心电系列十：房室传导阻滞

根据房室传导阻滞的程度可分为：⼀度、⼆度(⼜分⼆度Ⅰ型和⼆度Ⅱ型)、三度(完全性)。

1. 临床表现
⼀度房室传导阻滞通常⽆临床症状。

⼆度房室传导阻滞可有⼼悸、胸闷、⼼搏漏跳感。

三度房室传导阻滞的症状取决于⼼室率的快慢，⼼室率过慢可有头晕、眩晕、乏⼒、⼼绞痛、⼼⼒衰竭，重者可因脑供⾎不⾜⽽出现意识障碍，甚⾄发⽣阿–斯综合征、猝死。

⼀度房室传导阻滞时第⼀⼼⾳强度减弱；⼆度及三度房室传导阻滞的第⼀⼼⾳可有强弱变化，⼼律可不整；三度房室传导阻滞听诊可闻⼤炮⾳，并可见到颈静脉巨⼤α波。

2.⼼电图表现及治疗
(1)⼀度房室传导阻滞：⼼电图仅有PR间期延长＞0.20秒。

除需处理必要的原发病以外就⼀度房室传导阻滞本⾝⽆需治疗。

(2)⼆度房室传导阻滞：可分两型：
①⼆度Ⅰ型(⽂⽒型)：⼼电图表现为PR间期逐渐延长直⾄QRS波脱落(P波不能下传)，RR间期逐渐缩短直⾄⼀个P波不能下传，包含受阻P波在内的RR间期⼩于正常窦性PP间期的两倍，通常以P波数与P波下传数的⽐例来表⽰房室阻滞的程度，例如4：3传导表⽰4个P波中有3个P波下传⼼室，⽽只有1个P波不能下传。

②⼆度Ⅱ型（莫⽒型）：⼼电图表现为PR间期固定，每隔⼀个或数个⼼动周期出现⼀个或数个⼼室漏搏，下传⼼动周期的PR可正常或延长。

⼼室漏搏次数越多，⼼室率越慢，预后越差。

（3）三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
⼼电图表现：⼼电图上表现为：P波与QRS波毫⽆关系（PR间期不固定），⼼房率快于⼼室率。

如果偶尔出现P波下传⼼室者，称为⼏乎完全性房室传导阻滞。

⼼房颤动时，如果出现⼼室律慢⽽绝对规则，则为⼼房颤动合并三度房室传导阻滞。

（九）心脏传导阻滞-窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞心脏传导阻滞（heart block）简称传导阻滞，是指激动在心脏内传导的延迟与阻断。

心脏传导阻滞多数是由于心肌的不应期病理性延长，少数是由于心脏传导系统的某一部位组织结构的中断或先天畸形。

根据阻滞部位，传导阻滞可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞四类。

根据阻滞的程度，传导阻滞可分为一度、二度和三度阻滞。

其中一、二传导阻滞称为“不完全性传导阻滞”，三度传导阻滞又称为“完全性传导阻滞”。

但是，据目前研究认为，很多所谓的“完全性传导阻滞”也是没有真正阻滞完全的。

特别是完全性左右束支阻滞，只是左右束支传导速度差别大于40ms以上而已。

1、窦房传导阻滞窦房阻滞（sino-atrial block）是指发生在窦房结与其周围心房肌交界区的传出阻滞。

窦房阻滞多呈暂时性，多见于洋地黄、ß受体阻滞剂类药物过量中毒、冠心病、心肌病及窦房结功能衰竭者。

迷走神经张力过高也会诱发。

健康人晚上熟睡后出现短暂的窦房阻滞就是迷走神经张力过高造成的！没有临床意义。

如果白天清醒活动状态与晚上都有窦房阻滞则是病理性的！窦房阻滞根据阻滞程度分为一、二、三度传导阻滞。

但心电图不能诊断一度窦房阻滞，亦难肯定三度窦房阻滞。

因而实际上窦房阻滞的诊断系指II度窦房阻滞而言。

II度窦房阻滞还可分为二度I型、二度II型阻滞与二度III型阻滞。

二度I型窦房传导阻滞:即莫氏I型窦房阻滞（Mobitz I型）。

二度I型窦房传导阻滞心电图表现为：①窦房传导时间逐步延长，P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期。

