产前超声检查技术规范与报告书写

产前超声检查技术规范为了规范产前超声检查和诊断技术，提⾼产前超声检查质量，根据《母婴保健法实施办法》和卫⽣部《产前诊断技术管理办法》，结合产前超声检查国际进展、国内现状以及实际情况，在⼴泛征询意见的基础上，现提出修改稿，修改稿主要增加了早孕超声筛查规范内容以及对产科超声检查医⽣的操作培训要求。

供各级医院在产前超声操作培训及检查时参考。

⼀、产前超声检查分级和定义（⼀）胎⼉⽣长测量超声：包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠⼀般超声检查。

主要对胎⼉的⽣长发育进⾏⼤致评估，为产科临床提供⼀些有意义的诊断依据。

不涉及胎⼉畸形排查，除早期妊娠超声检查外，中、晚孕胎⼉⽣长测量超声不涉及孕母妇科情况排查。

（⼆）胎⼉产前筛查超声：指在妊娠 18~24 周内时对胎⼉进⾏系统的超声检查。

主要观察胎⼉重要器官的形态结构，以便发现胎⼉是否有致死或严重致残性畸形，包括卫⽣部要求排查的⽆脑⼉，脑膨出，开放性脊柱裂，单腔⼼、胸腹壁缺损伴内脏膨出和致死性软⾻发育不全 6 ⼤胎⼉致死性畸形。

有条件的孕妇应在孕 24 周前进⾏⼀次系统超声产前筛查，以便及时发现异常，有机会进⼀步检查明确诊断或对发现的异常有⼀个合理解释。

（三）胎⼉产前诊断超声：指在妊娠各期对胎⼉⽣长测量超声或筛查超声发现的问题进⼀步检查和分析，对胎⼉是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。

胎⼉产前诊断超声需有严格的适应症，依循卫⽣部 2003 年颁布的《产前诊断技术管理办法》的要求，在有产前诊断资质的医疗单位，由资质的产前诊断⼈员双签名发布超声产前诊断报告。

（四）胎⼉针对性超声：指仅针对某⼀胎⼉脏器或某⼀系统进⾏超声检查，不涉及胎⼉其他器官检查。

1、在妊娠中、晚期孕妇，以往超声检查发现有⾮致命性胎⼉畸形或异常、腔室容积改变的随访等。

需注明检查脏器。

2、胎⼉⼼脏超声检查⼆、各级产前超声检查内容、标准和注意事项（⼀）胎⼉⽣长测量超声（1）检查内容：观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，评估孕周等。

超声报告书写规范大全超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。

在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。

超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。

而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。

下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。

一、超声报告书的内容1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。

2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。

3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。

4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。

5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。

二、超声报告书的书写注意事项1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。

2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。

3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。

4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。

5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。

总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要注意书写规范，避免使用含糊不清的语言。

通过遵循这些书写规范，可以确保超声报告书能够为医生进行精确的诊断提供有效的数据支持。

妇产科超声检查指南及报告书写示范
自查报告。

姓名，李小姐年龄，30岁检查日期，2022年10月15日。

临床诊断，孕12周，产前检查。

超声检查结果：
1. 子宫，子宫呈椭圆形，大小正常，内膜厚度为8mm，未见明显异常。

2. 卵巢，双侧卵巢大小形态正常，未见明显卵泡及囊肿。

3. 子宫内膜，未见明显异常增厚或息肉。

4. 胎儿，胎儿头臀长为56mm，胎心率为160次/分，胎儿活动正常，未见明显异常。

结论，本次超声检查显示孕12周的胎儿发育正常，未见明显异常。

建议继续进行产前检查，注意饮食和休息，保持良好的心态。

医生签名，___________ 日期，___________。

自查报告仅供参考，具体诊断还需结合临床医生的意见。

如有任何疑问或不适，请及时就医。

妇产科超声检查指南及报告书写示范张晶作者单位：100037 北京市，解放军总医院附属第一医院超声科第一部分妇科妇科超声检查指女性盆腔超声检查。

女性盆腔超声检查有其适应证，应予掌握。

检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4 种。

临床常用的途径为前2 种。

对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。

对有些患者需经腹壁和经阴道途径相结合扫查。

超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。

一、检查适应证因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均可为超声检查的适应证。

二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。

扫查时宜选择合适的探头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。

经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为2．5～5．0 MHz；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7 MHz；经会阴扫查需用高频探头。

