问诊提纲

伤寒论望闻问切问诊提纲
一、望。

1. 望舌，观察舌苔、舌质、舌体形态。

2. 望面色，观察面色的红润、苍白、发绛、发青等情况。

3. 望眼睛，观察眼神、眼底等情况。

二、闻。

1. 闻气息，观察患者呼吸是否急促、气息是否恶臭等。

2. 闻声音，听取患者声音的哑啰、嘶哑等情况。

三、问。

1. 问病史，询问患者的发病经过、症状表现等。

2. 问病情，询问患者当前的症状、不适感等。

3. 问饮食，询问患者的饮食情况，是否食欲不振、口味偏好等。

4. 问大便小便，询问患者大小便的情况，是否正常、异常等。

四、切。

1. 切脉，观察患者的脉搏情况，包括脉搏的频率、强弱、滑数等。

2. 切舌，观察舌质、舌苔等情况。

五、问诊。

1. 综合分析，根据望闻问切的结果，综合分析患者的病情，制
定相应的诊疗方案。

2. 诊断，根据综合分析，做出病情的诊断和辨证施治。

以上提纲为伤寒论望闻问切问诊的基本流程，医生在诊疗过程
中需要全面观察患者的望、闻、问、切情况，结合患者的病史和症状，进行全面的问诊，最终做出准确的诊断和治疗方案。

健康评估问诊重点绪论1、健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。

2、症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。

3、体征是通过体格检查所发现的异常征象。

问诊1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。

2、问诊的内容（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。

（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。

一般不超过20个字。

（3）现病史：①起病情况与患病时间：起因、缓急；②主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；③病因与诱因；④病情的发展与演变：有无心症状的出现；⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；⑥诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。

(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。

（5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。

（6）系统回顾（详见P7—P8）（7）婚姻史：配偶健康状况（8）月经史（9）生育史（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。

（11）心理社会状况3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。

常见症状的问诊一、发热1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。

2、正常人口腔温度相对恒定在36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出0.3～0.5℃，腋窝比口腔低0.2～0.4℃。

成人问诊大纲A 引言－询问者自我介绍－说明自己的身份和任务－对病人有合适的称呼－询问病人的全名、年龄、民族、住址或工作单位B 主诉－用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间、先提一些简单通俗易懂的一般性问题，如“今天你哪里不舒服？C现病史详细记述病人目前的主要问题：－起病情况（缓急）和患病的时间（你生病多久了？）－主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域（在疼痛为主诉的患者）、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解因素－发作的原因和诱因－病情的发展和演变（按时间的顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）－伴随症状－有临床意义的阴性症状－诊治经过（药物、剂量、疗效等）－患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）－对病史进行归纳、总结及再核实（挑重点）D过去史－既往的健康状况－过去曾经患过的疾病（主要指感染性疾病、传染性疾病，以及和现病有关的疾病）－手术、外伤、意外事故和预防接种史－过敏史（对药物、食物及环境因素等）－对上述病史进行有重点的回顾、核实E系统回顾PS：某一系统有两项症状，应详细询问该系统；过去史和现病史中已提及的项目应避免重复；应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

－一般情况（素日健康状况如何）－皮肤（黄染、色素沉着、皮疹、脱屑等）－造血系统（乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻衄、皮下出血）－头部（包块、震颤）－眼（干涩、痒感、畏光流泪）－耳（耳鸣、听力下降、闷胀感、分泌物增多）－鼻（鼻塞、鼻衄等）－口腔（干燥、溃疡、牙龈增生等）－咽和喉（咽痛、咽干、声嘶等）－乳房（疼痛、包块、异常分泌物）－呼吸系统（慢性咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难）－心血管系统（心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压高、晕厥）－消化系统（返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹部包块、便秘、呕血、黑便）－泌尿生殖系统（腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量异常、夜尿增多、浮肿）－内分泌系统（食量增加、食欲亢进或减退、多汗、多饮、多尿、显著肥胖、毛发增多或脱落）－骨骼、肌肉、关节（游走性关节疼痛、关节变形、关节痛、关节红肿、肌肉痛、肌肉萎缩）－神经系统（头痛、头晕、肢体乏力、肢体感觉异常、震颤、记忆力下降、）－精神状态（幻听、幻觉、失眠、情绪低落或高涨）－归纳、总结及核实上述信息F个人史－社会经历（出生地、曾到过的地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件）－职业及工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间（如疑为病因因素）-习惯及嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶的嗜好（量和时间）、娱乐、其他药物（镇静剂和麻醉毒品）、异嗜物（泥土、头发等）－婚姻史：婚否、结婚年龄等－冶游史－月经及生育史（女性病人）：月经初潮的年龄、月经周期及经期天数、经血量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄。

