抗菌药物的治疗性应用(张婴元)

格式：ppt
大小：287.00 KB
文档页数：57

下载文档原格式

阿莫西林克拉维酸钾(7:1)干混悬剂治疗小儿急性支气管炎50例

阿莫西林克拉维酸钾(7：1)干混悬剂治疗小儿急性支气管炎50例冉亚林【摘要】目的观察阿莫西林克拉维酸钾(7:1)干混悬剂对小儿急性支气管炎的疗效.方法采用回顾性分析方法,将96例小儿急性支气管炎患者随机分为2组,治疗组50例予阿莫西林克拉维酸钾(7:1)干混悬剂口服治疗,对照组46例予阿莫西林颗粒口服常规治疗.结果治疗组总有效率为92.00%,对照组总有效率为71.74%,两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05).结论口服阿莫西林克拉维酸钾(7:1)干混悬剂治疗小儿急性支气管炎效果较传统药物阿莫西林颗粒好.【期刊名称】《中国药业》【年(卷),期】2010(019)023【总页数】2页(P68-69)【关键词】阿莫西林克拉维酸钾;干混悬剂;小儿;急性支气管炎【作者】冉亚林【作者单位】重钢总医院儿科,重庆,400081【正文语种】中文【中图分类】R969.4;R978.1小儿急性支气管炎为儿科常见病，是由各种致病原引起的支气管黏膜炎症。

由于儿童皮肤和黏膜娇嫩，屏障功能差，非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，儿童较成人更易发生细菌感染，且感染后较成人更不易自愈。

因此抗生素的应用要及时，选择性地使用抗菌药物治疗甚为重要。

我院儿科采用阿莫西林克拉维酸钾(7∶1)干混悬剂(奥先)治疗小儿急性支气管炎取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料选择符合第6版《儿科学》中急性支气管炎诊断标准[1]的本院门诊及住院患儿96例，年龄4个月至6岁;临床表现为发热(高于38.5℃)、咳嗽、双肺呼吸音粗、肺部可有不固定的散在干罗音和粗中湿罗音，胸片示两肺纹理增粗。

随机分为治疗组和对照组。

治疗组50例，其中男26例，女24例;小于1岁16例，1～3岁25例，大于3岁9例。

对照组46例，其中男23例，女23例;小于1岁14例，1～3岁24例，大于3岁8例。

两组患儿的就诊病情及实验室检查情况见表1，两组比较均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

文献阅读汇报-亚胺培南与美罗培南的临床应用

抗菌效能
比较美罗培南和亚胺培南：革兰阴性菌：美罗培南抗菌效能是亚胺培南的4-16倍；革兰阳性菌：亚胺培南是美罗培南的2-4倍。铜绿假单胞菌：美罗培南＞亚胺培南（比阿培南）＞帕尼培南肠杆菌：美罗培南＞亚胺培南（比阿培南）＞帕尼培南厌氧菌：比阿培南（厄他培南、美罗培南）≥亚胺培南革兰阳性菌：亚胺培南（帕尼培南）＞比阿培南＞美罗培南鲍曼不动杆菌：比阿培南＞亚胺培南＞美罗培南＞帕尼培南
用药安全
通常来讲，碳青霉烯类的安全性较高。但据2015-2018年美国食品药品监督管理局药品不良事件监测系统（FAERS）的数据，期间有5899份涉及碳青霉烯类的药物不良事件，严重药品不良反应占41.24%；其中厄他培南可引起神经系统障碍。
碳青霉烯可与λ-氨基丁酸a型受体（GABAa）发生相互作用，有导致癫痫发作的风险。与帕尼培南、美罗培南相比，亚胺培南诱发癫痫的风险更大。故在实际用药过程中仍应进行用药监护。
临床应用
在9项纳入研究的资料中，合计临床痊愈率美罗培南组为71．55％，亚胺培南注射液组为 65．85％，对9项研究进行异质性检验发现各个研究之间无显著异质性(P>0．05)，故采用 FEM进行计算，得到综合0R值为1．39(95％CI：1．00～1．94)，合并效应量的检验结果 Z=1．95、P=0．05近似临界值。表明差异具有临界的统计学意义：美罗培南在中重度肺部感染的治疗中临床治愈率略高于亚胺培南。
后续研发的美罗培南、厄他培南等均在1号碳原子处增加了甲基取代（见图1蓝圈位置），对DHP-1的稳定性增加。因此，美罗培南、厄他培南、比阿培南、多尼培南均无需联合DHP-1抑制剂，可直接使用。
抗菌谱
抗菌谱
El-Gamal MI, Oh CH. Current status of carbapenem antibiotics. Curr Top Med Chem. 2010;10(18):1882-97.

