缺血性脑血管病急性期治疗的选择

缺血性卒中急性期治疗一、治疗原则《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》指出，缺血性卒中急性期的治疗原则有以下5点。

1.监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。

2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。

3.逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。

4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。

5.尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。

6.《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》制定了缺血性卒中患者急性期管理流程，见图1。

图1 缺血性卒中患者急性期管理流程二、治疗方法《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者再灌注治疗、抗血小板聚集治疗的管理流程，以及急性缺血性脑血管病其他治疗的推荐意见如下。

（一）急性缺血性卒中再灌注治疗1. 静脉溶栓治疗发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图2。

发病4.5～9h 的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图3。

图2 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程图3 发病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程2. 血管内治疗AIS血管内治疗救治流程见图4。

图4 AIS血管内治疗救治流程（二）急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图5。

图5 AIS患者抗血小板聚集治疗流程（三）急性缺血性脑血管病其他治疗1. 神经-血管-脑细胞保护在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管-脑细胞保护治疗可能获益，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能进一步改善AIS患者的临床结局（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

缺血性脑血管病诊疗操作常规脑梗塞【辅助检查】临床拟诊为脑梗塞者应作以下诊断性及危险因素（RF）检查，卒中患者神经功能缺损综合评分记录。

1．头颅影像学检查：若早期（48小时内）CT扫描未见梗塞者，应予复查或作MRI。

病程中对疑有出血性梗塞、复发或病情加重者应考虑复查CT或MRI，有条件者可作SPECT。

2．脑循环动力学检测：⑴经颅多普勒超声（TCD）对每例病人应争取尽早TCD，检查颅内外脑血管是否存在严重狭窄或闭塞，判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。

如有异常，应根据病情演变及治疗反应予以复查。

⑵颈动脉彩超对疑有颈动脉病变者应作颈动脉双功超声检查。

检查颅外颈部血管，包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉颅外段，可发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。

⑶头颅和颈部CT血管成像（CTA）了解颅内外大血管有无狭窄、闭塞、斑块、血管畸形及其程度、范围。

⑷头颅和颈部核磁血管成像（MRA）检查颅内和颈部血管有无严重狭窄、闭塞及血管畸形。

⑸选择性数字减影血管造影（DSA）动脉内溶拴（急诊即刻安排）或拟行血管内成形术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术。

经无创检查（TCD、颈动脉彩超、MRA或CTA）仍不能明确诊断时进行DSA，是明确血管病变的最可靠方法。

⑹脑栓塞及有颈动脉粥样硬化斑块者可作TCD栓子监测。

3．RF检查：血液常规检查（血糖、血脂全套、血凝纤溶动态、血小板计数、血球压积、凝血象等）；血液特殊检查（抗心磷脂抗体、血同型半胱氨酸、S蛋白、C蛋白和动脉炎等的检查）。

4．心电图及超声心动图：对拟诊脑栓塞者，应作ECG，了解是否有房颤等心律不齐或脑梗塞后心脏改变，必要时作UCG，检查心脏结构、功能及是否有附壁血栓。

能发现心脏和主动脉弓栓子源，尤其对年轻脑梗塞患者找不到其他病因时，经食管超声有时能发现潜在的右向左分流的卵圆孔未闭。

【治疗常规】一、急性期治疗：包括整体治疗、根据病因分类治疗和特殊治疗（溶栓、抗凝、降纤、神经保护剂、中医中药）1．整体治疗⑴患者平卧有助于脑灌注，尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。

因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。

为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。

撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。

在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2022年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。

缺血性脑血管病治疗方案一、缺血性脑血管病的病理生理正常成人脑重1500g，占体重的2~3%，流经脑组织的血液750~1000ml/ min，占每分心搏出量的20%，表明脑血液供应非常丰富，代谢极为旺盛。

脑组织耗氧量占全身耗氧量的20~30%。

能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。

因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感，无论氧分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑功能的严重损害。

由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域(半暗带) 功能受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。

治疗目的是挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量。

在缺血性损伤过程中除缺氧和能量代谢衰竭外，由缺血诱导的一系列瀑布样电化学效应是导致缺血性神经元死亡的重要机制。

(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说:1、能量耗竭、酸中毒缺血、缺氧造成能量代谢依靠葡萄糖无氧酵解，产生大量乳酸，导致乳酸酸中毒和PH值降低。

脑内A TP 及其它高能磷酸键随之耗尽。

依靠ATP运转的细胞钠泵也随之停止运转而产生细胞内水肿。

2、细胞内钙离子超载当脑缺血缺氧时，兴奋性氨基酸(EAA)受体过度兴奋，引起钙离子内流增加，高能磷酸化合物耗尽，离子泵受损，细胞内钙离子不能泵出，线粒体和内质网对钙离子的摄取和钙结合蛋白钙调蛋白的结合能力下降，造成细胞内钙离子的超载发生迟发性神经元坏死(DND)。

