护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：1．护士首次注册每年一次：（1）临床试用期护士、普通高校应毕业护理本科生。
（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（3）工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。
2．护士再注册每两年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。
（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。
（3）年度考核及继续教育学分合格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书定护理记录。
护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：1．实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2．实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3．危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
4．护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
5．按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
6．坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7．有重点护理五一节的管理、应急预案及处理程序。
8．完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
（六）关键五一节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
（一）医嘱查对制度1．转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
2．对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3．抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
4．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。
5．医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
（二）服药、注射、处置查对制度1．服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2．备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批叼，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3．摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4．对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5．发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执业。
（三）输血查对制度1．医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
2．输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
3．输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
（四）手术病人查对制度1．核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。
把好“四关”：（1）接病人之前，与病房护士查对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。
（4）麻醉之前，与手术医生查对。
2．查对无菌包外3M指示带、包内灭菌批示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
3．手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4．手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
（五）供应室查对制度1．包半装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2．器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
3．发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4．收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（六）饮食查对制度1．每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
2．发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3．治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4．就餐前在病人床前再查对一次。
分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标标记、二、三级不作标记）。
（一）特级护理适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
护理要求：1．设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。
2．急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3．严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4．制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。
5．准确记录出入量，危重病人护理记录单书定及时、准确、客观、完整。
（二）一级护理适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
护理要求：1．随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2．严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3．制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
4．按需要准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5．根据病情做好护理记录。
（三）二级护理适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
护理要求：1．注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。
2．按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。
3．生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4．根据病情做好一般护理记录。
（四）三级护理适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。
护理要求：1．按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
2．按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
3．督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
4．做好一般护理记录。
抢救工作制度（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等措施。
（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。
执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。
药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（八）对病情变化、抢救经过、各种类用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实被记，并加以注明。
（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。
如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
护理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（四）对危重、错迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
