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妊娠合并宫颈机能不全及（SLE）护理查房时间：2013年1月23日地点：产二科护士站参加人员：姚轶许光敏惲迎春荣翠梅水丽吕玲玲钱小娟廖辉辉王丽娜毛陈成赵如兰余成淑姚丽主持人：姚丽查房对象：1床邱小葵查房目的：1.掌握妊娠合并宫颈机能不全及结缔组织病（SLE）的一般护理常规2.掌握该疾病术前术后的病情变化，拟定相应的护理措施。
3，了解其疾病的相关知识一．病史概括：邱小葵，女，39岁，孕妇系“孕30 W 孕3产2 LOA 疤痕子宫宫颈机能不全胎膜早破”入院，入院测T:36.5C，P100次/分，R20次/分BP：128/70mmg，宫高30CM，腹围90CM，胎心：144次/分，未见阴道流水，无宫缩。
B超提示：双顶径：73MM，腹围258MM，股骨长：56MM，羊水指数88MM，胎盘成熟度1级，宫内口开放呈漏斗状，完善入院相关检查未查出羊水结晶，鉴别性诊断不排除阴道炎可能，遵医嘱予抗炎，保胎，补液，促胎肺成熟等相关处理，住院保胎期间双手掌充血呈暗红色并伴有双手及双臂轻度的瘙痒感且胸闷感加重，陈主任查房后说不排除肺水肿及药物过敏，停止用药并请皮肤科会诊以明确双手十指充血的诊断，并请心内科会诊是否有早期心衰及低蛋白血症，停药期间偶有宫缩，经利尿补充蛋白后孕妇胸闷感明显减轻，双手指充血经安医风湿科主任诊断患者SLE可能性较大，同时继发抗磷脂综合症，建议手术当日及术后立即给予NS100ML+甲强龙40mg静滴QD，术后转入安医进一步治疗，因考虑SLE的可能，危及母儿生命，孕妇36+1周，遵医嘱予完善相关术前准备，2013年1月3日孕妇系孕30 W 孕3产2 LOA 疤痕子宫宫颈机能不全胎膜早破SLE可能“在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术并行双侧输卵管结扎术，术中托儿头助娩一活女婴，体重：2900克，早产儿，阿氏评分9一10分，术中出血400ML，术后予宫腔置止血球囊压迫止血，并予欣母沛250ug肌肉注射以止血，术中及术后共计出血约1200ml，并予红细胞3·5单位，血浆150ml静滴，术后返回病房生命体征平稳，术后遵医嘱予抗炎补液激素水平治疗，生命体征平稳，阴道出血量少于月经量，保留尿管畅，尿色清，术后指导新生儿母乳喂养，新生儿喂养满意，产妇术后恢复正常，于2013年1月9日安全出院，转入安医进一步治疗，随访。
宫颈环扎护理查房时间：2017年10月25日地点：产科三楼办公室主持人：XXX 查房对象：XXX参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 查房目的：掌握宫颈环扎术护理常规。
病例介绍：XXX，女，24岁，因停经8+月，待产.，于2017年10月11日13时08分步行入院。
:诉平时月经规则，LMP2017年1月18日EDC2017年10月25日，停经30+天自测尿HCG阳性，未行早孕期B 超。
停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，早孕期无上感及服药史、无孕期放射线及毒物接触史。
腹部随孕月增加而增大，停经4+月自觉胎动，活跃至今。
孕期查唐氏筛查示低风险；肝肾功能、输血前检查、凝血功能均示正常；孕23周本院四维彩超未见明显异常；7月3日因腹胀痛1+周，考虑"先兆流产"于本科住院，入院后予卧床休息，硫酸镁保护胎儿脑神经、硝苯地平保胎治疗，完善肝功能示TBA31.99umol/L，无皮肤瘙痒不适，予补充诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症，予熊去氧胆酸胶囊降胆汁酸治疗，安宝抑制宫缩处理，7月16日行宫颈环扎术，术后予安宝保胎治疗，7月26日复查B超示宫颈管长约20mm，TBA12.09umol/L后出院，出院至今无腹痛及阴道流血流液不适，一直口服熊去氧胆酸胶囊对症治疗，监测胆汁酸波动在12-20umol/L。