发热问诊（现病史部分）部位：没有性质和程度：时间/发病和病程：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？体温快速上升还是缓慢上升？最高体温达到多少？持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解伴随症状：畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）恶心、呕吐、腹痛、腹泻（消化道感染）尿痛、尿频、尿急、腰痛（泌尿系统感染）淋巴结肿大、肝脾肿大（单核巨噬细胞系统感染）头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥（中枢神经系统感染）皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向传染性疾病应问周围人又没有类似症状一般身体状况：吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过：所有病人都要问用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗？做过什么检查？有过什么诊断？既往史：传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史胸痛问诊部位：胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）加重与缓解：休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位（胸壁疾病如骨折）伴随症状：发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患）心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、（心肌梗死）吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、（纵隔疾病）皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹）便血部位：没有性质：每天便血几次？每次出血量是多少？血的颜色：鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便排除的方式：只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血程度：头晕、畏寒 10-15%出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快 20%脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克 30%时间/发病和病程：便血发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱发因素：加重和缓解因素：伴随症状：反酸、烧心、腹痛：部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、（肝硬化）应激状态：烧伤、手术、外伤（急性胃粘膜损伤）发热、寒战、黄疸（胆道疾病）剧烈的呕吐，呕吐后开始呕血（食管粘膜撕裂）里急后重：直肠病变（痢疾）腹部包块（恶性肿瘤）黄疸部位：没有性质：皮肤颜色（柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色）程度：时间/发作与病程：对于黄疸是很重要的问诊内容黄疸发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？诱因：酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息（如药物滥用）、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。

中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2.肛门是否有灼热感、大便很烫吗？
3。

嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4。

舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）?舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。

喝水偏多还是偏少？喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些？
7.如果喝水偏多,是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）？喝水后肚子容易胀吗？
8.精神状态好吗？
9。

咳嗽吗?有痰吗?痰是什么颜色？
10。

喉中是否有堵的感觉？
11。

手腕脉搏处,手指轻搭上去，感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。

六经辨证问诊单六经辨证问诊单姓名性别年龄住址主诉一表相关1.发热高热38度以上低热正常2.出汗大汗活动汗出不汗出正常3.身体怕热怕冷怕风正常4.呼吸鼻塞流涕呼吸费力正常5.小便喝水少小便多喝水多小便少正常（5-8次/天）小便感觉尿急尿痛6.咳嗽剧烈偶尔正常有痰无痰痰色白色黄色7.哮喘有无8.咽喉痒疼痛阻塞感9.疼痛肢节疼痛颈部不适后背不适头部不适10浮肿面部四肢下肢正常二半表半里1.感觉忽冷忽热加衣热脱衣冷上半热下半冷2.口感口苦口干口腻正常3.心烦有无4.胃口好一般较差吃得多容易饿想吃但吃不下5.呕吐想吐刷牙想吐正常6.胸部7.胁部8.头部三里相关1.胃部胃痛胃胀反酸打嗝正常2.大便一次/天几次/天便秘3.便色黄色青色黑色便血4.腹部按会痛不按也痛痛喜按腹胀小腹痛腹软腹肌紧张正常5.口渴常口渴偶尔口渴正常6.喝水偏多偏少7.饮水喜热水喜冷水正常舌苔脉病证年月日酸：14sJ五味子：敛肺止咳酸枣仁：敛心安神山茱萸：敛精止遗乌梅：安蛔苦：1.苦寒泄热：柴胡：泄胆热黄芩：清心火，泄脾热黄连：清心火，泄胃热黄柏：清心火，退黄栀子：泄心火茵陈：退黄芍药：泄热养营竹叶：清心除烦牡丹：清虚热白头翁：除下重2.破结除满大黄：泻下通便，活血化瘀枳实：破气散结厚朴：降逆除满杏仁：降逆平喘桃仁：活血化瘀射干：除上气葶苈子：泄肺热，除肺痈皂荚：化痰芫花：逐水（《本经》作辛，为是）大戟：逐水甘遂：逐水3.苦以燥湿白术：燥湿健脾苦参：燥湿杀虫4.苦能排脓赤小豆芽：破血化脓败酱草：排脓5.苦极反升瓜蒂：催吐'甘：1.甘以补虚：人参：补元气饴糖：建中甘草：补宗气，解毒，调和诸药小麦：补心气黄芪：补气行气大枣：补脾粳米：补胃地黄：补心阴麦冬：补肺阴阿胶：补血益阴当归：补血麻子仁：养血润肠.瓜蒌根：生津止渴升麻：解毒2.淡以渗利泽泻：清热利水滑石：清热利湿茯苓：通调水道猪苓：利水薏苡仁：渗湿椒目：利水3.涩以固之：赤石脂：固小肠禹余粮：固大肠灶中黄土：固胃4.重以镇之：代赭石：降胃气龙骨：镇肝魂辛：1.辛以散邪：麻黄：宣肺气，平喘咳，温表散寒桂枝：温心阳，抑水气，解肌发汗艾叶：行气散寒防己：散水气，消身肿乌头：散寒蜀椒：散寒2.辛以行气：川芎：行血香豆豉：宣气半夏：宣肺气生姜：宣胃气桔梗：利咽瓜蒌实：宽胸散结薤白：通阳散结葱白：通阳止泻葛根：升津液，升清止泻旋复花：行气消痞3.辛以温阳：附子：温肾阳干姜：温脾阳细辛：温肺阳吴茱萸：温肝阳咸：1.咸以软之：芒硝：软坚通便)牡蛎：软坚消痞（胆）鳖甲：软坚消癥（肝） 2.咸以走血：水蛭：活血化瘀蛰虫：活血化瘀虻虫：活血化瘀分享：。