经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。

检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。

探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检查者疾病的种类确定。

三、检查前患者准备经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。

经阴道超声检查时，需排空膀胱。

经直肠超声检查需排空大便。

经会阴超声检查无需作特殊准备。

经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。

四、检查顺序(一)子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。

以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。

观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。

阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。

1．子宫的形状和位置子宫正常呈倒置的梨形。

其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。

妇产科超声检查指南及报告书写示（产科部分）妇产科超声检查指南及报告书写示范(续)第二部分产科产科超声检查可分为以下四个层次:第一个层次, 暂称之为一般产科超声检查, 对于条件较差的基层医院, 对胎儿进行粗略的生长发育评估, 或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇, 仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查, 检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量, 判断胎儿是否存活, 胎盘位置及羊水情况等, 这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的超声检查, 但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。

第二个层次, 暂称之为产科常规超声检查。

除要求要完成第一个层次的检查内容外, 还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察, 如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾、膀胱、肠管等脏器的观察, 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查, 例如卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～24 周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。

检查内容详见附录。

第三个层次, 暂称之为系统胎儿超声检查。

此种检查要求较高, 对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求, 不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的, 这种类型超声检查, 我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查, 但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查, 通过这种系统胎儿超声检查, 可提高胎儿畸形的检出率, 降低严重缺陷胎儿出生, 提高我国人口素质。

这种检查使用的仪器要求分辨力高, 图像清晰, 我们推荐最好用高档彩超检查。

第四个层次, 暂称之为针对性超声检查(包括胎儿超声心动图检查)。

此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展, 针对某一特殊要求或目的进行详细检查。

胎儿超声心动图检查属此范畴。

由于所接受的检查层次不同, 目的不同, 收费不同, 要求和内容也不一样, 因此作为超声医师有必要在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解, 像手术前签字一样, 我们主张也要让患者在检查前签署一份“知情同意书”, 这样既可加强医患之间的沟通, 减少不必要的纠纷, 也可让患者有所选择。

