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一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
跟骨正常解剖：足部最大骨四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、跟骰关节面跟骨两个角度：Bohler′s角(以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)；Gissane′s角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角)跟骨内侧观跟骨外侧观跟骨骨折的不良后果：1.长度缩短2.高度降低：创伤性平足3.宽度增大：穿鞋困难，腓骨长短肌腱卡压4.距下关节不平整：距下关节炎5.跟骨轴侧向成角6.跟骨结节关节角（贝氏角）变小7.Gissane角变大或变小外踝下降造成跟腓撞击综合征，小腿三头肌肌力减弱，足踝关节运动力线不正常，肢体不等长严重者影响下肢和脊柱的功能跟骨骨折分型：Essex-Lopresti根据骨折线是否波及距下关节分两类1.未波及距下关节的跟骨结节骨折和跟骰关节骨折 2.波及距下关节的舌型骨折和压缩骨折跟骨骨折的复位固定满足以下几点：1、准确复位，涉及关节面骨折解剖复位2、恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数3、恢复距下关节面平整和三个关节面之间的正常解剖关系4、恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线各类型跟骨骨折治疗共同的目标：⑴复距下关节后关节面的外形；⑵恢复跟骨的高度（Böhler角）；⑶恢复跟骨的宽度；⑷腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑸复跟骨结节的内翻对线；⑹如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。
美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统疼痛(40分)功能(50分)活动受限及支撑情况（10分）最大行走距离（5分）行走路面（5分）步姿异常（8分）矢状面运动(跖屈及背屈)（8分）后足运动(内旋及外旋)（6分）踝及后足稳定性(前后向及内外翻)（8分）对线(10分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差<=69。
跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。
三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。
中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。
其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。
跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。
所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。
收藏｜多图详解5种常见跟骨骨折分型一、Sanders分型此分型基于冠状位和轴位CT表现，在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三等部分，分别由A、B代表等分点，距下后关节面和载距突之间为C点，跟骨后距下关节面上的骨折线以其相对应的A、B、C点代表骨折线的位置。
这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和一部分载距突骨折块。
A.Ⅰ型无移位的关节内骨折B.Ⅱ型后关节面的两部分骨折，移位≥2mm：Ⅱa骨折线偏外侧C.Ⅱb后关节面的两部分骨折，骨折线偏内侧D.Ⅱc骨折线邻近载距突E.Ⅲ型后关节面的三部分骨折：Ⅲab，Ⅲac，ⅢbcF.Ⅳ型后关节面四部分以上骨折这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
二、Essex-Lopresti分型Essex-Lopresti分型基于侧位X线片，根据骨折是否累及距下关节面分为两型：Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。
根据Ⅱ型骨折继发骨折线的走行，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
A.Ⅰ型：骨折未累及距下关节A跟骨结节骨折：A1鸟嘴样骨折。
B.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A2内缘撕脱骨折。
C.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A3垂直骨折。
D.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A4水平骨折。
E.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B累及跟骰关节，B1鹦鹉鼻型。
F.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B2其他类型。
G.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A舌形骨折，A1继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
H.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A2继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。
I.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A3继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。
跟骨骨折从解剖到诊断
许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬,并导致功能严重受损。
通常,通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断,而 CＴ扫描得诊断准确性更高。