我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识2010年

－７６４·
．标准与规范探讨．
我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（２０１０年）
中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组
白内障术后眼内炎是白内障手术最严重的术后并发症之一，其发生率约为１．３％ｏ【ｌ引。虽然并不常见，但一旦发生，治疗和处理极为棘手。在早期诊断后ＨＪ，若治疗不规范，可能导致部分患者的视力难以恢复，因此其治疗方案的制定已成为眼科临床工作中急需解决的问题。为了规范白内障术后急性细菌性眼内炎的治疗，日本眼科界Ｍ１和欧洲白内障及屈光手术学会等均相继制定了相应地区的治疗指南，就治疗的关键和细节提出了具体的指导性意见，对提高白内障术后急性细菌性眼内炎的治疗水平发挥了极大的推动作用。
霉素为ｌＯｇ／Ｌ（在由美国国家眼科研究所进行的眼内炎玻璃体切除术研究中万古霉素为５０∥Ｌ），头孢他啶为２０ｇ／Ｌ。抗生素选择应注意广谱、敏感、低毒和高角膜穿透性，或建议直接使用０．５％左氧氟沙星滴眼液，睡前使用同类抗生素眼膏。散大瞳孔药物，如ｌ％阿托品滴眼液，每天２或３次；０．５％托吡卡胺滴眼液，每天４—６次。由于自行配制滴眼液的有效性和安全性难以确定，因此常温条件下可保存２４ｈ，３—５℃条件下可放置７ｄ，但建议尽早用完。
一、白内障术后发生眼内炎时应采取的措施１．必须检查视力。２．进行眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查及Ｂ超检查，行白细胞计数、Ｃ反应蛋白测定等辅助检查。前房混浊程度根据＋一＋＋＋＋，分为轻、中、重、极重４级”１。３．在确诊时必须鉴定致病菌，并行药物敏感性试验。最理想的采集标本应包括泪液、前房水（０．１～０．２ＩＩｌｌ）及玻璃体液（Ｏ．１—０．２ｍ１），其中玻璃体液的细菌检出率最高。４．针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案（图１）：（１）第１阶段：仅前房中度混浊，未见前房积脓和玻璃体混浊，需密切观察，必要时可采用前房抗生素灌洗和（或）辅助疗法。（２）第２阶段：出现前房积脓，Ｂ超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射联合辅助疗法。（３）第３阶段：前房积脓合并玻璃体混浊，直接采用玻璃体手术和玻璃体内注射联合辅助疗法。在临床实

革兰阳性球菌感染抗菌治疗进展

革兰阳性球菌感染抗菌治疗进展
张婴元
【期刊名称】《四川生理科学杂志》
【年(卷),期】2000(022)004
【摘要】需氧革兰阳性球菌是细菌性感染的重要病原菌。

