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西藏医药2018年第39卷第4期 （总139期）治疗[4]。
郭尔斐等[5]报道称，对新鲜或陈旧性指伸肌腱止点断裂，手术治疗相比非手术治疗更容易达到医患期望效果，故需放宽患者的手术指征。
传统手术治疗方式应用较为广泛、成熟为克氏针固定钢丝皮下隧道捆绑修复方式，虽可加快患者指伸肌腱重建进度，但由于手术本身操作较为复杂，钢丝外固定物长期暴露在外，可增加患处感染风险，而钢丝穿透指腹并由纽扣固定时，极易拉扯损伤肌腱，造成二次伤害，而部分患者末节指腹处会出现压疮等并发症，从而影响患者患指的功能恢复及美观程度[6]。
故临床如何有效处理肌腱止点处断裂损伤，恢复患指功能及美观度是具有挑战性的课题。
随着医学科技的不断发展，科研人们更加深刻地认识及锚钉固定原理，并逐渐应用全身各处腱性组织撕脱等外伤[7]。
现本文针对我院28例陈旧性指伸肌腱止点断裂患者应用微型锚钉联合克氏针治疗，手指功能恢复的优良率在89.29%，所有患者均为Ⅰ期愈合，无明显并发症发生，与李骥等[8]报道的15例指伸肌腱止点断裂患者优良率(93.33%)略低，与郭尔斐等[9]的50例此病患者的优良率(66%)略高。
本术式操作简便、灵活，不仅可有效完整复原解剖对合关系，缩小软组织剥落范围，而且可缩短手术时间，无需二次手术拆除锚钉，锚钉骨质相容性好，利于患者及早脱离外固定物，促使患者术后早期进行患指各关节活动，从而预防肌腱粘连、关节僵硬及降低其术后切口感染率等，减轻患者痛苦，促使其患指指伸肌腱止点重建及功能恢复，改善患指美观度。
但由于手指结构较为精细，将锚钉置入肌腱中央束、侧束止点处骨质中时仅有一次机会，若反复置入预钻口可增加骨锚钉松动脱落几率，且手术操作不当影响患指功能恢复，故医师需掌握精湛的手术技术及全面的伸肌系统力学及解剖学知识，从而可增加手术成功几率[10]。
综上所述，微型锚钉联合克氏针治疗陈旧性指伸肌腱止点断裂疗效显著，可促进患者患指及早愈合，提高其患指功能，降低并发症发生风险，安全性高，医师需严格遵守手术适应症标准及相关操作规范，方可提高治疗效果。
全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较【摘要】目的探讨胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理的不同疗效。
方法采用回顾性分析的方法，分析笔者所在医院5年收治的48例胃癌患者行全胃切除术后不同消化道重建方式的临床资料，依据重建时是否作代胃贮袋处理分为观察组（有贮袋）与对照组（无贮袋）。
结果观察组营养障碍、腹痛腹泻、胆汁反流性食管炎、体重下降程度等并发症发生率明显低于对照组。
结论代胃贮袋的重建方式可以减轻全胃切除术后患者的不良症状，改善患者营养状态。
【关键词】胃癌；全胃切除；消化道重建胃癌是消化系统常见的肿瘤之一，其根治的首要方法是手术切除。
近年来，随着胃肠外科理念的更新，技术的进步，全胃切除在临床上的应用呈逐年上升的趋势[1]。
然而，伴随全胃切除术后的无胃状态，由此导致的反流性食管炎、营养障碍、倾倒综合征等，严重影响患者生活质量，甚至导致严重营养不良，短期内死亡。
所以，重建消化道后保证患者营养物质的消化吸收尤其重要。
理想的消化道重建应有食物储袋功能，保持食物通道的通畅性，防止反流性食管炎，能促成储袋食物呈梯度向小肠排空[2]。
笔者通过所在医院近五年收治的胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理临床疗效进行观察和分析，结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院普外科2006年1月至2011年1月收治的胃癌行全胃切除术患者48例作为观察对象，其中男30例，女18例，年龄35～75岁，病灶发病部位：贲门8例，胃体部20例，胃底20例，组织病理学5型：腺癌40例，黏液腺癌5例，印式细胞癌3例，依据消化道重建方式不同分为观察组（空肠对拆吻合形成huntlawrence袋）28例，和对照组（无代胃贮袋）20例，两组患者性别构成比例，年龄分布，发病部位，病理分型等一般资料经过统计学分析比较，差异无统计学意义（p<005），研究结果具有可比性。
1.2 治疗方法对照组消化道重建方式为全胃切除术后在距屈氏韧带大约20～25 cm处离断空肠，将远端空肠经结肠后（肥胖患者）或结肠前（相对较瘦）上提，距上提空肠断端约6～8 cm处空肠与食道下端行侧端吻合，要求吻合口通畅、血运正常、无张力，断端空肠口自行封闭，盲端空肠可固定于膈肌附近，亦可不处理。
