椎弓根钉棒系统后路固定治疗胸腰椎骨折56 例分析

椎弓根钉棒系统后路固定治疗胸腰椎骨折56例分析
韩书勇1路磊1杨顺2
（1.浙江新安国际医院骨科 314031；2.河南省辉县市人民医院骨科 453600）摘要：目的探讨椎弓根钉棒系统后路固定治疗胸腰椎骨折的疗效。

方法对56例胸腰椎骨折患者采用椎弓根钉棒系统固定治疗，总结手术方法、分析其疗效。

结果本组56例术后切口均一期愈合，术后复查X线椎体高度基本恢复，脊柱后突角度（cobb ，s角）较术前明显降低；随访6--48个月，所有病例均骨性愈合，神经功能均有不同程度恢复，无神经症状加重。

2例发生螺钉松动，无断钉发生。

结论合理掌握后路胸腰椎骨折适应症及手术时机，正确采用椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折，可恢复脊柱正常序列，解除脊髓及神经根的压迫，重建脊柱的稳定性，方可取得良好疗效。

关键词椎弓根钉棒系统；后路固定；胸腰椎；骨折
脊柱骨折是最常见的外伤之一，胸腰椎骨折约占90%，其中10%-20%为爆裂骨折。

常合并脊髓、马尾神经损伤，椎弓根钉棒系统固定技术已被广泛应用。

本组回顾我院自2003年1月-2011年10月采用此方法治疗的56例胸腰椎骨折，取得良好疗效，现报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料本组56例，其中男39例，女17例，年龄23-68岁，平均40.5岁；致伤原因：交通事故29例，坠落伤23例，重物砸伤3例，其它伤1例；损伤部位：T11 3例，T1220例，L122例，L211例；按Denis分型，单纯压缩型21例，爆裂骨折22例，骨折脱位13例；神经损伤：完全截瘫8例，不完全截瘫16例，轻微损伤18例，无神经损伤14例。

术前摄正侧位X线片、CT及MRI检查。

受伤到手术时间8h-10d.
1.2 手术方法全麻或者硬膜外麻醉，取俯卧位，以伤椎为中心后正中切口，逐层显露伤椎及上下相邻正常椎体的两侧椎板、关节突及横突，在C型臂透视下植入标记针，胸椎进针点为横突根部上1/3连线与关节突外缘交点处。

腰椎进针点为上关节突外缘垂直线与横突中轴线的交点处。

钉的长度、直径及进针方向根据术前CT的测量值并结合术中C型臂透视下进行调整，正确安置伤椎相邻上下椎体的椎弓根螺钉。

根据术前影像学检查椎管有无变形及侵
入椎管骨块情况确定减压范围，从后外侧探查椎管，将突入椎管骨块打入复位，恢复椎管前壁的平整，充分解除脊髓及神经根的压迫后安置连接棒，适当撑开结合C型臂透视证实伤椎复位良好后固定，并连接横连，对椎板切开减压的常规行小关节突及横突间椎骨，充分止血，冲洗伤口并安置引流管，缝合伤口。

术后12-14天切口愈合后拆线，术后卧床制动6-8周。

2.结果
本组56例术后切口均一期愈合，术后复查X线椎体高度基本恢复，脊柱后突角度（cobb，s角）较术前明显降低；随访6--48个月，所有病例均骨性愈合，神经功能均有不同程度恢复，无神经症状加重。

2例发生螺钉松动，无断钉发生。

3.讨论
3.1 合理掌握后路胸腰椎骨折适应症及手术时机对于胸腰椎骨折治疗选择非手术治疗还是手术治疗，目前还尚无统一标准，其主要根据损伤的严重程度，包括椎管压迫情况、后突畸形以及神经损伤情况，手术治疗目的要明确即：（1)恢复脊柱正常序列及椎管容积；（2）解除脊髓及神经根的压迫；（3)重建脊柱的稳定性。

脊柱的稳定性是决定手术方式的重要因素。

秦入结（1）等认为后路手术的适应症：（1）全瘫者；（2）多节段尤其跳跃式骨折者；（3）椎体骨折伴有椎板塌陷者；（4）骨折合并关节突交锁或者脱位者；（5)椎体前缘高度压缩<60%，椎管占位T12<30%，L1<40%,L2<50%者；（6)受伤时间在两周以内的新鲜骨折。

对于两周以上的胸腰椎骨折，后路椎体成形的作用甚微。

手术时机选择对于术后病情恢复十分重要，陆裕朴（2）等认为手术时机的黄金时间是伤后6h内，其主要原因是因为脊髓损伤出血，10h内灰质即发生坏死，手术的关键取决于脊柱生理弧度，椎体高度及移位的充分纠正和占据椎管骨块的复位，对于压缩大于50%的椎体骨折采用体位结合内固定复位，增加复位力量，减少螺钉受力。

本组56例均为两周以内手术的新鲜骨折从而为术后功能恢复奠定良好基础。

3.2 后路椎弓根固定较前路固定手术有较为明显的优势相比较而言，前路手术手术时间长、创伤大、出血多，对手术室的条件及手术者的技术要求高，且对畸形的矫正不足。

而后路手术固定有如下优点：（1）手术创伤小，出血少，手术时间短，操作容易。

（2）对手术室的条件及手术者的要求低，对腹腔脏器干扰小；（3）与前路内固定只行前中柱固定相比，后路固定实行三柱固定，对于后柱损伤严重的爆裂骨折更适用；（4)对于脊髓及神经的损伤
主要来自椎管后方，如椎板塌陷等后路手术处理更容易；笔者认为手术方式的具体选择不但要根据骨折的形态、神经状态，韧带损伤程度，还要考虑患者的经济情况和身体状况，对于基层医院和对前路操作不十分熟练的首选后路手术方式。

但同时要注意到后路撑开复位后，伤椎内骨小梁和髓核等结构并未完全复位，存在“空壳症”椎体现象，骨折复位高度越好，空隙越大，出现空壳症现象机率越大，愈合时间延长，出现椎体高度丢失和断钉断棒从而导致内固定失效。

邓仲元等（3）采用经伤椎椎弓根椎体内植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，他们认为经伤椎植骨内固定有以下优点：（1）可填补塌陷椎体内的骨缺损，维持已经复位的伤椎椎体高度；（2）可以防止椎间盘再次陷入椎体，即重建了伤椎的前中柱结构；（3）不会造成二次医源性损伤。

笔者认为采用小关节突及横突间植骨可以从一定程度上增加脊柱后柱的稳定性，从而减少内固定失效的机率，有利于患者术后病情良好恢复。

参考文献
(1)秦入结,李垠，宋波，等.手术入路的选择对胸腰椎爆裂骨折疗效的影响［J］.临床骨科杂志，2008，11（2）：115-118.
(2)陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.等，实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1999：789-790.
(3)邓仲元，谭小青，彭军，等.经伤椎椎弓根钉椎体内植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（4）：351-352.。