病历书写基本规范法律解读(一)

病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。

本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。

3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。

5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。

保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。

7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。

借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。

三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。

- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。

- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。

2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。

- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

解读?病历书写根本标准(2021版)?解读?病历书写根本标准〔2021版〕?本报讯 (记者吴鹏)今年3月1日起，卫生部将施行新的?病历书写根本标准?(以下简称“新规〞)。

昨日，专家对此新规表示质疑，认为与2002年?病历书写根本标准(试行)?(以下简称“旧规〞)版本相比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。

焦点1 上级修改下级病历可不签名旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

【专家分析】卓小勤(著名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。

实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。

如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有方法区分病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。

更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改〞，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。

焦点2 一般患者护理可不记入病历旧规：第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

新规：第二十二条病程记录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

【专家分析】卓小勤：“新规〞缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。

一般患者护理记录会写在护理记录本上，但“一般护理记录〞将不再是病历的组成局部。

《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。

国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

新《规范》自对2010年3月1日起施行。

此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。

要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。

例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。

卫生部印发《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。

因此，规范病历书写至关重要。

以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。

一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。

所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。

2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。

使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。

同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。

二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。

书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。

（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。

应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。

记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。

（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。

出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。

2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。

门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。

三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。

4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。