药历模式]
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教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
药历的书写
• 对症治疗：可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感 冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。
• 抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药 物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹 诺酮类。
• 抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥 司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。
2020/8/6
13
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
2020/8/6
3
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
2020/8/6
4
药历形式和内容
2020/8/6
2020/8/6
14
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
2020/8/6
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国外药历发展史
教学药历的书写
• 抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药 物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹 诺酮类。
• 抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥 司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。
2020/8/6
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
2020/8/6
3
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
2020/8/6
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药历形式和内容
2020/8/6
2020/8/6
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
2020/8/6
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国外药历发展史
教学药历的书写
药历书写(临床药师应如何规范的书写药历)总结
HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）
He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode.
和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
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2019/2/6
六、SOAP药历模式
美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学
院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是 一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序 扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程 ，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性 时，能够迅速准确地掌握患者的情况
• 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、
医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。
系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心 并记录的信息。
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2019/2/6
三、以用药指导为目的的药历
主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、
用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些 信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患 者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。
药历模板.doc
Ps：甲钴胺注射液和甲钴胺片合用，重复用药？
2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
右Байду номын сангаас口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
右Байду номын сангаас口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
药历的书写
血压mmHg
工作单位
体重（kg）
身高^2（m）
邮编
体重指 数
体表面 积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
S=0. 0061×H（cm）+0. 0124×W（kg）-0. 0099 S=H（cm）×W（kg）/3600，所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉：主要症状或体征+持续时间
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史：起病情况、主要症状、病情的发展 与演变、诊疗经过
➢体格检查：尽量写阳性体征,不要漏掉有意义 的阴性体征
➢辅助检查：本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况：预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
（出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、 药物不良反应及注意事项）
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
（复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功 能、电解质等）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物（长期医嘱与临时医嘱）
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析（药物的适应症、禁忌、用法用量）
业药师考试药学综合知识点：药学服务的含义
业药师考试药学综合知识点：药学服务的含义业药师考试药学综合知识点：药学服务的含义导语：药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。
那么目标及基本要素等相关内容呢?我们一起来看看吧。
一药学服务的含义药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。
1药学服务的目标：以患者为中心的药学服务，就是要求药师把自己的全部活动建立在患者为中心的基础上，主动服务，关心或关怀，保障患者用药的安全、有效、经济和适宜，实现最大程度改善和提高患者身心健康的目标。
2药学服务的基本要素：药学服务的最基本要素：“与药物有关”的“服务”⑴ 以提供信息和知识的形式满足公众某种特殊需要。
药学服务中的“服务”，不同于一般的仅限于行为上的功能，它包含的是一个群体(药师)对另一个群体(患者)的关怀和责任。
⑵ 涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者。
