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. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
品管圈在胃肠外科降低非计划性拔管中的应用目的在全体参与质量管理的过程中探索降低非计划性拔管率的方法，从而达到确保患者安全的目的。
方法采用品管圈活动对非计划性拔管的引发原因进行分析，并进行对策的制定、实施及效果评估。
结果品管圈活动的开展，明显降低了非计划性拔管率，活动后的下降比高达84%。
结论开展和推广品管圈活动对胃肠外科管道的非计划性拔管率的降低有显著效果，不仅能提高全员参与的活动意识，而且能有效保障患者的安全。
标签：品管圈；胃肠外科；非计划性拔管品质管理圈简称为品管圈（QQC：Quality Control Circle），是指同部门人员自发进行品质管理活动所组成的小组，小组成员通过自我启发和相互启发，应用品管圈各种统计手法，以全员参与的方式对分析自己所在工作场所的质量管理品项，发现并解决现存和潜在问题，从而达到维持和改善工作现场的目的[1]。
品管圈流程步骤组主要包括组织品管圈、主题选择、计划、现状分析、目标选定、解析、对策拟定、对策实施、检查讨论、效果确认、标准化、改进。
本院胃肠外科于2014年1月～6月举办了主题为降低胃肠外科非计划性拔管率的品管圈活动，随着此次活动的实施，患者非计划性拔管率明显下降，全体员工的工作激情、责任心、协作精神明显提升，患者住院期间的安全得到保障。
1 资料与方法1.1一般资料收集参加活动的胃肠外科患者在活动前后的非计划性拔管的相关数据和资料，并收集品管圈活动前后全体员工的相关情况记录。
患者年龄为27～63岁，平均年龄为（46.5±5.5）岁。
1.2方法采取自愿报名的方式选取13名胃肠外科人员组成质量管理小组，根据患者情况，任命1位患者为质量管理小组的组长，通过护士对其进行管理，收集实际应用中存在的问题。
应用这种质量管理小组的方式进行分析总结的原因在于，众多的患者想法集中在一起，而且都有过相关的工作经历或者相关的实践经历，对于其中的问题进行反省时，能够比较深刻比较全面。
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
护理持续质量改进报告本
项目名称降低留置胃管患者非计划性拔管发生率部门______________ 神经内科_____________ 负责人________________________
起止时间_________________
市第二人民医院神经内科持续质量改进记录表
现状把握原因分析
附表
原因分析附表二:
附表三：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管统计表
附表四：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管率对比图
非计划性拔管率
结论：
通过我们针对性的护理活动，不仅使我们护理人员充分认识到留置胃管非计划性拔管的危害性和对医疗护理质量的负面影响，从而促使我们积极改进的导管护理操作的步骤流程，并在护理操作中严格遵守操作规程，从而提高护理队伍整体素质，增强团队合作意识，值得在护理工作中推广。
在病人方面，他们的合作意识也有了明显提高，依从性也
有极大的提高，从而留置胃管患者的非计划性拔管率明显降低。
2022 年第 8 卷第 12 期Vol.8， No.12， 2022中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing护理专案模式在降低患者胃管非计划拔管发生率中的应用李兰， 周敏（华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科， 湖北 武汉， 430030）摘要： 目的 探讨护理专案模式在降低胃管非计划拔管（UEX ）发生率中的应用效果。
方法 将2019 年12月—2020 年 12月护理专案实施前收治的胃管留置患者80例设为对照组，2021年1 月—2022年 1月护理专案实施后收治的胃管留置患者84例设为观察组。
运用护理专案改善方法分析胃管非计划脱管的原因，制定标准化方案。
比较两组胃管UEX 发生率。
结果 观察组未发生胃管UEX ，对照组发生胃管UEX 4（7.49‰）例，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。
护理专案模式实施后，护士胃管管理理论和操作成绩较实施前提高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
两组食道异物患者和喉癌患者的胃管留置时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。
结论 护理专案模式的应用可降低住院患者胃管UEX 发生率，保障患者安全，提高科室质量管理水平，有助于护士综合素质和科室凝聚力的提升。
关键词： 胃管； 护理专案； 非计划拔管； 护理管理中图分类号： R 473.76 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2022）12-0301-05Application of nursing program in reducing the rate ofunplanned extubation of nasogastric tubeLI Lan ，ZHOU Min（Department of Otorhinolaryngology and Head-Neck Surgery ， Tongji Hospital Tongji Medical College ofHuazhong University of Science and Technology ， Wuhan ， Hubei ， 430030）ABSTRACT ： Objective To