近十余年来在全球范围内由该类菌所致感染呈增多趋势，尤其是革兰阳性球菌的耐药性日趋严重。

主要有甲氧西林(苯唑西林)耐药葡萄球菌、青霉素不敏感肺炎链球菌、万古霉素耐药肠球菌、大环内酯类耐药革兰阳性球菌等。

【总页数】2页(P2-3)
【作者】张婴元
【作者单位】复旦大学医学院原上海医科大学华山医院抗生素研究所上海 200040【正文语种】中文
【中图分类】R9
【相关文献】
1.替加环素对414株需氧革兰阴性和革兰阳性临床分离菌株的体外抗菌活性 [J], 孙宏莉;王辉;陈民钧;张小江;徐英春;杨启文;谢秀丽
2.阳性球菌感染抗菌治疗进展 [J], 张婴元
3.皮肤感染分离的革兰阳性球菌菌谱及抗菌药物敏感性分析 [J], 陈轼;康云平;
4.探讨患者PCT水平对区分血培养阳性及革兰阳性菌和革兰阴性菌所致感染的临床应用价值 [J], 关宝翠
5.探讨患者PCT水平对区分血培养阳性及革兰阳性菌和革兰阴性菌所致感染的临床应用价值 [J], 关宝翠
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

抗菌药物临床应用指导原则2015年版

国卫办医发〔2015〕43 号附件抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序)万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：(按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 (5)抗菌药物治疗性应用的基本原则 (5)抗菌药物预防性应用的基本原则 (7)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (10)第二部分抗菌药物临床应用管理 (21)第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项 (26)青霉素类 (26)头孢菌素类 (27)头霉素类 (29)β—内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 (29)碳青霉烯类 (31)青霉烯类 (32)单环β—内酰胺类 (32)氧头孢烯类 (33)氨基糖苷类 (33)四环素类 (34)甘氨酰环素类 (35)氯霉素 (36)大环内酯类 (37)林可酰胺类 (38)利福霉素类 (39)糖肽类 (39)多黏菌素类 (40)环脂肽类 (42)噁唑烷酮类 (42)磷霉素 (44)喹诺酮类 (44)磺胺类 (46)呋喃类 (47)硝基咪唑类 (47)抗分枝杆菌药 (48)抗真菌药 (51)第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 (57)急性细菌性上呼吸道感染 (57)急性细菌性咽炎及扁桃体炎 (57)急性细菌性中耳炎 (57)急性细菌性鼻窦炎 (58)急性细菌性下呼吸道感染 (59)急性气管-支气管炎 (59)慢性阻塞性肺疾病急性加重 (59)支气管扩张合并感染 (60)社区获得性肺炎 (61)医院获得性肺炎 (62)尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） (65)细菌性前列腺炎 (67)急性感染性腹泻 (68)细菌性脑膜炎及脑脓肿 (70)血流感染及感染性心内膜炎 (72)血流感染 (72)感染性心内膜炎 (74)腹腔感染 (75)骨、关节感染 (76)皮肤及软组织感染 (77)口腔、颌面部感染 (80)口腔感染 (80)颌面部感染 (80)眼部感染 (81)细菌性结膜炎 (81)细菌性角膜炎 (82)细菌性眼内炎 (83)阴道感染 (83)宫颈炎 (84)盆腔炎 (85)性传播疾病 (85)侵袭性真菌病 (86)分枝杆菌感染 (88)结核分枝杆菌感染 (88)非结核分枝杆菌感染 (90)麻风分枝杆菌感染 (90)白喉 (91)百日咳 (91)猩红热 (91)鼠疫 (92)炭疽 (92)破伤风 (93)气性坏疽 (93)伤寒和副伤寒等沙门菌感染 (93)布鲁菌病 (94)钩端螺旋体病 (94)回归热 (95)莱姆病 (95)立克次体病 (96)中性粒细胞缺乏伴发热 (97)第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。

美罗培南临床应用研究进展

美罗培南临床应用研究进展摘要：美罗培南为第二代碳青霉烯类抗生素，是治疗严重感染的最佳和最后的选择，对革兰阳性、阴性菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌都有极强的抗菌活性，具有抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低、对内酰胺酶稳定等特点。