在过去得岁月里,跟骨骨折得病理生理学与手术治疗技术已取得了长足得进步,但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位与内固定方面存在争论。
基于此,来自西班牙Enriｑuｅ Guｅrａdo 等对既往文献进行了综述与分析,相关内容发表于最近得Inｊury 上,现介绍如下:
跟骨解剖非常复杂,在三维上,存在多条关节轴线(图1)、跟骨后关节面呈凸起状,并向后内侧倾斜以支撑距骨体。
前、中关节面则呈扁平状,分别支撑距骨头与颈部。
载距突位于前中关节面得内侧,为一坚硬得骨性凸起,在进行内固定时,就是理想得螺钉拧入位点(图 2 与３)、
图1 跟骨后面观(如图所示,在三维空间中,包括跟骨结节、距下关节与跟骨内外侧皮质得轴线走行方向各异。
a: 跟骨结节;d: 距下关节后部;f: 跟骨—距骨颈关节得内侧面;g: 载距突;k: 外侧皮质;m: 内侧皮质。
)
图2 跟骨内侧面观。
a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;ｄ: 距下关节后部;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间关节面;g: 载距突;h: 拇长屈肌腱沟;m: 内侧皮质、载距突把持住内侧关节面,并通过三角韧带(虚线)与内踝(实线)相连、发生跟骨骨折后,载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离,但在三角韧带作用下,仍可保持与胫骨得贴附、拇长屈肌腱走行于载距突下方得沟槽中,发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。
当骨折涉及跗骨窦时,可使走行其间得胫后神经血管束发生损伤、
图3 跟骨外侧面观、a: 跟骨结节;b: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间面;f’: 跟骨—距骨颈关节前关节面;ｉ: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质。
骨间韧带止于跗骨窦得更偏内侧部分,从而将关节面分为内侧面与前部,在采用外侧入路时,由于韧带得阻挡将很难显露载距突区域。
若不切除部分骨间韧带,及时采用外侧延长切口,也很难在直视下复位载距突区得关节面、跗骨窦位于跗骨沟得外侧区域(箭头),跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开,同时也就是前侧与内侧关节面得分界。
跟骨后关节面与更为复杂得前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带得止点。
此凹陷得外侧部构成了跗骨窦得底部(图３与4)。
图４跟骨上面观。
a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;f: 跟骨-距骨颈关节得中间面;ｆ’: 跟骨—距骨头关节得前面;ｇ: 载距突;i: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质;ｍ: 内侧皮质; n–ｎ': 主要骨折线、
从上面观很难瞧出 3 个关节面得走行方向。
由于骨间韧带得阻挡,在采用外侧入路时将很难显露内侧与前部关节面,这 2 个关节面将构成跗骨窦得内侧壁。
图中得箭头标示得就是跗骨窦,只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
从上面观很难瞧出 3 个关节面得走行方向。
由于骨间韧带得阻挡,在采用外侧入路时将很难显露内侧与前部关节面,这２个关节面将构成跗骨窦得内侧壁。
图中得箭头标示得就是跗骨窦,只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
距下关节得后部主要与足得内外翻运动关。
当距下关节发生内翻时,可使中足关节处于锁定状态,这在步态循环中就是非常重要得一环。
所以,跟骨骨折得手术治疗中,在三维上重建整个跟骨结构将就是整个手术得核心。
临床评价
肿胀与畸形就是最具诊断价值得症状与体征。
手术前必须对软组织情况进行全面细致得评估,以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症,根据文献报道,跟骨骨折术后皮肤坏死得发生率可高达 43%。
在移位性骨折病例中,局部皮肤出现张力性水泡非常常见,若水泡内为清澈得液体,皮肤切口选择在此区域将就是安全得。
若为血性液,则提示软组织损伤严重、
X 线
影像学评估就是正确诊断得基础,可有效指导临床治疗。
跟骨骨折得X 线评估主要包括对侧位片与轴位片得测量。
1。
侧位像
在侧位片上有 2 个非常重要得影像学标记(图 5)
Ｂoｈler’ｓ角:评价跟骨高度与关节压缩情况;
Giｓｓａnｅ＇s 角:评价跟骨前、中与后关节面得相对位置改变。
图 5 跟骨外侧面观。
a: 跟骨结节;b: 前凸;ｃ: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｊ: 距骨突;ｋ: 外侧皮质、
距骨位于跟骨上方,在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折、Ｂ？ｈler’s 角代表了跟骨得高度与关节得压缩程度,正常值为 25°—40°。
Giｓsa ｎe＇s 角反映了前、中与后关节面得位置关系,正常值为 1２０°－145°、
2、轴位片
主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面得塌陷及与跗骨窦得相对位置。
但其可靠性不如ＣT 扫描。
CT 扫描
CT 扫描就是迄今为止最为准确得跟骨骨折诊断技术,可准确测量 Bōhler 角度,而后者得压缩与跟骨骨折得严重程度密切相关。
应仔细观察所有层面得 C Ｔ扫描影响,轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节与跗骨窦得判断。
矢状位影像则可对载距突与距下关节进行评估;而通过冠状位影像,则可测量跟骨宽度,并判断距下关节就是否存在撞击、粉碎与移位,将有助于跟骨后关节面得评估(图 6 与7)。
而 CT 三维重建则可清楚反映骨折得总体模型,但需要注意得就是,三维重建图像有可能缩小骨折线得宽度,从而对骨折得移位程度产生误判,所以需要结合三视角得重建图像进行综合判断(图８)。
图６跟骨骨折得矢状面CT扫描图片
图７同一患者得冠状面CT图像
图8 同一患者得ＣＴ三维重建图像。