OGTT试验阴性；孕30+周复查四维彩超未见异常。
产检10余次，胎心、胎位、血压均正常，孕37周于本科拆除宫颈缝线，今因孕38周，ICP，至我科要求住院待产，无腹痛及阴道流血流液。
以"1.G1P0宫内孕38W头位单活胎2.妊娠合并肝内胆汁淤积症3.宫颈环扎术后"收入院。
怀孕以来，无活动后胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。
体格检查：T 36.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，体重55kg，专科情况:乳房丰满，乳头突，腹隆如孕月大小，宫高31㎝，腹围92㎝，胎儿估重3052g，头先露，已入盆，跨耻征阴性，未扪及宫缩，胎心音142次／分，规则，骨盆外测量：24-27-18-9cm，消毒下阴道检查：宫颈管近消，宫口未开，居后，质软，先露头，S-1，水囊感存，尾骨不翘，坐骨棘不突，骶尾关节活动度可。
妇科教学查房记录范文2023(实用22篇)时间：3月5日地点：优质护理病房内一科查房的主要内容：1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士（一）科室医疗、护理管理工作检查1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录（二）查护士长优质护理工作落实的情况优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。
责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。
时间：6月15日13:00地点：优质护理病房-内二科查房的主要内容：1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。
二、优护病房，健康教育的落实情况询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。
妇产科二病区教学查房记录主查医师: 钱志大主任主要内容：附件包块处理查房时间：2016-5—31参加人员：一．病史汇报：16床＊＊＊ 51岁，已婚女性，住院号＊＊＊＊**。
于2016-5—15以“下腹痛20小时，加重8小时”入院.既往有高血压病史5年。
查体：T 36。
4℃ P88次/分,R 22次/分，BP 170/100mmHg 神清，心肺查体无明显异常.腹平,软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无反跳痛,未触及腹部包块.专科检查：外阴发育正常，呈已婚已产型，阴道畅，可见少量白色分泌物,宫颈光滑，宫颈口可见节育环尾丝，子宫常大，无压痛，子宫右前方可扪及一大小约6＊7cm大小质硬包块，压痛明显，活动度尚可,左侧附件区未扪及明显异常。
辅助检查:2016-5—25 我院B超示：盆腔内异常回声（于盆腔略偏右侧见约82＊69mm稍强回声，来源及性质待定,不排除占位性改变可能）,双肾、膀胱未见异常声像图改变双侧输尿管未见扩张 .右下腹阑尾区未见异常声像图改变。
二．诊断与鉴别诊断根据患者病例特点，目前诊断：卵巢囊肿蒂扭转。
诊断依据：1）51岁老年女性，2）以“下腹痛20小时,加重8小时”入院。
3）查体：T 36.4℃腹平，软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无反跳痛,未触及腹部包块4）专科检查：子宫右前方可扪及一大小约6＊7cm大小质硬包块,压痛明显，活动度尚可。
5）辅助检查:2016-5—25 我院B超示：盆腔内异常回声（于盆腔略偏右侧见约82*69mm稍强回声，来源及性质待定，不排除占位性改变可能）。