随着细菌耐药性的增强，耐药菌株的不逐渐增多，美罗培南在临床上的应用越来越受到关注。

关键词：美罗培南；耐药性；临床应用1.概述：碳青霉烯类抗生素（carbapenems）是一类抗菌谱最广、抗菌活性最强的新型β-内酰胺类抗生素。

其中，美罗培南是目前碳青霉烯类中临床评价最高的品种，因其广谱抗菌且耐酶性较好而被广泛应用于临床重症细菌性感染的初始经验治疗。

2.作用机制美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，美罗培南穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁，而达到其作用靶点青霉素结合蛋白（PBPS）。

除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶（包括由革兰阳性菌及革兰阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。

美罗培南不宜用于治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌感染，有时对其它碳青霉烯类的耐药菌株亦表现出交叉耐药性。

3.临床应用美罗培南为碳青霉烯类的抗生素，对革兰阳性、阴性菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌都有极强的抗菌活性，具有抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低、对内酰胺酶稳定等特点，对肾小球上皮细胞分泌的脱氢肽酶稳定。

但近年来，随着细菌耐药性的增强，耐药菌株的不断增多，美罗培南在临床上的使用越来越多，其主临床应用主要包括：3.1 呼吸系统感染，如慢性支气管炎，肺炎，肺脓肿，脓胸等。

有文献报道余秉翔等用美罗培南治疗下呼吸道感染38例，有效率92.11％，对照组相同。

刘刚等用美罗培南治疗老年肺部感染16例，有效率87.0％[1]。

3.2 腹内感染，如胆囊炎，胆管炎，肝脓疡，腹膜炎等。

王慧玲等临床研究中有3.3 例美罗培南用于腹腔感染，有效率100％。

张婴元等报道美罗培南用于化脓性腹膜炎及胆道感染17例，有效率88.2％。

张婴元7th全国抗菌药物临床药理学术会议上讲课要点摘录

张婴元教授在第七届全国抗菌药物临床药理学术会议上的讲稿摘录（2008.12.13北京）P2喹诺酮类抗菌药物目前不合理应用主要表现在以下几个方面：首先是非细菌感染中的治疗应用，主要是以病毒感染为主的上呼吸道感染或者急性支气管炎等等；还有一些无指征的预防用药，尤其用在在泌尿生殖系统、肠道手术的围手术期用药方面，还包括一些腹腔感染；还有就是不做药敏；另外就是治疗方案不合理，国内存在小剂量一天多次给药，这样就容易导致细菌耐药。

最后就是食用动物中的应用。

P3氟喹诺酮类药物国内的临床应用，从1985年至今已有，20多年的历史。

由于FQ 结构不同于其他抗菌药，且其抗微生物谱广泛，在感染灶组织浓度高于血清浓度，口服吸收好，半衰期长，不良反应大多轻微……因此自1985年国内第一个FQ-诺氟沙星以来，发展十分迅速，临床应用也非常广泛。

从药物手册上看，载入的有近20个品种，而且每个品种有口服、静脉制剂，例如左氧的商品名就有113个之多，这还不包括药物手册没有收录的产品。

那么从这个角度来看，氟喹诺酮的无序生产在某种意义上是其不合理应用的源头。

P4所以近年来某些病原菌对FQ的耐药性有所增长。

这里要明确的是：病原体对某种药物的耐药性增加不能笼统的来讲。

对于细菌耐药监测，首先要进行科学的分析：1.首先要考虑药物的抗菌谱，不属于药物抗菌谱范围的，不能称其为耐药；2.对于监测结果要分别进行分析，对不同菌种要区别对待；3.要知道致病菌是哪些疾病的主要病原菌。

经过科学分析耐药监测结果，才能对临床用药起到指导作用，否则就是误导。

近年来主要是大肠埃希菌对FQ的耐药增长比较明显，其次是淋病奈瑟菌；其他肠杆菌科细菌不同于大肠埃希菌，呈不同程度的增长；铜绿假单胞菌稍微有些增长；而社区呼吸道感染病原菌对FQ仍然保持敏感。