investigate the effect of nursing program in reducing the rate of un⁃planned extubation （UEX ）of nasogastric tube.Methods Totally 80 patients with placement of nasogastric feeding tube before implement of nursing program （Dec ， 2019 to Dec ， 2020） were included as the control group ， and another 84 patients with placement of nasogastric feeding tube after implement of nursing program （Jan ， 2021 to Jan ， 2022） were recruited as the observation group. The potential reasons of UEX were retrospectively analyzed ， and a standard procedure of maintenance of nasogastric feeding tube was established. The rate of UEX was observed and compared between two groups.Results No case of UEX was reported in the observation group ， and 4 cases （7.49‰） of UEX were observed in the control group ， there was significant difference in the rate of UEX between two groups （P ＜0.05）. Nurses had achieved a higher score of theory test and practical assessment after im⁃plementation of nursing program （P ＜0.05）. There was no significant difference in the indwelling time of nasogastric feeding tube between two groups （P ＞0.05）.Conclusion The nursing program is potentially effective to reduce the UEX rate of nasogastric feeding tube ， ensure the safety of patients ， improve the quality control and comprehensive ability of nurses.KEY WORDS ： nasogastric tube ； nursing program ； unplanned extubation ； nursing management 耳鼻喉科食道异物、喉癌术后不能经口进食水，但长期禁食易引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌移位，感染风险大，经鼻胃管行肠内营养既能支持全身营养又能保护黏膜屏障［1］。
胃管非计划拔管发生率质控方案降低非计划拔出胃管发生率品管圈* 目标设定 17 7 目标值：由原来的20例下降到12.3例。
下降幅度：3.5% （二）设定理由 1. 改善前现况把握发生例数共20例。
2. 依改善前现况把握柏拉图分析前2项占了55%为本期活动改善重点。
3. 圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，本次品管圈成员能力评分为2分，以40分为100%，计算圈员能力为70%。
4. 改善幅度：累计百分比 55%×圈员能力 70%=3.5%5. 目标值：现况值－(现况值×改善幅度） 20-20×3. 圈能力=2/40×100% 20 12.3 改善幅度 53.62% * 管理患者及陪护环境医护人员注意事项告知不全依从性差患者及家属文化程度低，理解力不够患者认知能力下降舒适度改变培训不足缺乏流程再分析● 为何非计划拔出胃管发生率高缺乏知识护理人员年轻化固定不恰当缺乏监督人员不足危险因素的认识差患者心理问题约束用品不合格约束不到位其他人多，影响讲解医护人员重视度不够操作疏忽护士经验不足患者病情评估不全特殊时间段* 对策拟定问题点原因分析对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号 1 患者病情评估不全收集资料，了解患者的病史、评估患者的意识状态、管道固定情况、耐受程度、是否适合进行肢体约束等。
找出可能拔管的危险因素，制定出有针对性的预防措施。
对有拔管危险的患者做好床边交接班并进行妥善处理。
100 ★ 2014.02.01 李慧 2 2 注意事项告知不全做好健康教育：为了保证健康教育的效果，应在插管前、中、后多次宣教。
详细向患者和家属讲解留置胃管的意义和脱落的危害。
100 ★ 2014.02.01 顾丽红 1 胃管固定方法及如何防止胃管拔出。
通过健康宣教，引起患者足够的重视 6 3 固定不恰当加强人员工作责任心 64 改进胃管固定法：选择适宜有效的胃管固定方法妥善固定 92 ★ 2014.02.01 朱金玉 4 每日更换鼻贴 56 4 操作疏忽加强护士巡视：特别是在患者易拔管的时间段夜班加强巡视 96 ★ 2014.02.01 李慧 3 协助患者翻身活动时以手妥善扶持同定，防止牵拉脱出 74 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定。
