上级医师首次查房记录的内容及规范【严选】

医院上级医师查房记录内容及说明
1、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。

2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。

主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗计划；
④更改诊疗计划具体意见。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：
①对下级医师诊疗计划的更正；
②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；
③新的诊疗意见；
④教学查房有关学术内容。

时间要求每周1至2次。

4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。

不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

首次上级医师查房记录内容
以下是 8 条首次上级医师查房记录内容：
1. 哎呀呀，这患者今天感觉咋样啊？咱得仔细瞅瞅各项指标啊！（例子：就像检查一个精密的仪器，每个小细节都不能放过呀！）
2. 嘿，看看这伤口恢复得还算好吧？（例子：跟那雨后春笋似的，咱盼着它快快长好呢。

）
3. 哇塞，病人这精神状态可比昨天好多了呀！（例子：就像那乌云散开见了阳光一样，让人心里亮堂堂的。

）
4. 咦，这个检查结果有点奇怪啊，得好好研究研究。

（例子：就像解一道难题，得绞尽脑汁啊！）
5. 哟，昨天的药效果好像不错诶！（例子：那简直就像给车子加了好油，动力十足哇！）
6. 哎呀，这个症状可得重视起来呀，可别轻视它！（例子：这就如同小火星，不注意就能酿成大火呢。

）
7. 嘿，患者你今天吃饭香不香呀？（例子：这就跟汽车加油一样，得补充好能量啊！）
8. 哇哦，这身体各项机能在慢慢恢复啦，太棒啦！（例子：好比那慢慢绽放的花朵，越来越美啦！）
我的观点结论：上级医师查房真的很重要啊，能及时发现问题，帮助患者更好地恢复健康呢！。

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】主治医师查房记录2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。

体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。

舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。

中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。

悬雍垂右偏，咽反射正常。

右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。

此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。

符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。

舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。

(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。

诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。

首次上级医师查房记录范文尊敬的上级医师：您好！根据您的要求，我将为您撰写一份首次上级医师查房记录，并将我在查房过程中所发现的情况和处理措施进行详细描述。

查房时间：2022年10月1日上午9点查房地点：XX医院住院病房1. 患者情况：患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：胸闷、气短、乏力2. 体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。

查体时发现患者呼吸急促，呼吸音减低，心率98次/分钟，血压130/80mmHg，肺部听诊可闻及干湿啰音。

3. 辅助检查：心电图显示ST段呈下移型改变，血气分析示低氧血症，血常规白细胞计数轻度升高。

4. 诊断意见：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性心肌梗死并合并心力衰竭。

5. 处理措施：（1）立即给予吗啡10mg静脉注射，以缓解患者胸痛并减轻心脏负荷。

（2）给予氧气吸入，维持血氧饱和度在94%以上。

（3）给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。

（4）予以抗凝治疗，使用肝素静脉滴注，以预防血栓形成。

（5）开始应用降压药物，如硝酸甘油静脉滴注，控制血压在120/80mmHg以下。

（6）予以利尿剂，如呋塞米静脉滴注，以减轻心脏负荷。

（7）密切观察患者病情变化，监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

（8）随时准备进行紧急复苏操作，确保患者安全。

6. 随访计划：（1）每日进行心电图监测，观察ST段改变情况。

（2）每日进行血气分析，以评估氧合情况。

（3）每日观察患者症状变化，如胸痛、气短等。

（4）每日监测生化指标，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。

经过以上处理措施，患者症状有所缓解，胸痛减轻，呼吸急促明显改善。

但由于患者年龄较大，合并心力衰竭，仍需密切观察，加强护理，并及时调整治疗方案。

同时，要加强宣教，指导患者及家属了解疾病的严重性，合理安排生活和饮食，遵医嘱用药，定期复诊。

谢谢您的指导！此致敬礼！。

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。

查房时间：上午10：00。

今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。

一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。

王主任先走到1床李大爷那儿。

李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。

王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。

”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。

深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。

”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。

咱们之前用的抗生素可能得调整一下。

”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。

还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。

”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。

王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。

张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。

”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。

王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。

不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。

”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。

”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

上级医师查房记录的主要内容
以下是 8 条关于上级医师查房记录的主要内容：
1. 病人的症状变化呀，就像天气一样多变，咱得随时关注着！比如上次那个病人，昨天还好好的，今天状态就有点差了，这能不重点记下来吗？
2. 治疗方案的调整那可是大事儿啊！这就好比开车要找对路，不然不就跑偏啦？上次主任查房就根据病情及时调整了用药，效果立竿见影！
3. 病人的心理状态也不能忽视呀！他们就像脆弱的小花，得细心呵护着。

记得有个病人因为担心病情整天愁眉苦脸，上级医师耐心开导，病人心情好了不少呢！
4. 各项检查结果那可是重要依据呢！这就像是指引方向的灯塔呀！有了它才能知道接下来该怎么走。

就像上次那个检查结果一出来，上级医师立刻有了新的治疗思路。

5. 医嘱的明确那是必须的呀！这可不能马虎，就像军令一样要严格执行！上次上级医师明确了细致的医嘱，我们可都记在心上呢。

6. 与病人家属的沟通也很关键啊！这相当于搭建一座桥呀，让他们了解情况。

上次家属很着急，上级医师和他们好好沟通后，家属就放心多了。

7. 病房的整体情况也得留意呀！这好比是一个小环境，得保持良好才行。

上次上级医师就指出了病房的一些问题，我们赶紧改进呢！
8. 对下级医师的指导也是上级医师查房的重要内容呢！上级医师就像老师一样，教我们好多知识和经验，这多宝贵呀！比如上次他示范了一个操作，让我们受益匪浅。

我觉得上级医师查房记录真的太重要了，能让医疗工作更有序、更有效，对病人的康复有着至关重要的作用呀！。