发病以来,神志清,精神可,食欲欠佳,两便无殊,体重无明显下 降。 要病史:高血压:无 心脏病:无 糖尿病:无 肾脏病:无 传染病史:肺结核:无 肝炎:无 药物过敏史:无
• 个人史:出生地:温州 居住较长的地区:温州 • 疫区居留史:无 饮酒习惯:无 • 吸烟习惯:有 种类:纸烟 平均10支/日 已吸10年 • 从事工作:经商 工业毒物、粉尘及放射性物质接触史:无 • 婚育史:结婚:已婚 结婚年龄:22岁 配偶健康状况:健
康
• 子女:有 育: 1子 2女 健康状况:健康
• 家族史:家族中无同类患者 父身体状况:患病 病名:高血压 健在 母身体状况:患病 病名:糖尿病 健在 兄弟姐妹健康状况:健康 遗传倾向的病史:无 遗传性疾病记录两系Ⅲ级:祖父母,父母,兄弟姐妹无遗 传性病史
2.体格检查
• 患者一般状态良好,生病体征平稳,心,肺,腹检查 未见明显异常。专科检查:双鼻腔粘膜光滑,稍充血, 双中下甲无肿大,左中道见息肉样新生物及少许脓涕, 余未见明显异常
生命体征,并详细记录。 • 2,确保呼吸道通畅:给予舒适卧位。
护理问题与护理措施
• P2:有感染的危险 与手术创伤、切口被污染
• I2:1.确定潜在感染的部位。观察病人生命体征及无感染
的临床表现。
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2.监测病人化验结果,病人受感染的症状,体征。
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3.指导病人,家属认识感染的症状、体征。帮助病人,
家属找出增加感染危险的因素。
无压痛 • 神经系统: 肌力:5级 肌张力:正常 膝健反射:正常 • Babinsk征 左: 阴性 右: 阴性 • 其他体征:无异常发现
3.护理问题与护理措施
• 护理问题:针对该患者,有几个一下护理问题: • P1:疼痛 与手术损伤、鼻腔填塞有关 • I1:1,评估病人状况,密切观察病情变化:观察