②长P-P间期小于2倍最短的P-P间期。

③文氏周期第一个P-P间期最长，而结束前的P-P最短。

④上述征象周而复始。

P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻----是诊断要点！必须具备。

即P-P间期逐渐缩短直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期是二度窦房阻滞的诊断要点二度I型窦房传导阻滞是长P-P间期小于2倍最短的P-P间期二度II型窦房传导阻滞：又称莫氏II型窦房阻滞。

房室传导阻滞房室传导阻滞（auriculo－ventricular block AVB）是指由于房室传导系统某个部位（有时两个以上部位）的不应期异常延长、激动自心房向心室传播的过程中发生传导速度延缓或部分甚至全部激动不能下传的现象。

房室阻滞可以是一过性、间歇性或持久性的。

持久性房室阻滞一般是器质性病变或伤损所致。

根据传导障碍的轻重程度可分为三度房室传导阻滞、其心电图诊断条件如下：1.一度房室阻滞：房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室、心电图表现为P-R间期≥0.21s（14岁以下儿童为0.18 s），每个P波之后有QRS波群。

图14-8-21 一度房室传导阻滞表14-8-1 正常P-R间期的最高限度表心率（次/分）70以下71～90 91～110 110～130 130以上14～17岁0.19 0.18 0.17 0.16 0.157～13岁0.18 0.17 0.16 0.15 0.145.5～6岁0.17 0.165 0.155 0.145 0.1355.5岁以下0.16 0.15 0.145 0.135 0.1252.二度房室阻滞：一部分心房的激动不能下传心室。

根据有无Wen ckebach现象（文氏现象）分为二种类型：Ⅰ型：亦称莫氏Ⅰ型（Mobity Ⅰ）即文氏型阻滞。

P-R间期依次呈进行性延长，直至P波不能传入心室，发生心室漏搏一次，心室漏搏后，P-R间期缩短，以后又依次逐渐延长，这种周而复始的P-R延长现象、称为文氏现象。

因为P-R间期逐渐延长时、每次递增值逐为减少、所以出现了R-R间隔逐渐缩短的规律性变化，而且阻滞的长间歇小于任何短R-R间歇的2倍（图14-8-22）。

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞按一定的房室传导比例下传，常见者为4:3或5:4、即4个P波有3个下传至心室或5个P波有4个下传至心室。

图14-8-22 Wenckebach现象与心室率规律性变化示意图图14-8-23 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，3:2房室传导Ⅱ型：亦称莫氏Ⅱ型（MobitgⅡ），即无文氏现象的二度房室阻滞。