⑶ 监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。
因此，药学服务具有很强的社会属性。
⑷药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药。
二实施药学服务的背景1人类疾病谱的变化以及人们对提高生命质量的期望是实施药学服务的前提2社会公众对药学服务的迫切需求是实施药学服务的基础3药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础4药品分类管理制度的建立为实施药学服务奠定了重要的制度保障5药师素质的提高与队伍的壮大为实施药学服务提供了重要的技术保障三从事药学服务应具备的素质信息沟通能力是开展药学服务工作的关键。
药师与患者之间的良好沟通，是建立和保持药患关系、审核药物相关问题和治疗方案、监测药物疗效以及开展患者健康教育的基础㈠沟通1沟通的意义⑴使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生。
住院患者药历SOAP书写方法
首 页
姓名 年龄 性别：男□女□ 民族 住院号 床号 职业 婚否 家庭住址 联系方式 入院科室 入院时间 出院时间 身高 体重 付费方式：医保□ 农保□ 自费□ 教育程度：小学以下□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专□ 大学及以上□ 管床医生： 上级医生： 科主任： 护士长： 入院诊断：
出院诊断及本次治疗结果： 既往用药、药物过敏及不良反应史 烟酒史
药历书写注意 1、药历的建立不仅仅是记录，主要为了应用 2、药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 3、药历书写应当使用中文和医药学术语及药品通用名 4、首次药历应在患者入院后48小时内完成 5、手术患者要进行术前及术后的药物治疗记录、使用 药物情况（预防性使用抗菌药物时要记录药名名称、 剂量、溶媒、给药时间及速度等） 6、药历应当按规定的内容书写，并由临床药师本人签 名。实习、试用期临床药师书写的药历，应经认定的 临床药师审阅、修改并签名。
－《中国药历书写与推荐格式》2007版
是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者
药物治疗过程的记录、临床药师对药物治疗过程的干预、
评估以及对患者的用药指导和教育记录。
－《临床药师工作指南》第2版
药历的定义
药历（medication record）
是临床药师在为患者提供药学服务过程中， 以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合 、 分析 、整理 、归纳而书写形成的完整的技术档 案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要 依据 ，是开展药学服务的必备资料。
临床药师参加查房工作记录 临床药师参加病例讨论和会诊记录 药学信息咨询记录 TDM药历 电子药历 交给患者携带的用药手册
－《中国药历书写与推荐格式》2007版
给患者使用的药历 药师对患者用药教育原则
姓名 年龄 性别：男□女□ 民族 住院号 床号 职业 婚否 家庭住址 联系方式 入院科室 入院时间 出院时间 身高 体重 付费方式：医保□ 农保□ 自费□ 教育程度：小学以下□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专□ 大学及以上□ 管床医生： 上级医生： 科主任： 护士长： 入院诊断：
出院诊断及本次治疗结果： 既往用药、药物过敏及不良反应史 烟酒史
药历书写注意 1、药历的建立不仅仅是记录，主要为了应用 2、药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 3、药历书写应当使用中文和医药学术语及药品通用名 4、首次药历应在患者入院后48小时内完成 5、手术患者要进行术前及术后的药物治疗记录、使用 药物情况（预防性使用抗菌药物时要记录药名名称、 剂量、溶媒、给药时间及速度等） 6、药历应当按规定的内容书写，并由临床药师本人签 名。实习、试用期临床药师书写的药历，应经认定的 临床药师审阅、修改并签名。
－《中国药历书写与推荐格式》2007版
是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者
药物治疗过程的记录、临床药师对药物治疗过程的干预、
评估以及对患者的用药指导和教育记录。
－《临床药师工作指南》第2版
药历的定义
药历（medication record）
是临床药师在为患者提供药学服务过程中， 以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合 、 分析 、整理 、归纳而书写形成的完整的技术档 案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要 依据 ，是开展药学服务的必备资料。
临床药师参加查房工作记录 临床药师参加病例讨论和会诊记录 药学信息咨询记录 TDM药历 电子药历 交给患者携带的用药手册
－《中国药历书写与推荐格式》2007版
给患者使用的药历 药师对患者用药教育原则
药历的类型及其书写E
统计分析项目
• 以药物利用分析为目的的统计分析项目，可以对某
病例某次住院期间的药物利用情况进行不同角度的 分析统计，如：以疾病为中心进行统计分析、以药 物为中心进行统计分析、以费用为中心进行统计分 析、以相类似作用药物为中心比较利用情况等。
SOAP模式
– S（Subjective）：患者的主诉病症和病史、过敏
药物相关问题的、以问题为中心的认识过程。”叙述 有关的药物相关问题及其分析、鉴别。每一个诊断都 应提供足够的证据支持，并且应用药物治疗原则来解 决该问题。
• 药学诊断与药物治疗选择间的关系。要使用、调整和
停用某种药物，都应该讨论其效益和风险。
万 古 谷 浓 度 （ug/ml） 万 古 峰 浓 度 （ug/ml）
9
7.03 69.5 18.4 107 9.9 4.5 143 102 61 33 140 55 241 46.05 56.73 建议减量1半 15.9 96 9.9 4.3 143 102 8.8 86 8.2 3.4 139 97 7.7 73 6.1 4.3 138 98 52 25 48 38 107 19.11 14.22 19.49 建 议 停 药 1 次 建议减量 复查，以估算 51 28 39 33 79
治疗、多重用药、是否过敏以及剂量是否适当。
• 药师应不仅确定其过去用药方案中的剂量详情， 更应考察该方案效果如何、是否发生不良事件以 及为何后来停用了该方案等细节。
• D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断)
• 定义（Culbertson et al）：“用来鉴定病人特定的
• 用于法律程序、教育、研究以及质量保证 评价。 • 是临床药师进行规范化药学服务的具体体 现。
药历书写模式探讨
药历书写模式探讨发表时间：2013-01-08T14:37:26.547Z 来源：《中外健康文摘》2012年第42期供稿作者：孟志华[导读] 探讨住院药历书写模式，促进合理用药，保证患者用药安全有效。
孟志华（西安长安医院 710016）【摘要】目的探讨住院药历书写模式，促进合理用药，保证患者用药安全有效。
方法结合临床病历,建立与临床药学服务相适应的条理清晰、点面结合、内容丰富的药历，详尽地记录临床用药全过程。
结果格式简单、条理清晰、内容详尽、记录方便，全面分析了临床用药情况，便于评价用药的安全性、有效性和合理性。
结论此药历模式记录了患者临床病程和药物治疗的过程,内容详细,记录简便,能更方便的评价药物治疗的安全性、有效性及合理性。
药历的书写模式是反映临床药师对患者用药的整个过程的监测依据,是临床药师进行规范化药学服务的具体体现，建立规范化药历可促进临床合理用药, 临床药师进一步研究规范化药历的书写及推广具有重要的意义。
【关键词】药历书写模式药学服务随着我国医药卫生体制改革的不断推进，临床药师全程化药学服务和药店咨询中的药学服务是药学发展的必然趋势。
药历是临床药师和执业药师开展药学服务的必备资料，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，是为患者提供具体的个体化服务的重要依据[1]。
目前关于药历书写的形式、内容不一，格式繁多，真正适合我国国情的标准化药历还处于实践探讨、完善和最后形成中。
笔者根据2011年9月由发布的“中国药历书写原则及推荐格式” 的基础上，参照S O A P 模式[2]，结合我院临床病历记录的实际情况和中国医院药学志-建立规范化的药历提高药学服务质量[3]，建立了较为实用的我院药历书写格式。
现报告如下供同行商榷。
