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二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）（征求意见稿）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的,第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）111222224213224第二章队伍建设（85 分）办公室567第三章临床科室建设（165分）医务89101112131415第四章重点专科建设(110分)医务1617181920第五章中药药事管理(80分)药剂2122232425第六章中医护理（60分）护理部262728第七章文化建设（30 分）办公室2930第八章“治未病”服务（30分）医务313233第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（8分）办公室34二、医院服务（15分）办公室35363738四、临床医学教育及科研（8分）医务39第二章患者安全（30分）医务及护理404142第三章医疗质量（200分）一、医疗质量管理组织与制度（15分）医务43二、医疗技术管理（15分）医务44三、医技科室质量管理（40分）4546474849四、其他科室质量管理（90分）50。
二级医院医疗质量工作计划
一、健全医疗质量管理体系，强化医疗安全意识，规范医疗行为。
二、加强医疗质量评估和监测，建立健康档案和医疗信息管理系统，提高服务效率和质量。
三、加强医务人员的培训和教育，提升专业技能和医疗服务水平。
四、规范医疗流程，优化医疗资源配置和药品使用，提高医疗服务的经济效益和社会效益。
五、建立健全医疗质量监督和投诉处理机制，加强对医疗纠纷的处理和调解工作。
六、加强医患沟通，提升医护人员的责任心和服务意识，营造良好的医疗环境和氛围。
七、加强医疗信息公开和透明，增强社会监督和公众满意度，提高医院的声誉和信誉。
二甲中医院评审工作计划
本次二甲中医院评审工作计划旨在对医院的各项工作进行全面评估，并提出改进意见。
评审工作将从科室管理、医疗质量、医疗安全、患者满意度等方面展开，以确保医院各项工作能够更好地为患者服务。
评审工作将由医务部门组织，并邀请相关专家参与，以确保评审工作的客观性和权威性。
评审结果将得到充分整理和汇总，形成评审报告，并由医务部门主管领导主持评审报告的发布和讨论会，以期对医院进行全面的改进和提升。
二级中医院科教科工作计划
根据二级中医院的科教科工作要求，我们制定了以下工作计划：
1. 整合资源，提高教学水平
- 加强与院内各科室的合作，共同开展临床教学活动
- 组织专家学术讲座和研讨会，提高教师和医生的专业水平
- 定期评估教学效果，根据反馈不断改进教学方法
2. 强化科研基础，促进科研成果转化
- 鼓励科研人员积极参与科研项目，提高科研产出
- 积极申请科研基金，支持院内科研项目的开展
- 加强科研成果的宣传和转化，促进医院科研水平的提升
3. 加强师资队伍建设，培养高水平人才
- 组织教师参加专业培训和学术交流活动，提高教学水平
- 建立健全教师岗位评聘制度，激励教师积极参与科研和教
学工作
- 鼓励教师开展教学研究，推动教学改革和创新
4. 推动中医药传统文化教育
- 加强传统中医药知识的传授，促进中医药传统文化的传承
- 组织开展中医药文化活动，增强学员对中医药的认识和理
解
- 鼓励学员参与中医药传统技艺的学习和传承，培养高水平
中医药人才
通过以上工作计划的执行，我们将不断提升科教科的工作效能，为医院的科研和教学工作贡献力量。
市中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日市中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日市中医医院2013年月日评审专家签字：组长审核签字：评审记录由评审本项工作的评审专家书写，记录对本项工作评审中发现的典型和亮点、主要问题、意见和建议（页面不足时请使用纸张的背面）。
评审专家签字：组长审核签字：评审记录由评审本项工作的评审专家书写，记录对本项工作评审中发现的典型和亮点、主要问题、意见和建议（页面不足时请使用纸张的背面）。
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第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）组长签字：组员签字:检查时间：年月日市中医医院 2013年月日评审专家签字：组长审核签字：评审记录由评审本项工作的评审专家书写，记录对本项工作评审中发现的典型和亮点、主要问题、意见和建议（页面不足时请使用纸张的背面）。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1、1、1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1、1、1、1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
