胃癌根治术全过程图解及手术常识1

术前及术后诊断术前诊断：胃癌术后诊断：全胃切除术后状态手术方式胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y吻合，脾切除）麻醉方式全身麻醉联合硬膜外麻醉手术经过1.麻醉后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。

2.在脐下约3cm处做一弧形切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下脂肪、肌肉，切口靠大网膜侧切开腹膜进腹。

3.在乙状结肠后剪开侧腹膜进腹腔。

术中发现病变处近左侧动脉韧带根部，局部侵及胰腺，不能保留脾脏。

4.切除脾脏后，充分分离结肠、胃结肠韧带、胰腺左侧、肝胃韧带及小网膜囊，分离肝十二指肠韧带内的肝动脉。

5.在幽门下切断十二指肠球部，残端浆膜与胰腺前包膜固定，预防术后肠梗阻。

6.术中发现大网膜与横结肠系膜前叶间有较多淋巴结肿大，与大网膜、横结肠系膜前叶一同切除。

7.在十二指肠水平部离断幽门至近端4cm处。

沿肝动脉右侧切除左膈下血管前脂肪结缔组织。

8.分离胰腺前包膜，沿胰腺前包膜切除胰腺被膜，胰腺被膜切除后，胰腺头部被膜下有一厚纤维包块呈中度粘连难以分离，因已达“第二野”，此时暂停分离。

9.分离胃大弯侧及胃结肠韧带，将胃大弯侧与横结肠系膜前叶分离，并切除部分横结肠系膜前叶。

10.分离胃胰皱襞，将胃胰皱襞与胰腺头部包膜分离，并切除部分胃胰皱襞，胃胰皱襞分离时出血较多。

11.分离胃左血管及分支，将胃左血管及分支全部切断结扎。

12.分离胃小弯侧及小网膜囊，将小弯侧与肝十二指肠韧带分离并切除部分小网膜囊。

13.将大弯侧及远端横结肠系膜前叶剪开后向左侧翻开至左侧腹膜外暴露左结肠动脉和胰体尾部及脾脏等器官；左侧可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；器械副手或体位助手常规切除三钳旁两侧叶片吻合袋供两侧隔离依据乳腺实质帮助移切开放肤各置于腹腔组织种植生发器袋内两侧供植皮用。

【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解✎编者按胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。

刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。

本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。

胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。

胃的解剖形态可、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L区，分别代表胃上部、中部和下部。

腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。

衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。

脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。

腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。

小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。

小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。

其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。

①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1 胃周韧带和网膜结构①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带图2 胃的矢状面观①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD图3 肝十二指肠韧带①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。

腹腔镜胃癌根治术操作流程
手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式
麻醉方式：全麻
手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。

头高脚低倾斜30°。

患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。

手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧
术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录
用物准备
器械包一次性物品仪器设备
中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统
手术衣包吸引管道及吸头气腹系统
敷料包1#4#7#缝线冷光源
LC器械及各连接线腹腔镜镜套3 显示器
超声刀及连接线荷包线负压吸引装置
胃补八根针高频电刀主机
食道吻合器0#可吸收线超声刀主机
腔镜下胃肠钳一套尿管引流管及引流袋
强生一次性大穿刺器胃镜胶
瑞奇26#吻合器1
瑞奇蓝钉（60-3.5）1
60#闭合钉1
可吸收夹若干
水杯1（内置灭菌注射用
水）
手术配合步骤
切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。

取标本时，采用切口保护圈保护腹壁小切口，于圈内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。

在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。

腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。