1、建立药历的原则药历是药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，客观记录患者用药史，保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施以及发现、分析和解决药物相关问题等药学服务的用药档案，是开展个性化药物治疗的重要依据。
【考点解析】2018年福建省执业药师《药学综合知识》：药学服务
【考点解析】2018年福建省执业药师《药学综合知识》：药学服务2018年执业药师考试时间在10月13、14日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业药师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！第一章药学服务药学发展历程的三个阶段：以药品供应为中心的传统阶段;参与临床实践，促进合理用药的临床药学阶段;以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段药学服务含义：是药师应用药学专业知识，向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。
药学服务是一种更高层次的临床实践。
药学服务主要组成部分药学监护药学干预药学咨询药学服务的基本要素：以患者为中心，提供“与药物使用有关”的“服务”。
主要用信息和知识的形式，满足患者在药物治疗上的特殊需要。
药学服务的主要实施内容：与患者用药相关的全部需求。
从事药学服务应具备的素质(一)药学专业知识(二)沟通能力(三)药历书写能力(四)投诉应对能力(五)处方审核能力沟通能力：技巧：认真聆听、注意语言的表达(开放式提问)、注意非语言的应用、注意掌握时间关注特殊人群：婴幼儿、老年人、少数民族、境外患者等。
药历书写能力美国药历模式：SOAP模式、TITRS模式我国药历推荐模式，包括(基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价)药历的作用：药师为参与药物治疗和实施药学服务而为某一患者建立的用药档案;它源于病历，又有别于病历。
投诉应对能力：类型：服务态度及质量、药品数量、药品质量、退药、用药后发生严重不良反应、价格异议。
处理：合适的地点、合适的时间、接待时行为举止、接待方式与语言、保存有形证据。
药学服务的对象：用药周期长或需要终生服药的患者需要同时应用多种药品的患者特殊人群(特殊体质者;肝肾功能不全者;过敏体质者;小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女;血液透析者)药学服务的效果：治疗学效果安全性效果经济学效果用药咨询服务： a患者用药咨询(咨询内容，特殊关注) b医师用药咨询(提高疗效，降低治疗风险) c护士用药咨询(适宜溶剂，稀释溶剂，滴速、配伍禁忌) d公众用药咨询药物不良反应(ADR)：药圈会员收集分享阿昔洛韦—急性肾功能衰竭利巴韦林—致畸、胎儿异常、肿瘤、溶血性贫血肝素—血小板减少症含钆的造影剂—应用于肾功能不全者可以引起的肾纤维化和皮肤纤维化大量运用头孢菌素、碳青霉烯类—可以引起牙龈出血、手术创面出血培高利特—心脏瓣膜病替加色罗—严重的心血管不良事件加替沙星—对糖尿病患者可以加重低血糖、可以导致高血糖培氟沙星—可以导致跟腱炎氟西汀、帕罗西汀与单胺氧化酶抑制剂合用，可以引起5-羟色胺综合症。
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3.患者出院后继续治疗方案的用药指导；
4.治疗需要的随访计划盒应自行检测的指标。）
临床带教老师评语
（对完整教学药历的评语）
药学带教老师评语
（对完整教学药历的评语）
药历首页
建立日期：2009年11月2日建立人：
姓名
王yu
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间：2009年10月30日至2009年11月12日
籍贯：
民族
工作单位：
联系方式
邮编
电话
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：（主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。）
既往病史：（填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。）
既往用药史：（填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。）
家族史：（记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业盒工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。）
初始药物治疗监护计划：（系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。）
其它主要治疗药物：（系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写）
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间盒入院诊断。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结志
药物治疗总结应包括：
（1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
伴发疾病与用药情况：（系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。）
过敏史：（含药物、食物及其它物品过敏史。）
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与Βιβλιοθήκη 置手段、结果。）入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：（系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志“中记录。）
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
4.治疗需要的随访计划盒应自行检测的指标。）
临床带教老师评语
（对完整教学药历的评语）
药学带教老师评语
（对完整教学药历的评语）
药历首页
建立日期：2009年11月2日建立人：
姓名
王yu
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间：2009年10月30日至2009年11月12日
籍贯：
民族
工作单位：
联系方式
邮编
电话
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：（主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。）
既往病史：（填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。）
既往用药史：（填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。）
家族史：（记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业盒工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。）
初始药物治疗监护计划：（系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。）
其它主要治疗药物：（系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写）
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间盒入院诊断。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结志
药物治疗总结应包括：
（1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
伴发疾病与用药情况：（系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。）
过敏史：（含药物、食物及其它物品过敏史。）
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与Βιβλιοθήκη 置手段、结果。）入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：（系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志“中记录。）
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。