术式讨论文章编号:1005-2208(2007)11-0916-02早期胃癌根治性手术的消化道重建何裕隆作者单位:中山大学附属第一医院胃肠胰外科,广东广州510080E 2mail:ylh@medmail 中图分类号:R6 文献标志码:A 早期胃癌病人术后生存质量越来越受到病人和医生的广泛关注。
主要表现在根治术式的变化以及根治术后消化道重建技术的改进。
本文针对早期胃癌根治术后消化道重建原则及方式做一讨论。
1 早期胃癌根治性手术消化道重建原则现代外科治疗胃肠道肿瘤病人时,对消化道重建提高病人生活质量的要求越来越高。
如何在保持消化道连续性的同时,最大限度地保留消化道生理功能也成为胃肠外科领域延续至今的研究热点问题。
至今,对早期胃癌根治术后消化道重建术式的选择仍有不同意见,但应该明确的是,在进行消化道重建时,要在严格遵循手术规范化原则、选择安全术式前提下,重视对胃肠道功能的保护,以提高早期胃癌病人术后的生活质量。
总体来讲,早期胃癌根治术后消化道重建应该做到:(1)维持人体正常的生理功能,术后有良好生活质量;(2)手术并发症和后遗症要少;(3)手术操作简便。
早期胃癌根治术后消化道重建部位主要位于食管至十二指肠这一区域,这段消化道解剖关系复杂、长度可塑性小,且各有其特有的功能,如食管括约肌可防止消化液反流,胃可储存食物,十二指肠液对食物有消化作用等,与病人生活质量密切相关。
早期胃癌根治术后,多数病人食管胃十二指肠的连续性被打断,均需对这部分消化道的连续性进行重建。
消化道重建后,胃原有的正常解剖和生理功能均受到不同程度影响,术后发生一系列非生理性变化。
因而实施消化道重建手术时,应当充分认识到这一变化,尽一切可能减少或部分补偿这些变化给病人带来的不良影响,提高病人术后生活质量。
早期胃癌根治术后消化道重建主要针对大的根治手术,如节段性胃切除术、近侧或远侧胃切除术以及保留幽门的胃切除术,这些手术由于消化道连续性被打断,必须进行消化道重建。
而小的手术,如内镜下黏膜切除术和局部切除术,由于没有打断消化道的连续性,因而不存在消化道重建问题。
至于消化道重建手术方式则主要决定于根治手术时切除胃的部位和容积大小,不同的消化道重建方式术后的效果将有所不同。
2 胃节段切除术后消化道重建一般认为只适用于早期胃癌中直径在110～210c m 的隆起型或混合型黏膜癌。
最近,一些学者开始尝试使胃左动脉、肝总动脉骨骼化而清扫其周围淋巴结,以期在此基础上开展更广泛的胃节段切除。
胃节段切除手术后消化道的重建方式为胃的端端吻合术。
胃端端吻合术后的主要问题是餐后饱胀和胃溃疡。
一方面,胃节段切除保留了更多的胃容量,但另一方面,较长的胃窦会发生不规则收缩而致胃潴留。
幽门成形术虽能减轻这种症状,但可能出现倾倒综合征和碱性液反流亦不足取。
同时,切除了胃底部腺体而保留了幽门腺体造成胃酸分泌减少,最终刺激胃泌素分泌增加而发生胃溃疡。
胃节段性切除术后加行选择性迷走神经切断有望减少溃疡的发生。
选择性迷走神经切断术后,为了预防术后胃幽门梗阻和功能性胃排空障碍,常需行胃引流术,最常用胃幽门成形术。
胃节段性切除术后,还可选择加行高选择性迷走神经切断术,该手术完整地保留了胃幽门窦的神经支配,在控制胃酸分泌减少术后胃溃疡发生的同时胃潴留发生率很低。
但术中如果损伤了Lartarjet 神经及其终末支则需附加胃幽门成形或胃窦切除术。
3 保留幽门的胃切除术后消化道重建行保留幽门的胃切除手术时,幽门环的长度以215c m 为宜,为保证肿瘤切缘阴性,幽门环与肿瘤远侧边缘之间的距离不得<415c m [2]。
该手术一般适用于早期胃癌中直径<3c m 的胃体中下部的黏膜内或黏膜下癌。
近来其手术适应证有进一步放宽的趋势。
保留幽门的胃切除术后消化道重建方式与胃节段性切除术相同。
不同的是胃切除的容积明显多于后者,因而消化道重建术后发生胃溃疡的机会要少得多。
由于幽门括约肌的存在,保留幽门的胃切除术后消化道重建同样容易引起残胃潴留。
预防方法同胃节段性切除术。
所不同的是对幽门上淋巴结(No 16)的清扫要求不一样。
由于胃节段性切除术的适应证是直径在110～210c m 的隆起型或混合型黏膜内癌,其发生No 16淋巴结转移的可能性小,而保留幽门胃切除术的适应证是直径<3c m的胃体中下部黏膜内或黏膜下癌,肿瘤向周围淋巴结转移的可能性较大,而且对这部分病人来讲,No16淋巴结属于第1站,肿瘤很有可能向该组淋巴结转移。
