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职业病危害现状统计表
填表人: 审核人: 填表日期：年月日（单位盖章）
接触职业病危害因素人员职业史
说明：职业史各项由用人单位填写，无承办人和用人单位领导的签字、盖章或虚假签字盖章的视为无效。
职业病危害作业人员分布统计表
职业卫生统计表-3
（单位盖填表人: 审核人: 填表日期：年月日
章）
接触职业病危害因素作业人员登记表
职业卫生调查表一4
填表人：
注：职工身份填写职工或民工审核人: 填表日期：年月日（单位盖
章）
接触职业病危害因素人员健康检查情况登记表
填表人: 审核人: 填表日期: （单位盖章）
食品卫生状况统计表职业卫生统计表一6
填表人: 审核人: 填表日期: 年月日
传染病、职业病月报表
职业卫生统计表一7
注：管内职工人
数：实际报出时间: 家属人数:
单位负责人: 填报人:
所报数据均截止到每月30日
职业病防治知识培训统计表职业卫生统计表一10
职业病防护设施登记表职业卫生统计表一12
个人防护用品发放登记职业卫生统计表一14。
附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
用人单位职业卫生统计表用人单位职业卫生统计表
基础信息
单位名称
成立日期
所属地区
省（区、市）市县（市、区）
填表人
联系电话
在岗职工数（人）
人
用工情况
1.正式员工人，临时工人，劳务派遣工人
2.男员工人，女员工人
典型作业情况
作业类别
作业人数
作业类别
作业人数
电焊作业
喷涂作业
切割作业
有机溶剂清洗作业
加料出料作业
粉料皮带输送作业
管理机构与人员
职业卫生管理机构或组织
√已设置□未设置
职业卫生管理人员配备情况
专业职业卫生管理人员人
兼职职业卫生管理人员3 人
职业卫生管理人员中注册安全工程师人数
人
职业卫生管理人员专业
1.职业卫生专业（医学）人
2.卫生工程专业人
3.相关专业人
4.其他专业人
职业病危害接触等情况
职业病危害接触人数（总计）
人
接触职业病危害因素人数人员分布
1.正式员工人，临时工人，劳务派遣工人
2.男员工人女员工人
2015年职业健康体检人数
人
危害人数类别
接触人数
分危害因素类型接触情况
粉尘（合计）
其中，接触矽尘人、石棉尘人、电焊烟尘人、水泥尘人、其他人
化学毒物（合计）
其中，接触苯人、正乙烷人、铅及化合物人、砷及化合物人、其他人
物理因素（合计）
其中，接触噪声人、高温人、振动人、放射性危害因素（电离辐射）人、其他人
生物因素（合计）
其中，接触布鲁氏杆菌人、森林脑炎病毒人、其他人。
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
南京市用人单位职业卫生
基础档案
用人单位名称
南京市卫生局制
一、基本情况：
1.1 单位名称
1.2 单位地址
注册地
实际生产经营地邮政编码
1.3 所属行业( )
1煤炭2石油和天然气3石化4电力5核工业6金属
7机械8电子9化工10医药11建材12交通13铁道
14水利15农业16轻工17森林工业18纺织19其他
1.4 单位性质( )
1国有与国有控股2外商独资3中外合资4民营
1.5 法定代表人或负责人
1.6 联系人所在部门联系电话
1.7.1现有职工总人数其中劳务派遣用工人数
1.7.2从事接触职业危害因素作业人数其中劳务派遣用工人数
1.8 主要工艺流程和产生职业危害的关键节点
二、职业卫生管理组织情况：
2.1是否成立职业卫生管理组织( )
1是2否
2.2 职业病防护是否纳入法定代表人或负责人目标管理责任制( )
1是2否
2.3.1 是否配备职业卫生专业人员( )
1是2否
2.3.2 如配备职业卫生专业人员，请填写：
其中专职人；兼职人。
职业卫生检查表(每月一次) -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
职业病防护设施检修、维护记录表
用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
填写说明：
1.表1和表2自2015年1月开始填写，每月一次，填写部分手写。
填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。
2.表3和表4统计后5月4日下班前电子版报安环部邮箱，
示范一：
职业病防护设施检修、维护记录表
示范二：
用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