鉴别诊断：急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛,查体右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛，辅检血常规白细胞水平升高，根据患者病例特点，暂不考虑此病；异位妊娠,育龄期女性发病多见，常有停经史，伴腹痛、阴道流血，可有肛门坠胀感，内出血量多者有休克症状，查体腹软，腹肌略紧，下腹轻压痛，专科检查宫颈举痛、摇摆痛阳性，子宫可有漂浮感是,可于一侧附件扪及不规则包块，有压痛.辅检血HCG示阳性，B超可协诊。
宫颈环扎护理查房时间：2017年10月25日地点：产科三楼办公室主持人：XXX查房对象：XXX参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 查房目的：掌握宫颈环扎术护理常规。
病例介绍：XXX，女，24岁，因停经8+月，待产.，于2017年10月11日13时08分步行入院。
:诉平时月经规则，LMP2017年1月18日EDC2017年10月25日，停经30+天自测尿HCG阳性，未行早孕期B 超。
停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，早孕期无上感与服药史、无孕期放射线与毒物接触史。
腹部随孕月增加而增大，停经4+月自觉胎动，活跃至今。
孕期查唐氏筛查示低风险；肝肾功能、输血前检查、凝血功能均示正常；孕23周本院四维彩超未见明显异常；7月3日因腹胀痛1+周，考虑"先兆流产"于本科住院，入院后予卧床休息，硫酸镁保护胎儿脑神经、硝苯地平保胎治疗，完善肝功能示TBA31.99umol/L，无皮肤瘙痒不适，予补充诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症，予熊去氧胆酸胶囊降胆汁酸治疗，安宝抑制宫缩处理，7月16日行宫颈环扎术，术后予安宝保胎治疗，7月26日复查B超示宫颈管长约20mm，TBA12.09umol/L后出院，出院至今无腹痛与阴道流血流液不适，一直口服熊去氧胆酸胶囊对症治疗，监测胆汁酸波动在12-20umol/L。
OGTT试验阴性；孕30+周复查四维彩超未见异常。
产检10余次，胎心、胎位、血压均正常，孕37周于本科拆除宫颈缝线，今因孕38周，ICP，至我科要求住院待产，无腹痛与阴道流血流液。
以"1.G1P0宫内孕38W头位单活胎2.妊娠合并肝内胆汁淤积症3.宫颈环扎术后"收入院。
怀孕以来，无活动后胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。
体格检查：T 36.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，体重55kg，专科情况:乳房丰满，乳头突，腹隆如孕月大小，宫高31㎝，腹围92㎝，胎儿估重3052g，头先露，已入盆，跨耻征阴性，未扪与宫缩，胎心音142次／分，规则，骨盆外测量：24-27-18-9cm，消毒下阴道检查：宫颈管近消，宫口未开，居后，质软，先露头，S-1，水囊感存，尾骨不翘，坐骨棘不突，骶尾关节活动度可。
产科教学查房记录引言产科是医学中重要的科室之一，负责管理和实施妇女在孕期和分娩过程中的护理和治疗。
作为产科教学的一部分，医学生和住院医师需要进行产科查房，通过实际观察和研究，提升对产科疾病和管理的理解。
本文档记录了一次产科教学查房的内容和讨论。
日期与时间日期：2022年10月20日时间：上午8:30 - 10:00参与人员- 主讲医师：李医生- 产科住院医师：张医生- 护士：王护士- 医学生：小明、小红、小刚查房内容及讨论1. 患者信息- 姓名：李某某- 年龄：28岁- 孕周：39周- 主诉：阵痛及宫缩持续增加2. 病史询问李医生对患者进行了详细的病史询问，包括孕期反应、孕期健康状况、家族史等方面。
患者未报告异常或特殊情况。
3. 体格检查张医生进行了患者的体格检查，包括血压、肤色、心率、体温、宫底高度、胎心评估等项目。
检查结果显示患者血压正常、胎心正常、宫底高度符合孕周等。
4. 妊娠监测王护士对患者进行了妊娠监测，包括血糖、血压、尿检等。
结果显示患者妊娠期血糖、血压都在正常范围内。
5. 分娩计划和风险评估李医生与团队讨论了患者的分娩计划和风险评估。