妇产科超声检查指南及报告书写示范
尊敬的主管部门：
我是一名妇产科医生，经过对妇产科超声检查指南及报告书写示范的学习和自查，我愿意向您提交这份自查报告。

1. 检查指南。

在妇产科超声检查指南方面，我首先查阅了相关的国家和地区的指南和规范，包括国家卫生健康委员会发布的《妇科超声检查指南》以及美国妇产科学会的相关指南。

通过学习这些指南，我了解了妇产科超声检查的适应症、检查方法、技术要求和结果解读等方面的内容。

我将会持续关注最新的指南和研究成果，以不断提升自己的专业水平。

2. 报告书写示范。

在报告书写方面，我通过学习示范报告和与其他医生的交流，逐渐提高了自己的报告书写能力。

我了解到，报告书写要准确、简洁、规范，并包含必要的信息，以便其他医生能够清晰地了解检查
结果。

我学习了如何描述超声图像的特征、测量结果的准确性和相关结论的解读。

同时，我也学习了如何遵循隐私保护原则，在报告中妥善处理患者的个人信息。

在自查过程中，我还发现了一些自身存在的问题和不足之处。

例如，在写报告时，有时会出现描述不准确、措辞不规范或缺乏必要信息的情况。

为了改进这些问题，我计划参加相关培训课程，提升自己的报告书写能力。

同时，我也会积极参与医疗团队的讨论和交流，以借鉴其他医生的经验和意见。

总结起来，通过自查，我意识到了妇产科超声检查指南和报告书写的重要性，并已经采取一些措施来提高自己的专业水平。

我将持续不断地学习和改进，以提供更好的医疗服务。

谢谢您的关注和支持。

此致。

敬礼。

妇产科医生。

超声产前筛查报告书写制度
超声产前筛查报告书写制度是指医院或诊所规定的关于如何书写超声产前筛查报告的规定和流程。

该制度的目的是确保超声产前筛查报告的准确性、一致性和规范性。

以下是一个可能的超声产前筛查报告书写制度的示例：
1. 报告格式：报告应采用规定的格式进行书写，包括报告标题、患者信息、检查日期、医生姓名等基本信息。

报告内容应按照特定的顺序进行书写，包括超声检查项目、检查结果、结论和建议等。

2. 报告内容：报告中应详细描述超声检查的过程和结果。

包括检查器官或部位的描述、图像显示和解释，以及任何异常发现或可疑情况的描述。

报告应准确、清晰地表达医生的观察和评估。

3. 结论和建议：报告中应包括明确的结论和相应的建议。

结论应明确指出超声检查结果是否正常，如果存在异常，应描述异常的性质和严重程度。

建议应针对检查结果提出具体的操作性建议，如进一步检查或治疗。

4. 审核和签名：报告应由医生进行审核和签名。

审核的医生应具备相关专业背景和资质。

签名是医生对报告准确性和真实性的认可，也是报告的合法性认证。

5. 报告保存：报告应按照相关的法律法规和医院规定的期限进行保存，以便后续查询和审查。

6. 报告传递：报告应在完成后及时传递给患者或其他相关医疗机构。

传递的方式可以是纸质报告或电子邮件等。

7. 质量控制：医院或诊所应建立相应的质量控制措施，确保报告的准确性和一致性。

包括定期进行内部评估和外部审查，持续监测和改进报告书写质量。

以上是一个可能的超声产前筛查报告书写制度的示例，具体制度的具体细节和流程应根据实际情况和相关规定进行制定和实施。

超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。

包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。

若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。

报告单时间应精确到分。

产前检查实验报告评价怎么写产前检查实验报告评价怎么写？产前诊断是指通过对受检者的生理学、细胞学、遗传学等方面的检查，来确定受检者是否患有遗传病（尤其是遗传病患者）。

产前检查是将常规的生化检测项目作为检查诊断依据进行检查的一种形式。

其主要是通过对孕妇本身及其家庭成员进行血液测试，来确认受检者是否患有遗传性疾病或非遗传性疾病。

该方法简单易操作而且准确度高，是目前产前诊断最普遍地使用方法之一。

随着我国人口结构日趋老龄化和出生缺陷发生率升高和出生缺陷发生风险加大，产前诊断也逐渐成为各国普遍采取的妇幼保健措施之一并且是临床医师所面临的重要问题之一……因此开展产前检验试验和检测方法研究是十分必要的；同时对于掌握和应用这些检验方法也具有十分重要的意义和价值。

产前检验试验报告评价怎么写主要依据我国目前开展的有关检验实验项目有：生化试验（尤其是与妊娠有关基因突变和致病基因的测定);产科超声诊断；产前诊断技术（包括妊娠期合并症、并发症的诊断和产前筛查);产前诊断技术（包括妊娠期合并症、并发症);母婴保健（如预防出生缺陷及提高人口素质);其他检验及研究项目等不同领域展开调查研究。

1、检测项目(1)生化检测项目主要包括血常规、生化指标、蛋白同化指标、甲基化指标、尿素氮、血肌酐、血氨、尿酸、色氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等15项（根据孕妇妊娠月份和体重等具体情况）。