P5国内常见病原菌对FQ的耐药现状，这些数据多来自住院病人，非社区感染患者。

左侧都是肠杆菌科的细菌。

大肠埃希菌耐药率为53－71％，而产ESBL的则更高；克雷伯菌属就要好得多，同样产ESBL的耐药会高些；沙雷菌属的耐药不构成大问题；志贺菌（福氏）耐药率比以前有所增加。

抗菌药物临床应用指导原则2015(全)

第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
治疗性应用原则
强调“及时留取合格标本（尤其血液等
无菌部位标本）”；
“抗菌药物的经验治疗”列标题，详述
如何经验治疗，不代表推崇经验治疗；
联合用药适应证增加：
2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染；
预防性应用(非手术患者)
2004版表达为“内科及儿科预防用药” ；将“目的”和“原则”分开；目的（预防特定病原体所致的或特定人群可能发生的感染）上版未明确表达；原则表述更为周全；
和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。
头霉素类抗菌活性
明确监测意义；
监测和数据发布要求；
耐药菌的重点监测；与抗菌药物管理、院感防控的配合；
培训、评估和督察
医疗机构对医务人员的培训；对使用趋势和合理用药的点评；反馈和干预（PDCA模式）；卫生行政部门的督查；较前一版更加侧重医疗机构内部的管理；
提纲
背景与修订经过；第一部分（基本原则）；第二部分（管理）；
• 头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米
诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相
仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌
素类强。头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶
（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感
染的疗效未经证实。
时机：术前0.5-1h；维持时间：术前1次，24h，不超过48h；给出常见手术预防用药方案；并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案（但

抗菌药物临床应用指导原则【 2015】43号

国卫办医发〔2015〕43 号抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序）万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：（按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序）万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：（按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则........................................ 1 抗菌药物预防性应用的基本原则.............................................................................................. 3 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则...................................................... 5 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用...........................................11 附录 2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择...........................................................13 附录 3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议...............................................................15 第二部分抗菌药物临床应用管理.一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 (17)二、抗菌药物临床应用实行分级管理 (18)三、病原微生物检测 (19)四、注重综合措施预防医院感染 (20)五、培训、评估和督查............................................................................................................ 20 第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类.................................................................................................................................... 21 头孢菌素类................................................................................................................................ 22 头霉素类.................................................................................................................................... 23 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂............................................................................................ 24 碳青霉烯类................................................................................................................................ 25 青霉烯类.................................................................................................................................... 26 单环β-内酰胺类....................................................................................................................... 26 氧头孢烯类................................................................................................................................ 26 氨基糖苷类................................................................................................................................ 27 四环素类 (28)甘氨酰环素类 (29)氯霉素 (29)大环内酯类 (30)林可酰胺类 (31)利福霉素类 (31)糖肽类 (32)多黏菌素类 (33)环脂肽类 (34)噁唑烷酮类 (35)磷霉素 (36)喹诺酮类 (36)磺胺类 (37)呋喃类 (38)硝基咪唑类 (39)抗分枝杆菌药 (39)抗真菌药 (42)第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染........................................................................................................ 47 急性细菌性下呼吸道感染........................................................................................................ 48 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）............................................................................................ 55 细菌性前列腺炎...........................................................................................................................57 急性感染性腹泻........................................................................................................................ 59 细菌性脑膜炎及脑脓肿............................................................................................................ 60 血流感染及感染性心内膜炎.................................................................................................... 62 腹腔感染.................................................................................................................................... 66 骨、关节感染.................................................................................. (68)皮肤及软组织感染 ....................................... (69)口腔、颌面部感染 ....................................... (72)眼部感染 ................................................. (73)阴道感染 ......................................... (75)宫颈炎 ............................................. (76)盆腔炎.............................................. (76)性传播疾病 ........................................ .. (77)侵袭性真菌病 ...................................... . (77)分枝杆菌感染 ...................................... . (80)白喉 ............................................. .. (81)百日咳 .......................................... . (82)猩红热 .......................................... .. (82)鼠疫 ........................................... . (82)炭疽 ........................................... .. (83)破伤风 (83)气性坏疽 ..................................... . (84)伤寒和副伤寒等沙门菌感染 .................... (84)布鲁菌病 .................................. (84)钩端螺旋体病 ............................ . (85)回归热 .................................. (85)莱姆病 ............................................... (85)立克次体病 ............................................ (86)中性粒细胞缺乏伴发热 ................................... (87)1 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