因而实施保留幽门的胃切除术后一方面要注意保留迷走神经幽门支,另一方面要注意将No16淋巴结清扫干净。
实践证明,胃右动脉及迷走神经幽门支完全可以分离出来而不影响No16淋巴结清扫。
由于保留幽门胃切除术能有效减少胃大部切除后的功能紊乱,从而有助于改善病人生活质量。
值得注意的是,保留幽门的胃切除术须在清扫No16淋巴结的同时保留迷走神经幽门支,手术有一定难度,须有经验的医生实施。
如不然,可改行传统远侧胃切除术,有利于将No16淋巴结清扫干净。
4 传统远侧胃切除术后消化道重建对于胃窦部或胃体部近胃窦部的早期胃癌,已经不适合行上述缩小胃切除范围的根治手术时,就应实施远侧胃切除和改良D2淋巴结清扫术(清扫胃周及No17、No18和No19组淋巴结)[3-4]。
远侧胃切除术后消化道重建多数采用B illr othⅠ式胃空肠吻合术,有时也采用B illr othⅡ式胃十二指肠吻合术。
对距离十二指肠开始端较远的早期胃癌,在保证根治前提下实施远侧胃切除后,尚可余下足够长的十二指肠供吻合用,此时可考虑B illr othⅠ式胃肠道重建。
B illr othⅠ式手术优点如下:不改变胃肠道的正常解剖关系,食物直接进入十二指肠与十二指肠液、胆汁和胰液混合,符合生理过程;手术简单易行,全过程在结肠系膜之上进行;手术后并发倾倒综合征较少见;不引起输入襻综合征、内疝等并发症。
B illr othⅠ式胃肠道重建的两个要点是预防吻合口张力和术后狭窄。
十二指肠的管径应与胃的开口相称,若十二指肠管径较窄,可在其前缘剪开110～115c m的缺口,以扩大吻合口周径。
B illr othⅡ式胃肠道重建由于不用保留幽门和十二指肠开始部分,No15和No16淋巴结可以得到比较干净的清扫,从而保证手术的根治性;允许对胃作更大容积切除,胃空肠吻合口张力较小;吻合口溃疡发生率低。
其缺点是,术后倾倒综合征发生率比B illr othⅠ式高;可发生其特有的输入袢综合征;有可能发生内疝等其他特有的并发症。
5 近侧胃切除术术后消化道重建目前对早期贲门癌和早期胃底癌的淋巴结转移规律尚缺乏系统的研究,但从现有资料看,Ⅱ型甚至Ⅲ型早期贲门癌和早期胃底癌即使发生淋巴结转移,也仅转移至与肿瘤毗邻的胃周淋巴结,而极少转移至远离部位如No15、No16及No110等。
所以,对这类早期胃癌,近侧胃切除一般不会导致原发病灶及阳性淋巴结残留,而不须施行全胃切除或合并脾切除。
近侧胃切除术后的消化道重建有两种方式,一种是食管胃吻合术,另一种是空肠间置术。
由于直接的食管胃吻合术的效果和空肠间置术无明显差别,但后者病人术后生活质量不及前者,因而目前大多采用直接的食管胃吻合术式。
食管胃吻合术的要点是要减小吻合口的张力和预防吻合口狭窄的发生。
为了减小吻合口张力就需要对残胃和食管下段进行充分游离。
而为预防吻合口狭窄则需要对食管断端进行修饰从而扩大其和胃吻合的口径。
食管胃吻合术后常常发生反流性食管炎,可给予抗酸药和胃肠动力药。
6 全胃切除术后消化道重建对早期贲门癌或早期胃底部癌,有时为了保证根治而实施全胃切除,可使No15和No16淋巴结得到彻底清扫,从而没有残留转移淋巴结的担忧。
全胃切除术后消化道重建方式有100多种,最常采用是Roux2en2Y胃空肠吻合术。
Roux2en2Y吻合术后发生呕吐胆汁、输入空肠段梗阻、倾倒综合征等并发症较少;操作简单,反流少,只要术后对病人进行饮食营养指导,可以维持较好的营养状态和理想体重。
Roux2en2Y吻合术的缺点是术后可发生胃排空障碍。
7 早期胃癌腹腔镜手术后消化道重建迄今为此,对于早期胃癌,几乎所有开腹手术所能完成的手术在腹腔镜下都可以顺利实施,如腹腔镜下远侧胃切除,保留幽门的胃切除术加D2淋巴结改良清扫术等等。
腹腔镜完成的消化道重建术后仅有很低的吻合口狭窄,无相关死亡。
然而多数学者认为,腹腔镜治疗胃癌仍属研究阶段,尚需大宗病例和远期随访结果来加以评价。
8 医生的手术学习曲线对胃肠道重建效果的影响我们知道,任何一位外科医生在掌握一种手术时都有一个学习曲线。
对早期胃癌根治手术后消化道重建而言,手术者学习曲线对其术后效果的影响是显而易见的。
我们强调,手术者的经验、熟练的局部解剖知识和仔细术后处理是消化道重建手术成功的关键。
因此,为降低消化道重建手术后并发症发生率,应该做到:(1)手术应由受过专门训练的、有丰富经验的医生进行;(2)拥有一支手术操作配合良好,且能对术后情况进行准确处理的团队。
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