这些检查项目均需从实验室仪器中提取。

(2)超声检查项目包括宫颈内口前壁、外阴部，以及会阴周围。

检查时孕妇平躺于检查床上，用拇指和食指向外拉开双耳约2厘米左右，然后向上提起双耳约10厘米左右至鼻梁处，检查时要保持呼吸顺畅并将鼻托向下。

然后用力呼气并在吸气时用力向下拉双唇使双颊吸足空气然后用软刷轻刷口腔两颊粘膜后再慢慢将口腔慢慢向下推平并逐渐用力向下压口腔两颊粘膜（此时手指保持用力）后再慢慢向下推平并用软刷轻刷口腔内两颊粘膜后再慢慢向前推平并用力向下压口腔内两颊粘膜（此时手指保持用力）后再慢慢向下推平并轻刷口腔内两颊粘膜之后再慢慢向下推平并用力向下压口腔内两颊粘膜（此时手指保持用力）后再慢慢用力向下推平并用软刷轻刷口腔内两颊粘膜后再慢慢向下推平并轻刷口腔内两颊粘膜（此时手指保持用力）后再慢慢向下压口腔内两颊粘膜（此时手指保持用力）再慢慢向下压口腔内两颊粘膜直到口腔内两颊部（此处肌肉不能有任何活动）后再慢慢向下压舌根及舌根而稍用力从下往上拔后用力向下推导出口腔内两颊部（此处肌肉不要有任何活动）后再用力向下陷入牙齿和牙龈（此时肌肉不要有活动）并轻轻向下拉双唇粘膜（这样即可进行正常的检测了）让血液流经口鼻流出并在口腔内停留时间越长越好后再慢慢向头部推平。

超声医学产科报告书写
超声医学产科报告是针对孕妇进行超声检查后的结果和分析进行书写的报告。

以下是一份超声医学产科报告书写的简单步骤和要点：
1. 报告书写格式：通常以标题为“超声医学产科报告”，紧接着填写患者基本信息，包括姓名、年龄、孕周、就诊日期等。

2. 检查目的：简要说明为什么进行超声检查，包括确认孕妇是否正常怀孕、了解胎儿发育情况、排除异常情况等。

3. 检查方法：描述使用的超声设备和探头，并简要说明检查过程和技术参数。

4. 检查所见：
- 孕妇子宫颈：描述子宫颈的长度、内口开口情况等。

- 子宫：描述子宫大小、形态等。

- 胎盘：描述胎盘位置、附着情况等。

- 羊水：描述羊水量的多少。

- 胎儿：详细描述胎儿的外形、器官组织结构、发育情况等，包括头部、颈部、四肢、躯干等部位的检查结果。

- 疑似异常：如有发现异常情况，应详细描述，并尽量提供
相关图像或测量数据。

5. 结论：根据检查结果进行综合分析，并给出初步结论，如孕妇和胎儿正常、存在异常等。

6. 建议和随访：根据检查结果做出相应的建议，如继续观察、复查等，并注明下次随访的时间和内容。

7. 填写医师信息：报告最后应填写医师的姓名、职称和签字。

需要注意的是，超声医学产科报告应准确、客观、简练，内容详实，并尽量提供相关图像或测量数据来支撑结论。

此外，在书写过程中还应注意保护患者隐私，不泄露个人敏感信息。

腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为2.5~5.0MHz;经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5 ~ 7MHz;经会阴扫查需用高频探头。

经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。

检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。

探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确走。

三、三、检查前患者准备经腹部超声检查时”膀胱需适度充盈。

经阴道超声检查时，需排空膀胱。

经直肠超声检查需排空大便。

经会阴超声检查无需特殊准备。

经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。

四、检查顺序（一）子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。

以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。

观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。

阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。

1 •子宫的形状和位置子宫正常呈倒置的梨形，其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。

前位为子宫体与子宫颈之间向前成角,后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平位（中位）是子宫体与子宫颈间无明显夹角。

2•子宫的大小子宫长径的测量应在子宫长轴切面上测量子宫底浆膜面至宫颈外口的距离。

子宫前后径（厚度）的测量应在长轴切面，测量垂直与长径的子宫前后壁间的最大距离（2个测量标尺分别置于前后壁浆膜面）。

子宫竟度的测量应在冠状面或横切面上测量子宫底最宽处两侧浆膜间的距离。

3 •子宫内膜观察并测量其厚度. 声及位置。

观察宫腔内有无节育器及有无占位性病变。

4•子宫肌层观察前后壁厚度. 声、有无肿块。

如发现肿块应描述肿块的位置.大小.形态及其内部回声。

若用彩超检查还应观察肿块内血液供应状态。

5•宫颈及阴道观察其形状. 声及有无肿块。

（二）附件（卵巢和输卵管）评价附件时.首先应确定卵巢的位置.可将卵巢做为附件结构的主要位置参照。

无盆腔手术史的正常女性, 卵巢通常位于骼内血管前方，子宫体侧面。