抗菌药物的治疗性应用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
张婴元复旦大学华山医院抗生素研究所
感染病领域动向
社区获得感染日益受到重视
发病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加， 1996) 病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中 20－40％
难治感染增多免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染细菌耐药性日趋严重
抗菌药分类
β内酰胺类青霉素类头孢菌素类单环类碳青霉烯类头霉素类 β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类四环素类化学合成抗菌药氯霉素类吡咯类抗真菌药利福霉素类氟胞嘧啶多肽类抗结核药部分品种万古霉素甲硝唑替考拉宁磺胺药多粘菌素类甲氧苄啶磷霉素呋喃类制霉菌素B 喹诺酮类制霉菌素
氨曲南Aztreonam 氨曲南Aztreonam
单环β内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱β内酰胺酶稳定可被ESBLs水解单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，28mg/L，尿排出68％，组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效
第二代头孢菌素特点
对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性对g+c作用与第一代相仿或略低，对g-b作用强于第一代，差于第三代对β内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CSF中
第二代头孢菌素品种比较
抗菌作用头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性 β内酰胺酶稳定性对β内酰胺酶稳定性头孢孟多相对不稳定，其他稳定血脑屏障穿透性头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁，头孢孟多低头孢呋辛可用于小儿化脑
抗感染药应用基本原则
1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 2. 尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药 3. 按患者病理、生理情况用药 4. 按药物体内、外药效和体内过程特点用药综合患者病情、综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药
抗菌药物的不合理应用
非治疗用药适应证非预防用药适应证药物选用不当耐药金葡菌－第三代头孢菌素铜绿假单胞菌－氨苄西林肾功能减退－氨基糖苷类肝功能减退－红霉素酯化物
抗菌药的不合理应用
剂量用法不当头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日两种氨基糖苷类合用，疗程过长给药方法：青霉素类一日一次无指征二联、三联、多联用药频繁换药、加药(种类、剂量) 药物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷类同瓶静滴口服药：空腹、进餐
不合理用药后果
不良反应发生率上升过敏反应严重者致命、肾衰过敏反应严重者致命、肾衰耳毒性(先天、后天)、二重感染耐药菌增多大肠埃希菌氟喹诺酮类 R>50％，氨苄西林 R80% 金葡菌苯唑西林 R>60％(上海地区细菌耐药监测，2003年) 医疗费用大幅增长
厌氧菌g+c 消化球菌、消化链球菌厌氧菌破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、 g+b 难辨梭菌等(有芽胞) 双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等(无芽胞) g-b 脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌、梭杆菌念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉等真菌组织胞浆菌、孢子丝菌、芽生菌、奴卡菌等其他病毒、支原体、衣原体、立克次体、卡氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(鸟、龟分枝杆菌)
口服头孢菌素类
头孢克洛头孢丙烯头孢呋辛酯头孢替安酯头孢他美酯头孢泊肟酯头孢克肟头孢布坦头孢地尼头孢地妥仑酯 Cefaclor Cefprozil Cefuroxime axetil Ceftiam hexetil Cefetamet pivoxil Cefpodoxime proxetil Cefixime Ceftibuten Cefdinir Cefditoren pivoxil
β内酰胺类与内酰胺酶抑制剂内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂内酰胺类与
阿莫西林/克拉维酸金葡、流感、卡他莫拉、大肠等肠杆菌科、厌氧菌、呼吸、尿路、皮肤软组织感染 Augmentin 氨苄西林/舒巴坦 Unasyn 大肠等肠杆菌科、不动杆菌、流感、金葡、厌氧菌
腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染 (0.5/0.25 1.0/0.5) 替卡西林/克拉维酸金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、厌氧菌(3.0/0.2) Timentin 头孢哌酮/舒巴坦 g-b，包括铜绿假单胞，不动杆菌、厌氧菌 (1.0/0.5, 0.5/0.5) Sulperazon 哌拉西林/三唑巴坦 g-b，包括铜绿假单胞，厌氧菌 (4.0/0.5, 3/0.375)