主控：人力资源部【C】1、医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2、人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1、30～1、40；300-500床位的按1:1、40～1、50；500 床位以上的按1:1、60～1、70。
（2）每床至少配备0、88名卫生技术人员。
每床至少配备0、4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3、实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0、4:1。
4、重症监护室护士与患者之比达到2、5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5、至少有3名具有高级职称医师。
6、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
C1院办 C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件 C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1、卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2、临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3、护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4、平均住院日≤10天。
5、保持适宜的床位使用率≤93%。
6、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
B123 人力资源部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员花名单 B2 临床科主任职称证书及任职文件 B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表 B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1、临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
二级医院等级复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家、同志们：今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。
我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。
医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。
医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。
总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。
我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。
为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。
目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。
开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。
贵溪市中医院2016 年度工作计划2016 年是全面推进县级公立医院改革的攻坚之年，是实现医院崛起伟大目标的关键一年，做好今年工作意义重大。
今年我院工作的总体思路是：进一步强化科学管理，加快人才梯队培养和制度化建设，提升领导干部执行力。
坚持走“小综合、大专科” 的发展道路，注重专科特色建设，全面提升专科医疗技术水平和医疗服务能力，全面提升医院核心竞争力，为全市广大群众提供优质便捷的中医药综合诊疗服务。
一、紧抓新医改契机，努力提高服务能力医院将紧紧围绕县级公立医院改革这一中心，进一步优化服务流程、改进服务态度、改善服务流程，提高医疗救治水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
（一）积极实施便民惠民措施。
