌症等？”七、系统回顾对身体各个系统进行简要的询问，以排查可能存在但病人尚未提及的问题。
问诊内容模板
在进行线上问诊时，我们常常会遇到询问医生的内容模板，以便更清晰地表达自己的症状和问题。
以下是一个常用的问诊内容模板，可以帮助患者更好地向医生描述自己的情况。
1.主要症状：首先，患者可以简要描述自己的主要症状，比如头痛、发烧、咳嗽等。
描述症状时，最好能够说明出现的时间、持续的时间以及症状的严重程度。
2.伴随症状：除了主要症状外，患者还可以描述一些伴随症状，比如恶心、呕吐、腹泻等。
这些伴随症状也能够帮助医生更全面地了解患者的病情。
3.病史：患者需要向医生提供自己的病史，包括以往的疾病史、手术史、过敏史等。
这些信息对医生进行诊断和治疗方案制定非常重要。
4.用药情况：患者还需要告知医生自己正在使用的药物，包括处方药、非处方药以及中草药等。
这些药物可能会影响到医生的诊断和治疗方案。
5.生活习惯：最后，患者还可以向医生介绍自己的生活习惯，比如饮食习惯、作息时间、运动情况等。
这些信息也有助于医生更全面地了解患者的情况。
通过以上问诊内容模板，患者可以更加清晰地向医生描述自己的情况，帮助医生更快地进行诊断和制定治疗方案。
当然，具体的问诊内容模板还可以根据不同的病情进行调整，但以上模板仍然是一个通用的参考模板。
希望大家在进行线上问诊时，能够充分利用这些内容模板，与医生进行清晰、有效的沟通。
消渴问诊：1.检查者介绍自己2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；3.询问主要症状（体重减轻4公斤，口干）4.询问主要症状出现时间（近2月）5.询问主要症状出现的原因或诱因（无诱因）；6.询问饮水量情况，喜热饮或冷（每天饮水2水瓶）7.询问饮食量情况，是否消谷善饥（食欲不佳）；8.询问尿量情况，尿量及色，是否有夜尿多及尿频尿急尿痛（稍增多）；9.加重或缓解的因素（饮食、劳累、感染等）主诉提问9.询问有无皮肤瘙痒、皮肤溃破、下肢麻木及感觉异常、间歇性跛行，肢端坏疽等——痈疽；10.询问有无视物模糊、视力下降、听力下降——白内障、雀盲、耳聋；11.询问有无发热、咳嗽、盗汗（无）——肺痨；12.询问有无泡沫尿、浮肿（无）——水肿；13.询问有无烦躁、怕热、多汗、心慌、手抖（无）——甲亢；14.询问有无头痛、下肢活动障碍、口眼歪斜、肢体刺痛——血瘀15.询问有无腹痛、腹泻、呕吐（无）——胃癌（体重减轻）；伴随症状15.询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣胃口、二便、睡眠情况刻下：中医十问16.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）17.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（糖尿病史）；诊疗经过及既往情况16.与病人讨论诊治/下一步检查安排；17.初步中医病名诊断：消渴；18.中医证型诊断：消渴；19.西医病名诊断：2型糖尿病20.中医诊疗治则：健脾益气，生津止渴；21.中医治疗方名：七味白术散；22.下一步检查：血糖、甲状腺功能等；23.询问中药能否降糖，有何作用？（降糖力弱，可改善症状、预防并发症）；诊断及理法方药、医患沟通体格检查：1.洗手、暖手；2.看病人神志、体型发育、面色等情况；3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4.全身皮肤粘膜、弹性、溃破、干燥等检查（无异常）；5.全身有无特殊的气味——酮症酸中毒必做项目5.眼睛：视力及眼底、球结膜、睑结膜、眼球活动度、眼球外形是否突出、眼征（无）；6.颈部：气管居中、甲状腺（无肿大）；7.肺部听诊（手法、正常）；8.心脏视触叩听全做（手法、心界不大）；——甲亢9.肾区叩击痛，肋脊点、肋腰点压痛——水肿10.腹部：腹部及肝脾触诊（无压痛、肝脾不大）；11.四肢：手征、肌肉萎缩、周围血管征（正常）；12.四肢：肌力及肌张力、足背动脉（正常）；13.四肢：末梢感觉（痛觉过敏）；14.四肢：生理、病理反射（未引出）；15.四肢：下肢水肿（无）；全身体格检查16.舌象（舌质、舌苔、舌体、舌下络脉）；17.脉象（脉率，脉律，脉象）；18.医德（人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔）重点：舌脉消渴理法方药：。
问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
问诊模板书写内容一、患者个人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式（电话/邮箱）：二、主诉患者主诉是指患者自己向医生陈述的疾病相关症状和不适，通常包括疾病发生的原因、发病时间、症状及影响日常生活的程度等。
三、现病史•症状描述：请准确描述患者目前的症状情况，包括疼痛部位、性质、程度、伴随症状等。
•发病时间：准确告知疾病从何时开始出现症状。
•病情变化：症状有无变化，若有请描述病情变化的情况。
•诊断结果：如果之前有就医并做出了诊断，请提供之前的诊断结果。
四、既往史•个人病史：患者自身是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，请提供确切信息。
•家族病史：患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病的病史。
•过敏史：患者是否对某些食物、药物、环境等物质过敏。
五、个人生活史•饮食习惯：患者的饮食习惯和口味偏好。
•运动状况：患者的日常体育锻炼情况。
•吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒史，包括过去和现在。
•睡眠情况：患者的睡眠质量、睡眠时间等。
六、体格检查•身高：•体重：•血压：•心率：七、辅助检查•实验室检查：包括血液常规、生化指标、血糖、肝功能、肾功能等。
•影像学检查：如X光、CT、MRI等。
•其他检查：如心电图、超声检查等。
八、初步诊断与治疗计划结合患者主诉、现病史、既往史以及辅助检查结果，医生可以给出初步的诊断和治疗计划。
九、随访计划和注意事项特定疾病需要定期随访，医生将给出相关随访计划和注意事项。
以上是问诊模板的书写内容，通过填写以上信息，医生会更好地了解患者的病情，并给出相应的诊断和治疗建议。
请尽量提供准确、详细的信息，以便医生更好地协助您解决疾病问题。
如果您有其他疑问，请及时向医生提问。
问诊内容纲要
（一）一般项目（general data）：
（二）主诉（Chief complaints,CC）：
促使病人就医的主要症状及其持续时间
简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序
（三）现病史（History of present illness, HPI）：即疾病的全过程，是病史的主体。
1.疾病的发生：日期、时间、缓急
2.病因及诱因：
3.症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素
4.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现
5.伴随症状：重要阴性症状也应反映
6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…
7.病后一般情况变化：
（四）过去史（Past history，PH）
1、一般健康情况
2、曾患疾病，包括传染病
3、外伤手术史
4、预防接种史
5、过敏史
（五）系统回顾（Review of system， ROS）
目的：重复询问（double check）以防遗漏；全面估计各系统状态(内容详见随盘所附“系统回顾纲要.doc”文件)
（六）个人史（Personal history，PH）
1.一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好
2.职业、工作条件
3.习惯与嗜好
（七）月经史（Menstrual history）
（八）婚姻史（Marital history）
（九）生育史（Childbearing history）
（十）家族史（Family history,FH）
1、双亲、兄弟姊妹及子女健康情况
2、有否同类疾病、遗传疾病。
多饮多尿问诊提纲一、特征起病为骤发或缓发、诱因、病程，渐加重或渐减轻，夜间是否也多饮多尿。
饮水量与尿量之间有无关系，每天饮水、排尿量有否不同。
年轻女性则需询问注意力集中于其他事物时是否仍有多饮多尿。
二、伴随症状：头痛、性机能低减、生长迟缓、视力视野障碍多食、乏力、体重下降、血糖及尿糖均高骨痛、骨折、骨畸形、血尿高血压、低血钾软瘫、碱中毒酸中毒、眼干、口干；厌食三、家族史：肾性尿崩症多见于男性、可有家族史；糖尿病家族史四、相关病史：头颅外伤、手术史；自身免疫病史；肾功能不全；精神因素；五、简要复习以下疾病多饮多尿特点：中枢性尿崩症肾性尿崩症糖尿病甲状旁腺功能亢进症原发性醛固酮增多症肾小管性酸中毒（I型）精神性多饮肾功能不全多食问诊提纲一、多食的特征：病程，发病前及发病后主食量、副食量、零食、饮料饥饿感出现时间：清晨空腹或餐后3~5小时以后出现，晚上睡前及夜间是否必须进食，不进食后果的严重性。
二、多食伴随症状：多食伴体重下降：多饮多尿、心悸、手颤，大便次数增加、怕热、多汗多食伴体重增加：清晨空腹低血糖反应，晕厥、昏迷；嗜睡，体温变化年青女性体重下降者之多食注意是否与厌食交替出现三、家族史：糖尿病、甲亢家族史，多发性内分泌腺瘤家族史四、简要复习以下疾病的多食特点：糖尿病甲状腺功能亢进症胰岛素瘤下丘脑综合征神经性厌食骨痛问诊提纲一、特征：骤发或缓发，病程，间断性或持续性骨痛部位：由下而上，由负重部位渐及全身，疼痛性质，骨痛对劳动力、活动能力、生活自理情况的影响，对体位的影响每次骨折发生的具体原因，导致骨折的力量的轻重程度二、伴随症状：骨骼畸形、多发性病理骨折、身高生长停滞或变矮、反复血尿、恶心呕吐、多饮多尿、软瘫乏力、神志改变、体重下降三、特殊相关病史：各种其它内分泌病及内科多种疾病（可致继发性骨质疏松症）嗜酒及咖啡，长期服用糖皮质激素、抗癫痫药及镇静安眠药史服过期四环素史、职业史、中毒史等四、复习以下疾病的骨痛特点：原发性甲状旁腺功能亢进症骨质疏松症骨软化症和佝偻病昏迷一、特征：起病骤发或缓发、发生在一日的什么时间、持续时间，与空腹和进食的关系，与静注葡萄糖的关系二、伴随症状、体征：剧烈头痛、视野缺损、眼险下垂、恶心、呕吐；低血压、低血糖、四肢厥冷、多汗、皮肤色素沉着高热大汗、心率160次/分以上、恶心呕吐低体温，心率、呼吸慢、皮肤干糙、苍黄，浮肿多发骨折、骨恪畸形、血尿、多饮多尿血压骤升骤降，头痛心悸、面色苍白、多汗深大呼吸、呼气有烂苹果味，高血糖及尿糖，重度脱水三、相关病史：垂体瘤史、产后大出血史、结核病史、双肾上腺切除术史甲亢、甲减史，双侧多发性肾结石史，糖尿病史四、复习以下内分泌疾病昏迷特点：垂体卒中阿狄森氏病危象希恩（西蒙）综合征危象甲状腺功能亢进症危象高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷乳酸中毒昏迷低血糖昏迷，胰岛素瘤、糖尿病用药不当等甲状腺功能低减症粘液性水肿昏迷甲状旁腺功能亢进症危象嗜铬细胞瘤危象身高一、病史：母亲分娩情况：是否足月，分娩方式、先露情况、有否窒息，出生时身长、体重。