3、氧自由基损伤正常情况下，体内自由基的产生和消除处于动态平衡状态，故不发生自由基连锁反应和组织损伤。

急性脑梗死时，由于脑缺血造成氧供应下降和A TP减少，使脑细胞正常代谢途径和自由基产生、清除状态受到破坏，氧自由基积聚蓄积并造成损伤。

它可迅速攻击生物膜的脂类、糖、蛋白质和细胞内的核酸。

受损的脂质和糖主要是发生过氧化反应；蛋白质则发生变性，酶失活; DNA多核苷酸主链断裂，缄基发生修饰；从而使神经细胞损伤死亡。

急性脑血管病三级处置急性脑血管疾病又称脑血管意外、中风或卒中，缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞;出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

【病情分析】1.临床表现（1）脑内出血：好发于老年人，有高血压史，且服药常不规律。

①紧张兴奋用力时突然发病，数分钟至数小时达高峰。

②意识障碍：轻者躁动不安，意识模糊不清;严重者多在半小时内进入昏迷状态。

面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗，尿失禁或潴留等。

③头痛与呕吐：神志清醒或轻度意识障碍者可有头痛，以病灶侧为重;意识朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部;病灶侧额部有明显叩击痛。

呕吐多见，且多为喷射性，病初常为胃内容物，如合并消化道出血可呕吐咖啡样液体。

呃逆相当多见。

④去大脑皮质强直：去大脑皮质强直与抽搐如出血量大并破入脑室，影响内囊和（或）大脑脚前部功能时，可见两上肢屈曲内收、两下肢伸直内旋（去大脑皮质强直）;当影响脑干上部功能时，可见四肢伸直内旋和头后仰（去大脑强直）。

少数病人可见全身或部分性痉挛性癫痛发作。

⑤呼吸与血压异常：呼吸浅快，病情严重者则深而慢;病情恶化时转快而不规则，或呈潮式呼吸、叹气样呼吸、双吸气等。

出血早期的血压多突然升高和不稳定，如逐渐下降为循环中枢受损征象。

⑥体温升高：出血后即刻出现高热者，系下丘脑体温调节中枢受损所致。

若早期体温正常，尔后体温逐渐升高并呈弛张型者，多系病后合并感染之故。

始终低热者，为出血后的吸收热。

脑桥出血常可引起高热。

⑦瞳孔与眼底异常：早期双侧瞳孔可时大时小。

若病灶侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失是双侧小脑幕切迹疝、脑中心疝或深昏迷的征象;若双侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示脑桥出血的可能。

眼底多数可见动脉硬化征象、视网膜斑片状新鲜出血和静脉扩张，且均以病灶侧为著。

早期多无视盘水肿。

⑧脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室、脑蛛网膜下腔出血以及脑室原发性出血之时。

第二章药物治疗的基本过程及其原则一、选择题（一）单项选择题1．正确治疗的开始是A．正确诊断B．确定治疗目标C．制定给药方案D．书写处方2．选择药物的首要标准是A．有效性B．安全性C．经济性D．方便性3．OTC是指A．处方药B．非处方药C．麻醉药D．剧毒药4．b.i.d.的含义是A．每日一次B．每日两次C．每日三次D．每日四次5．甲类非处方药与乙类非处方药在标识上的区别是A．甲类OTC标识是白色，乙类OTC标识是黑色B．甲类背景为方形，乙类背景为椭圆形C．甲类背景为红色，乙类背景为绿色D．在OTC右下方标出甲类或乙类（二）多项选择题1．依给药方案治疗有效后，可进一步采取的措施是A．疾病治愈可停止治疗B．疾病未愈，但无不良反应，可继续治疗C．疾病未愈，出现严重不良反应，可继续治疗观察D．出现严重不良反应，需调整治疗方案E．长期使用普萘洛尔疾病治愈后要马上停药2．药物选择原则包括A．有效性B．安全性C．经济性D．方便性E．单一性3．给药方案是指确定A．药物剂量B．给药途径C．药物剂型D．给药时间E．疗程4．能够影响患者依从性的因素有A．医药人员指导不当B．病人求治心切C．疾病好转，缺乏症状提醒D．制剂有不良气味E．用药次数频二、问答题1．试述药物治疗的一般过程。

2．试述治疗药物的选择原则。

3．试述处方书写规则。

4．试述患者不依从的后果及提高患者依从性的措施。

三、计算题已知某药的为40μg/ml，K为0.2/h，V为30.5L，F为0.3。

如每6h给药一次，每次给药剂量应为多少？第三章药物不良反应一、选择题（一）单项选择题1．下列哪种不良反应属于C型A．特异质反应B．后遗效应C．变态反应D．三致反应2．药物不良反应因果关系评定标准分为几级标准A．三级B．四级C．五级D．六级3．下列特点属于A型不良反应的是A．与药物无关B．潜伏期长C．具有重现性D．与患者体质有关4．下列不属于药物不良反应的防治原则的是A．新药上市前严格审查B．任何情况下，都不宜用药物拮抗C．合理使用药物D．不良反应一旦发生，立即停用一切药物（二）多项选择题1．下列哪些不良反应属于B型A．毒性反应B．副作用C．特异质反应D．变态反应E．后遗效应2．患者的下列做法不正确的是A．看广告使用药物B．药效不明显时，擅自增加药物剂量C．认为进口药、贵药就是好药D．应用药物出现不适症状，及时就诊E．为了防止不良反应，减少药物的剂量二、问答题1．简述药物不良反应的类型。