围绕缓解群众“看病难、看病贵”问题，进一步简化服务流程，优化门诊布局结构，改善门诊设施和条件，争取达到门诊挂号等候时间不超过巧分钟，交费、取药等候时间不超过10 分钟。
严格规范处方行为，认真落实费用清单，实施成本核算与控制。
严格执行药品集中招标采购规定，降低采购成本和采购价格。
进一步完善医疗服务行为公示制度。
加强医保和农村合作医疗管理，为参保病人提供优质服务。
（二）大力推行临床路径。
按照二级甲等中医院的标准，扩大实行临床路径病种范围，新增病种并制定临床路径规范。
同时逐步完善己颁布实施的临床路径，使之更加规范实用，切实降低医疗费用。
（三）深入开展中医优质护理服务。
严格落实《护理工作制度与人员岗位职责》、《医院临床护理工作流程》、《临床床护理常规》等规范标准，达到全年不发生护理安全事件或护理事故（致患者健康不良后果）；全面实施组内责任制为主的整体护理。
积极开展第三方满意度调查活动，推动护理服务质量的持续改进。
进一步完善护理人员岗位管理、绩效考核制度。
计划选派8-9 名护理人员外出进修学习。
同时加强本院护理人员中医理论与技能培训，使护士熟练掌握中医护理常规和操作规程，提高中医护理水平。
（四）加强医院信息化建设。
信息化建设需要大量的成本投入，进年来我院因新院区等原因导致资金缺乏，投入不多。
按照国家医改要求和医院整体规划，必须要稳步有效地推进医院信息化建设。
医院计划今年投入资金用于信息化建设，满足医院信息化需要：一是全面更新医院管理信息系统软件；二是采购电子病历、医护工作站等数字化信息系统；三是对各信息点的计算机进行升级维护、扩容；四是及时维护医院网站，加大对外宣传力度和信息传递。
（五）推广“治未病”服务继续加强“治未病科”建设，以中医“治未病”理念为核心，开展以中医理论为指导的健康状态辨识、监测/检测、分析/评估、咨询/指导、干预等“治未病”服务。
二、致力中医重点专科建设，准确把握发展定位医疗市场的战略思维是竞争时代最重要的问题。
作为中医医院应以中医特色优势病种为导向，挖掘使用中医传统特色技术，从中医特色上下功夫，因为这是中医医院的因有领地，也就是优势领域。
我们的整体实力处于劣势，与综合医院拼设备、拼技术，将长期处于被动。
中医重点专科的建设成功将对于我院业务发展、品牌效应、文化凝聚等方面都有很好地促进作用。
（一）多措并举加强中医药人才队伍建设，为重点项目的实施提供人力资源保障。
人才是生产力中最活跃的因素，建设科室离不开中医药技术人才，因此加强中医药人才队伍建设就显得尤为重要。
我院拟计划通过以下几点措施，为项目的开展提供人才保障：一是积极向上争取条件，拟定优惠政策，倾斜绩效考核方案，集聚全市知名中医专家来我院国医堂坐诊，提高我院中医诊疗服务能力，提升我院科室的知名度；二是积极开展招聘工作，加大年轻中医药技术人才的引进和培养力度。
2016 年计划招聘中医药专业人才5-8 名，进一步优化中医药人员结构，选派2-3 名人员到上级进修学习；三是在院内广泛开展中医药适宜技术岗位培训，强化提高中医药适宜技术，定期开展中医药适宜技术培训；四是积极开展“西学中”，营造学习中医药知识的浓厚氛围，提高广大西医人员对中医药知识的掌握及运用。
（二）积极开展中医药诊疗新项目，打造服务品牌。
目前我院开展的中医药服务项目还不多，中医优势尚未凸显，品牌效应还未形成。
我们要积极开展包括针灸推拿、拔罐、刮痞、足疗、药浴熏蒸、穴位埋线、穴位敷贴、膏方熬制在内的中医药治疗服务，形成我院的特色亮点和品牌效应。
同时伴随着老龄化社会的到来，老年人对专业医疗保健和康复的需求越来越大。
我们要顺应社会发展的需求，推行“医养一体”发展新模式，充分发挥中医药在保健、康复方面的优势，积极开展中医药老年保健、康复服务。
（三）完善中医药人员的绩效考核方案，鼓励使用中医药诊疗手段。
要进一步拟定和完善绩效考核方案，鼓励开展中医中药新项目，提高中医药技术人员的收入，形成大家都主动运用非药物治疗的良好氛围。
（四）加强特色专科建设，培育医院核心品牌。
在总结过去专科建设经验的基础上，结合当前我院医疗卫生事业发展现状，按照“发展重点，带动全面学科发展”的建设思路，加强临床专科建设，培育医院核心品牌。
经过发展我院疼痛科、脑病科、骨伤科等己初具规模，有着良好的社会反响，但还需进一步加强。
我们要坚持以“专科特色为龙头，提高整体功能，促进综合发展”的办院方向，加大院内重点专科的投入，鼓励新技术、新项目的开展。
继续加强与上级医院的合作力度，邀请上级医院知名专家，长期到我院坐诊及指导工作。
把学科建设与专科发展做得更完善更具体，按照制订的重点学科扶持、开展新技术新项目以及人才培养的具体措施，进一步加快学科建设的步伐，建成一批有影响、有潜力、有市场、有特色的重点专科，不断开创医院工作新局面。
疼痛科、脑病科是省级重点中医专科建设单位。
经过多年发展己形成了一套行之有效的诊疗规范，具有良好的群众信誉度。
今年我们将加大疼痛科、脑病科人才引进和培养力度，注重年轻医师培养，逐步形成人才梯队，建设一支德艺兼备的人才队伍，全力打造中医药特色鲜明，治疗效果显著的重点名科。
三、建立健全规章制度，推进制度规范落实制度建设是医院发展不可或缺的一部分。