房室传导阻滞心脏传导过程中，发生在心房和心室之间的电路异常，可导致心律失常，使得心脏不能正常收缩和泵血，称为房室传导阻滞。

房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。

根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。

三种类型的房室传导阻滞可以随着病情的进展发生转化疾病简介正常心脏要收缩、泵血，就必须由电来带动。

正常的心脏电发动机是窦房结，它发放电冲动，随即通过心房肌传递，抵达房室结及左心房，然后到达希氏束和浦肯野细胞激动心室肌，完成一次心脏收缩电活动。

这一步骤中任何一个环节发生问题，即发动机异常或电路异常，都可能导致心律失常，心脏不能正常收缩和泵血。

发动机故障，即是病态窦房结综合征；电路故障，即是传导阻滞。

发生在窦房结和心房之间的称为窦房传导阻滞，在心房和心室之间的称为房室传导阻滞，此外还有房内阻滞，室内阻滞，束支阻滞等。

其中以房室传导阻滞较为多见。

[1]编辑本段发病原因房室阻滞的病因有：①以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。

②迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。

③药物：如地高辛、可达龙、心律平等，长期服用可能导致心率减慢，多数停药后，房室传导阻滞消失。

④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。

⑤高钾血症、尿毒症等。

⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变（即老化）等。

⑦外伤，心脏外科手术或介入手术导管消融时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。

[2]编辑本段疾病分类房室传导阻滞是指心脏的电活动在房室传导过程中受到阻滞。

根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。

第一度房室阻滞是指从心房到心室的电传递速度减慢，心电图表现为P-R间期超过0.2秒，但是每个心房冲动都能传导至心室。

第二度房室阻滞又分为I型（文氏或称莫氏I型）和II型（莫氏II型）。

第二度I型房室传导阻滞是最常见的第二度房室阻滞类型，是指从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的冲动不能传递到心室。

房室传导阻滞心电图特征房室传导阻滞是指心脏内房室传导系统中发生的传导障碍，常常可以通过心电图来进行诊断。

下面将介绍房室传导阻滞心电图的特征。

房室传导阻滞心电图特征主要包括以下几个方面：1.P波: P波代表心房去极化的过程，是心房除极的电信号。

在房室传导阻滞的情况下，P波可能发生改变。

根据阻滞的程度，P波可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: P波的形态不变，只是P-R间期延长，即P 波与QRS波群之间的时间间隔增加。

o二度房室传导阻滞: 可分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。

▪二度Ⅰ型房室传导阻滞: P波的形态不变，P-R间期逐渐延长，直到QRS波群突然丢失。

▪二度Ⅱ型房室传导阻滞: P波的形态不变，但QRS波群突然丢失，即出现长R-R间期。

o三度房室传导阻滞: P波的形态不变，P波与QRS波群之间的关系完全丧失，即P波与QRS波群之间没有关联。

2.QRS波群: QRS波群代表心室去极化的过程，是心室除极的电信号。

在房室传导阻滞的情况下，QRS波群的形态可能发生改变。

根据阻滞的程度，QRS波群可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: QRS波群形态正常。

o二度房室传导阻滞: QRS波群突然丢失。

o三度房室传导阻滞: QRS波群的形态可能呈现为宽大畸形或缩小。

3.R-R间期: R-R间期是相邻两个R波之间的时间间隔，可以反映心脏的节律性。

在房室传导阻滞的情况下，R-R间期可能发生改变。

根据阻滞的程度，R-R间期可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: R-R间期延长。

o二度房室传导阻滞: 出现长R-R间期，即两个R波之间的时间间隔明显延长。

o三度房室传导阻滞: 出现不规则的R-R间期，即两个R波之间的时间间隔不规则。

4.心室率: 心室率是指心脏每分钟跳动的次数。

在房室传导阻滞的情况下，心室率可能发生改变。

根据阻滞的程度，心室率可能有以下几种表现：o一度房室传导阻滞: 心室率正常。

o二度房室传导阻滞: 心室率可能变慢或不规则。

一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞(first degree atrioventricular blockⅠ°AVB)是指房室传导时间延长，超过正常范围，但每个心房激动仍能传入心室，亦称房室传导延迟。

在心电图上，P-R间期达到或超过0.21s(14岁以下儿童达到或超过0.18s)，每个P波后均有QRS 波。

疾病病因一度房室传导阻滞可见于正常人，有的P-R间期可超过0.24s，中青年人发病率为0.65%～1.1%，在50岁以上的正常人中可达1.3%左右。

迷走神经张力增高是其产生的原因，一些运动员中发生率可达8.7%。

某些药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、钾盐、β受体阻滞药和钙拮抗药，中枢和周围交感神经阻滞药如甲基多巴、可乐定等均可致P-R间期延长。