缺血性脑血管病的药物选择治疗急性缺血性脑血管病分为超早期(指发病1～6h以内)，急性期(发病48h内)，恢复期3个阶段。

在处理上要重视超早期和急性期的处理，注意整体综合治疗与个体化相结合。

加强监护和护理，预防和治疗并发症。

加强早期系统化、个体化的康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗，预防复发。

1．溶栓治疗(1)急性缺血性脑卒中溶栓的原则：不推荐链激酶静脉溶栓，组织型纤溶酶原激活剂必须在发病3h内应用，最大剂量不超过100mg。

国产尿激酶应用原则上卒中不超过6h，总量为动脉溶栓25万～75万U，造影时间<1．5h。

静脉溶栓50万～250万U，静点<2h，最好1h滴完。

对不能肯定发病时间的病人不考虑溶栓。

(2)病例人选标准：①年龄小于75岁；②临床表现为颈动脉系统卒中综合征；③无意识障碍；④脑CT排除脑内出血，且无明显早期脑梗死大块低密度改变；⑤肢体瘫痪肌力0～3级；⑥一般在发病6h内进行，但若为进展性卒中，病情相对较轻的且脑CT无早期脑梗死低密度表现，溶栓治疗可延长到发病12h；⑦患者家属签署同意书。

(3)排除标准：①溶栓之前临床表现已出现明显改善。

②轻微神经功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清以及肢体轻瘫。

③脑出血或蛛网膜下腔出血病史。

④未控制的高血压，收缩压大于26．7kPa或舒张压大于13．3kPa。

⑤收缩压(13．3kPa，疑为血流动力学机制所致脑梗死者。

⑥血小板计数<60×109／L。

⑦妊娠，严重心、肺肾或肝功能不全，恶性肿瘤等。

⑧其他一般溶栓治疗禁忌证如已知出血倾向及出血性疾病，正在使用肝素等抗凝剂，近6周有外科手术、分娩、器官活检、和严重创伤，近3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎，近半年内活动性消化性溃疡或泌尿系出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形，出血性视网膜病。

(4)用法：UK总量50万～250万U，一般为150万U＜2h，其中50万U静脉推注，肌力恢复>1度，放慢速度，再追加UK<25万U。

缺血性脑血管病急性期治疗方法选择近年来我国脑血管发病率不断升高，缺血性脑血管病约占3/4，现对近几年来几种缺血性脑血管病急性期治疗的选择进行讨论。

1.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血（TLA）是完全性脑卒中的重要危险因素，发生卒中概率明显高于一般人群，1次TLA后1个月内卒中发生率4%---8%，1年内12%---13%，5年内24%---29%。

TLA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13---16倍，患脑出血可能性是正常中老年人4.6倍。

因此，积极正确治疗TLA是防治脑梗死的关键。

1.1TLA病因引起TLA原因不同，治疗方法不同，首先应该查找病因。

目前认为TLA病因主要有：（1）血流动力学改变。

主要在脑动脉狭窄基础上，血压波动所致。

（2）微栓塞。

多处细动脉—动脉栓塞。

（3）其他，如血液成分及粘度改变（红细胞增多症.血小板增多，贫血等）。

为明确病因，查体时应注意心脏，两侧肱动脉压，两侧桡动脉波动及双侧动脉有无杂音：检查血常规、血糖、血脂、颈部血管彩超、颈颅多普勒（TCD）、CT或磁共振（MRI），如颈动脉彩超TCD发现动脉狭窄，应做磁共振血管造影（MRA）或血管造影（CTA）检查。

1.2治疗方法经过上述检查，尽可能明确病因，如有局部狭窄，选择血管内介入治疗，否则采用药物治疗。

1.2.1控制危险因素控制高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒、肥胖等危险因素。

动脉粥样硬化有不稳定斑块时应积极降脂治疗。

血压不宜过多过快下降，特别有动脉狭窄时，否则易加重症状。

如一侧颈动脉狭窄70%，收缩压不能低于130mmHg。

1.2.2 药物治疗（1）抗血小板聚集药物。

急性期可口服阿司匹林50—100mg/D。

（2）抗凝药物。

不做常规治疗，对非瓣膜性心房颤动及经抗血小板治疗，症状仍频繁发作者可考虑抗凝治疗，目前多选用低分子肝素治疗。

（3）改善循环治疗。

银杏叶制剂，中药制剂。

1.2.3 血管介入治疗脑血管狭窄血流动力学变化发生TLA时，可考虑血管内介入治疗。