健康史采集一、基本资料姓名：性别：年龄：职业：身高：民族：体重（体重变化：水肿）：籍贯：经济状况：业余爱好：习惯嗜好：血压血糖情况（有高血压可能）：婚姻子女状况：{性、生殖}文化程度：宗教信仰：家庭住址：电话号码：资料收集时间：二、主诉三、现病史（病情易复发—长期情况）问题发生时的情况：入院原因：发生的时间：病因诱因：（在何种情况下发生）发生的急缓：主要症状及其特点：部位：性质：持续时间：严重程度：缓解或加剧的因素：健康问题的发展演变过程：（有无症状的变化或有无新的症状的出现）头痛、恶心、呕吐、烟花、一次性失明、感染?伴随症状：（排泄【尿量、尿痛、尿急、尿色、气味】—无尿：有无做腹透、血透或利尿药；处理措施及其后果：（对自己的健康问题如何看待和处理{应对}，曾接受过诊疗和护理？效果？）对受检者的影响：生理（饮食问题—蛋白质、低盐、钠钾、低脂；食欲减退？腹理能力，感染？）社会（工作，生活，社交）对疾病的了解程度：{认知感知}疾病的预后和发展：{自我感知}四、既往健康情况{健康认知}1.平素健康状况：良好、一般、较差2.用药史（之前和进院有无用药）3.传染病史3.外伤史：4.手术史：5.过敏史：过敏原因：临床表现：食物：其它：6.其他疾病史：五、家族史夫：母：兄弟姐妹：子女：其他：六、月经史月经紊乱？：闭经？：七、生育史八、系统回顾：还有什么其他想跟我说的吗？。

健康评估问诊重点绪论1、健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。

2、症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。

3、体征是通过体格检查所发现的异常征象。

问诊1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。

2、问诊的内容（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。

（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。

一般不超过20个字。

（3）现病史：①起病情况与患病时间：起因、缓急；②主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；③病因与诱因；④病情的发展与演变：有无心症状的出现；⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；⑥诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。

(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。

（5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。

（6）系统回顾（详见P7—P8）（7）婚姻史：配偶健康状况（8）月经史（9）生育史（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。

（11）心理社会状况3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。

常见症状的问诊一、发热1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。

2、正常人口腔温度相对恒定在36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出0.3～0.5℃，腋窝比口腔低0.2～0.4℃。

标准化病人问诊模板一、一般信息首先，要询问病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、联系方式等。

这些信息有助于对病人的背景有一个初步的了解，可能与疾病的发生和发展存在一定的关联。

二、主诉询问病人此次就诊的主要原因和症状。

这部分内容应简洁明了，能够准确反映病人最主要的不适或问题。

例如：“您这次来看病主要是因为什么？症状持续了多久？”三、现病史这是问诊的核心部分之一。

详细询问症状的发生、发展、特点、加重或缓解因素等。

1、症状的起始时间：“您的症状是从什么时候开始的？”2、症状的特点：包括症状的性质（如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛）、程度（如疼痛可以用 0-10 分来描述，您觉得自己的疼痛是几分）、部位（具体在身体的哪个部位）、持续时间（每次发作持续多久）等。

3、症状的进展：“症状是逐渐加重还是有所缓解？有没有什么规律？”4、伴随症状：“除了主要症状，还有没有其他伴随的症状，比如发热、咳嗽、恶心、呕吐等？”5、加重或缓解因素：“有没有什么因素会使症状加重或减轻，比如活动、休息、饮食、体位改变等？”四、既往史了解病人过去的健康状况和相关疾病史。

1、既往疾病：“您过去是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等？”2、手术史：“您是否做过手术？如果有，是什么手术，什么时候做的？”3、外伤史：“有没有受过外伤？”4、过敏史：“您是否对某些药物、食物或其他物质过敏？”五、个人史这部分包括病人的生活习惯、职业、嗜好等信息。

1、生活习惯：“您的日常饮食规律吗？睡眠质量如何？是否经常运动？”2、职业：“您的工作性质是什么？工作环境中有没有可能接触到有害物质？”3、嗜好：“您是否吸烟、饮酒？吸烟的量和饮酒的频率是多少？”六、家族史询问病人家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。

“您的家族成员中有没有人患过与您类似的疾病？或者有没有遗传性疾病，如高血压、糖尿病、癌症等？”七、系统回顾对身体各个系统进行简要的询问，以排查可能存在但病人尚未提及的问题。