第一代头孢菌素特点
1. 对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效 2. 对β－内酰胺酶的稳定性较差 3. 具有不同程度肾毒性 4. 对血脑屏障穿透性差
第一代头孢菌素品种比较
抗菌作用头孢噻吩头孢唑啉强，头孢噻啶最强头孢氨苄头孢拉定较弱对β内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定肾毒性头孢噻啶最高(已淘汰) 头孢唑啉头孢噻吩头孢拉定头孢氨苄均较其明显为低临床应用轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩
氨基糖苷类
杀菌剂对g-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差耳肾毒性革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染，常为联合用药，不宜作为门急诊一线用药新霉素毒性大，只作局部用链霉素抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布氏杆菌病联合用药(现少用) 卡那霉素毒性大，耐药菌多，现少用以上药物对铜绿假单胞菌均无效
病原微生物
需氧G+c 需氧金葡、表葡、其他凝固酶阴性葡球、溶链、草绿链肺炎链球菌、肠球菌属需氧G+b 需氧白喉杆菌其他棒状杆菌李斯德菌需氧g-c 需氧卡他莫拉菌、淋球菌脑膜炎奈瑟球菌需氧g-b 需氧肠杆菌科非发酵菌
大肠埃希菌不动杆菌属克雷伯菌属假单胞菌属变形杆菌属嗜麦芽窄食沙门、志贺单胞菌阴沟、产气黄杆菌属聚团肠杆菌嗜血杆菌属枸橼酸菌属军团菌属沙雷菌属
广谱青霉素类
3. 羧苄西林羧苄西林(carbenicillin) 肠杆菌科+假单胞菌耐药菌多、剂量大、含钠量高 4. 哌拉西林哌拉西林(piperacillin) 抗菌谱同羧苄西林，抗菌活性明显高于羧苄西林 5. 阿洛西林阿洛西林(azlocillin) 肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强 6. 美洛西林美洛西林(mezlocillin) 同阿洛西林，对肠杆菌科作用强
碳青霉烯类
1. 亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能
抗菌谱广，抗菌活性高，需氧g-b：肠杆菌科、非发酵菌，需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等对β内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定 T1/2 1h 肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步不良反应7.5%，胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐 (0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量者易发生用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+ 厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分2－ 4次缓慢静滴，不可用于CNS感染
青霉素类
青霉素溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染耐酶青霉素产酶葡萄球菌所致感染苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin) 广谱青霉素类革兰阳性菌＋某些革兰阴性菌氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林
第四代头孢菌素
对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强对细菌外膜通透性增加血半衰期约2h，主要经肾排出头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中
需注意
各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染 MRS感染及MRS感染禁用于头孢菌素类过敏者, 禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者
3. 帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)，商品名：克倍宁
抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，铜绿假单胞菌体外抗菌作用略差于亚胺培南，倍他米隆减少该药在肾积聚胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南适应证同亚胺培南，可用于CNS感染注意:有中枢神经系统疾患者避免用肾功能减退者减量应用
广谱青霉素类
1. 氨苄西林氨苄西林（ampicillin）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、化脑、败血症、心内膜炎等耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见 2. 阿莫西林阿莫西林(amoxicillin) 抗菌作用同氨苄西林口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染
第一代头孢菌素适应证
甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防
第二代头孢菌素适应证
治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防
第三代头孢菌素
肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染