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个体化健康教育活动记录表
姓名性
年龄联系别
现地点
个体化健门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访康教育方□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传资料□式当面访谈□饮食〔用药〕指导□中医指导□ 其他□
个体化教育对象门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□产后访视病人□少儿□〔人群〕种类孕产妇□老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员个体化教育时间
个体化教育地患者家中□医院门诊□ 慢病随访室□辖区居委会体检□
点〔场所名称〕预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现
存
主
要
健
康
问
题
准时服药□准时接种□准时检查□
建议转诊□防跌倒措施□防骨质松懈□健
自救□注意生长发育□防病预防□康预防伤害□保持心理平稳□
指其他□
导
意
见
个体化教育负责单
位
宣教医生签字：
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□危
减体重□〔目标〕险
建议接种疫苗□
因
□其他
素
控
制
安和沉寂社区卫见效劳中心
受教人签字：。
老年人门诊个体化健康教育记录表的填写规范
老年人门诊个体化健康教育记录表是针对老年人进行健康教育的工具,它的填写规范主要包括以下几点：
1.基本信息填写：应认真填写老年患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息；
2.健康状况评估：根据老年患者的疾病史、手术史、家族史和体检结果等综合分析患者的健康状况,评估患者的健康风险等级；
3.个性化健康指导：对老年患者的个人情况、各种疾病的基本知识、药物使用、饮食和运动等方面进行详细的个性化健康指导,并注明具体的措施和注意事项；
4.随访计划：制定老年患者的随访计划,明确随访周期和内容,记录随访日期、方式和结果等信息；
5.医师签名和盖章：记录表填写完毕后,应当由医师进行签名和盖章,以便于监督和管理。
以上是老年人门诊个体化健康教育记录表的填写规范,需要注意的是,医务人员在填写记录表时,应当遵循行业规范和法律法规,保护患者的隐私权和个人信息安全。
贵州省健康教育服务资料附表14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：A 询问：1.血压：正常口；高血压I 级口；高血压n 级2.体育锻炼：①每天口；② 每周一次以上口；③偶尔口；④从不口3. 吸烟：①从不吸烟口；②吸烟支 /天，烟龄年口；③已戒烟口4. 饮酒：①从不 ；②偶尔口；③经常口；④每天□③④平均日饮酒量两5. 日常生活能力：①自理：②需要帮助口；③全靠他人口； ⑩缺乏运动？； ___ 8.环境因素1.自然环境①无 ；？②空气污染 ；？③噪声污染；？④水污染 9. 社会环境？①无；？②有；10. 生物遗传因素①无 ；？②有家族史；③疫水接触史？11. 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ；?②有__________ A 评估：1.日常生活：能力完好；轻度受损；中度受损；重度 受损；2. 精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度 受损；3. 感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损； A 建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合 ；③戒烟限酒；④心理平 衡，；⑤及时就医；？⑥自我管理；？⑦定期检查；A 帮助：①未病先防，暨病防变 ；②防止跌倒，预防伤害 ；③保健养生指 导 ;高血压川级口6.决断与认知：①独立，合理并一贯性 ；??笑需要他人提示或指引 ；??③不能做任何决7.自身行为和生活方式因素 ？①高脂饮食 ；?②高盐饮食 ；?③肥胖；？④饮食无规律⑤饮食结构不合理 ；?⑥长期吸烟 ；？⑦酗酒 ；？⑧生活无规律；?⑨睡眠不足A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；？⑥自我管理；⑦定期检查；？⑧中医药保健健康管理日期。