“没有规矩，不成方圆”。
目前我院还存在着制度缺失、有制度不执行、执行制度不严格的情况。
因此，建立全面、系统、完善的规章制度，实现科学有效的管理，仍然是当前我院内涵建设的一项基础性工作，也是“医院文化”建设的一个重要方面。
今年医院计划组织人员结合现有的规章制度和管理经验，进行认真的总结和完善，使其系统化、规范化，把医院建章立制工作推向理性升华，逐步形成内容全面、简洁实用、比较成熟的“中医院制度文化”。
医院将依据国家及省市县卫生行政主管部门制度颁布的规章制度和各种业务技术条例，联系实际，运用自律原则，有针对性地建立健全各种规章制度。
真正实现医院各项工作有章可循，有制可守，各类人员静在其位，动在其规，各项事宜照章办事，领导公正无私，职工信守职责，医院处在良性的惯性运行之中，避免那种混乱、无序、内耗现象发生。
在提升制度执行力上将更加坚决有力。
以往在检查中发现问题时多碍于情面，多以提醒为主。
这就导致有的人敢于不遵守医院规章，甚至和制度对着干，严重影响到医院的管理秩序和效能。
因此，医院各职能科室在制定相关制度时应以人性化为原则，充分考虑到广大医务人员的实际，同时也要便于制度的执行。
在督查制度执行过程中要祛除老好人思想，树立主人翁的态度，认真执行医院规章制度，维护医院整体利益。
广大职工不得抵触制度，应在制度规范下开展各项工作，充分认识到制度是保障医院正常运行的准则，每个人都应该无条件遵守。
真正实现“有制度可依，执行制度必严，违反制度必究”的常态化机制。
四、深化人事制度改革，推进医院科学发展实践证明，2012 年实行的公立医院改革是适合中医院实际情况的达到精简机构，减少部门推诱扯皮，提高行政效率、提振敬业精神及团队效能的目的，充分调动了行政后勤岗位的工作积极性，解决了以往人浮于事、效率不高等问题。
在今后的工作中我们将继续按照公立医院改革的总体框架和思路，进一步深化人事体制改革：实行医院层级管理新模式，加强对医院各部负责人及中层以上干部的目标管理，建立任期目标责任制，加强和完善监督考核机制，实行“问贵制”；继续实施管理岗位及中层干部竞聘上岗制，实行院科两级管理，科主任为科室管理第一责任人，做到贵、权、利相结合，全面推行定编、定岗、定责的劳动合同制，充分调动职工的工作积极性；全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、以岗定薪、岗变薪变，非工作需要，不在本专业岗位任职的不得晋升高一级专业技术职务，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，落聘人员依据《洪泽县中医院待岗制度》予以待岗处理；进一步完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将工资收入与服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度，做到多劳多得、优绩优酬，同时保证临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员待遇，合理拉开收入差距。
五、增强党群工作活力，提升医院服务品质（一）加强思想政治教育，促进医德医风建设。
围绕医院改革发展新局面，全面开展作风整顿工作，不断加强领导班子自身建设、干部队伍素质建设和党风廉政建设，全面提升思想政治工作水平，为医院健康持续发展提供坚强有力的政治保障。
同时结合医院实际，积极开展“三好一满意”活动：一是更新服务理念，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”；二是加强质量控制，落实核心制度，逐步提升管理水平，努力做到“质量好”；三是加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”；四是开展行风评议，加重惩治和预防腐败工作力度，主动接受社会监督，努力做到“群众满意”（二）增强模范带动作用，传递发展正能量。
要高度重视和切实加强职工思想道德建设，把社会主义核心价值观的基本要求融入到日常工作、学习、生活中，努力培植先进典型，树立学习榜样。
大力加强宣传工作，充分发挥先进典型的带动引领作用，促进良好的院风的形成，为医院发展增添后劲。
（三）加强医院内涵建设，促进医院和谐发展突出文化建设、志愿者服务、民生工程等重点工作，树立良好的社会口碑。
加强文化建设，提升医院品牌。
抓好职工思想道德教育，培养一支具有现代素质的职工队伍。
使每个职工树立危机意识、市场意识、竞争意识、经营意识和效益观念。
举办丰富多彩的文娱活动，丰富职工的业余生活，开展卫生法律法规及医学知识竞赛活动，营造健康向上、团结奋进的医院文化氛围。
深入开展志愿服务活动，弘扬志愿精神。
建立一支青年志愿者服务队，为患者提供包括导诊、咨询、费用查询、健康教育等服务。
赴社区、社会福利机构等地，为群众提供诊疗、健康教育、咨询等服务。
在重大活动现场，提供秩序维护、健康保健咨询、现场医疗救援等。