许多学者常把这类因素引起的P-R间期延长称为房室传导延迟，而不称为房室传导阻滞。

预后良好。

一度房室传导阻滞常见于风湿性心肌炎、急性或慢性缺血性心脏病，在急性心肌梗死患者其发生率为4%～15%，尤其多见于急性下壁心肌梗死患者。

也见于心肌炎、甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低、先天性心脏病、心脏手术等。

大多为暂时性的，可迅速消失或经过一段时间后消失。

在老年人原发性传导系统纤维化是较常见的原因，呈长期渐进性传导阻滞。

一度房室传导阻滞亦可称为房室传导延迟，它是由于心房、房室结、希氏束或希-浦系统内的传导延迟，也是由于多于一处传导延迟的组合。

但是在大多数病例约90%发生在房室结内，少数发生于心房内，个别发生于希-浦系统，希-浦系统内的传导延迟常不引起异常延长的P-R间期，然而亦有例外。

发生于希氏束内罕见。

这是由于房室结的迷路样结构有利于递减性传导的形成，而希氏束的传导纤维呈纵行排列，不利于递减传导的发生。

一度房室传导阻滞是由于房室交接区的相对不应期延长，导致房室传导时间延长，但每一次心房激动均能传入心室。

症状体征迷走神经张力过高所诱发的房室传导阻滞多为一度或二度Ⅰ型，很少发生二度Ⅱ型，并不产生高度或完全性房室传导阻滞。

图1 患者心电图
诊断与述评
1. 三度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点发放激动，出现交界性逸搏心律或室性逸搏心律。

由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各自保持自身的节律，心电图表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。

2. 三度房室传导阻滞伴缓慢的逸搏心律，患者容易出现黑矇晕厥症状，需行起搏器植入治疗，以避免严重并发症的发生。

142倪 雯王大爷最近感觉自己的心脏有些问题，这主要是由于有一次在和邻居下棋时出现心悸的症状，同时还伴有一定的头晕。

最开始王大爷以为这只是偶然现象，因此并没有在意。

周围的邻居经常看到王大爷头晕或者捂住胸口，纷纷问究竟怎么了。

王大爷却不以为然地说是小毛病，不需要在意，反正没有什么大问题，只要过一阵就能好。

有一个邻居曾经是医生，他跟王大爷说，最好去医院仔细检查一下，关于心脏的事情没有小事，长时间不采取措施就会加重病情，到时候更不好治疗。

直到前几天，王大爷在和别人下棋时，突然捂着胸口倒在了地上，周围的人赶紧拨打了120，救护车赶到之后将王大爷送到急诊室进行抢救。

所幸王大爷没有大碍，经过一番治疗后醒了过来。

医生在看过心电图结果后告诉大爷，他这种情况是典型的房室传导阻滞。

王大爷听后连忙问是否严重，医生告诉他，这种病本身并不严重，严重的是可能会引发的并发症。

若是长时间不采取正确的治疗措施，就会出现心脏猝死等严重后果。

至于这种疾病的治疗，首先需要判断王大爷所患疾病的类型，分为一度、二度与三度，每种类型对应的治疗方法都不同。

但对于王大爷的这种情况，很可能是在二度与三度之间，若是现在治疗，应该能够将病情控制住。

所幸现在并没有发现王大爷有阿-斯综合征的特征表现，应在进一步检查后判断王大爷是否需要安装心脏起搏器，避免再发生类似事件，增加心脏猝死的风险。

房室传导阻滞是指在心脏正常工作的情况下，房室突然出现传导延迟的情况，根据病情的轻重程度可以分为部分阻滞或全部阻滞。

这种疾病在发生前期并没有明显的症状，一般表现为疲倦和头晕，像王大爷这种情况还会表现出心悸等症状。

这种疾病的危害性还是很高的，不仅因为昏厥可能会导致心脏受到影响，还会因为这种症状的不定时出现对患者的身体产生很大的影响，严重影响患者的日常生活。

房室传导阻滞若是长期不采取对应措施，就会因为拖延导致病情加重，从而出现阿-斯综合征，或者直接发生心脏猝死的情况。

这种疾病的检查方式主要是心电图检测，通过观察心电图的图形变化情况能够准确判断阻滞部位，从而根据实际情况制订治疗方案。