根据患者的情况，决定采取自然分娩，并制定了相应的分娩计划和风险管理措施。
6. 教学讨论和问题答疑李医生为医学生们讲解了相关的产科理论知识，并解答了他们提出的问题。
重点讲解了产程监测、分娩过程中的常见问题及处理方法等内容。
7. 结束语本次产科教学查房结束后，李医生总结了本次查房的重点内容，并鼓励医学生们在日后的工作中继续努力研究和实践。
结论通过本次产科教学查房，医学生们对妇产科疾病的诊断和处理有了更深入的了解。
同时，他们也对产科护理和分娩过程的管理有了更全面的认识。
这次查房不仅促进了知识的积累和研究效果的提升，同时也加强了团队合作和沟通能力。
参考文献- XXXX产科学教材- XXXX产科护理学教材- XXXX分娩管理指南以上内容为产科教学查房记录，供相关人员参考和学习。
教学查房记录
查房时间：2016年5月31日
查房地点：产科二病区
查房医师：xx主任医师
查房内容：宫颈机能不全
参加人员：xx
记录人：xx具体内容：
硕士研究生汇报病历：患者，张娜，女，32岁，主因“停经27+周，发现宫颈进行性缩短2周”收入院。
患者孕期平顺，产检未见明显异常。
停经25+周超声提示宫颈管内口扩张，余闭合部分长约1.8cm，考虑诊断宫颈机能不全。
患者无腹痛/无阴道出血，3天前超声提示宫颈长约2.1-2.3cm，厚2.8cm。
查体：生命体征平稳，心肺未及明显异常。
产检：腹膨隆，软，子宫放松好，未及宫缩。
骨盆外测量各经线大致正常。
辅助检查：超声：BPD6.5cm，FL5.3cm，AFV4.5cm，单活胎，头位，宫颈长约2.1-2.3cm，厚2.8cm。
xx主任医师查房：
1定义
宫颈机能不全这一术语是指妊娠中期出现官颈在无官缩或无分娩发动，又或上述两者皆不存在的况下，宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行。
基于现有数据，孕中期超声检查发现官颈长度的进行性缩短会增加早产的风险，但这不足以诊断官颈机能不全。
2高危因素
可能增加宫颈机能不全的高危因素包括：宫颈锥切、利普刀(环形电切术)的官颈手术创伤，人工流产术中的机械官颈扩张，或分娩时官颈裂伤。
目前证据显示，上述虽然都是官颈机能不全的高危因素，但是其相互间的协同作用是不一致的H q J。
其他被提出的病因包括：先天性苗勒管发育异常、官颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及子宫内膜暴露于己烯雌酚。
然而，这些因素与官颈机能不全并非都具有特异相关性，也不是官颈环扎的指征。
3诊断
由于缺乏客观的研究数据和明确的诊断标准，目前宫颈机能不全的诊断主要基于孕早期之后官颈无痛性扩张的病史，继之在孕中期(特别是在妊娠24周前)发生的羊膜囊膨出妊娠丢失，排除官缩和分娩发动，以及排除其他的病理妊娠(如出血、感染、羊膜破裂)。
近年来，产科医生们已经尝试以孕中期评估宫颈长度和官颈缩短作为鉴定官颈机能不全的超声诊断标志。
然而，官颈长度的缩短已被证明只是早产的一般标志，而不是官颈机能不全的特异性标志。
尽管如此，当B超检查发现官颈缩短时，环扎术仍然在特定的情况下有效。
在非妊娠妇女中，各种各样的诊断性试验尝试用于证实宫颈机能不全的存在。
包括：子宫输卵管造影术和官颈球囊牵引射成像，使用Hegar 或Pratt扩张器评估官颈扩张，球囊顺应性实验，使用有刻度的宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数”。
J。
然而，上述测试方法中，没有任何一个在严格的科学研究中得到验证，因此均不可用于官颈机能不全的诊断。
4治疗选择
既往的指南中，几种手术和非手术方式已经被应用于官颈机能不全的治疗。
某些非手术方法，包括制活动、卧床休息及骨盆支持器等均被证明并不能有效的治疗宫颈机能不全，因此不推荐选择旧J。
另一种治疗有官颈机能不全风险患者的非手术方法是阴道子宫托。
对于高风险患者选择性放置子宫托的临床价值，其证据是有限的∽'10j。
手术方法包括经阴道和经腹官颈环扎术。
目前使用的标准阴道环扎术方法包括改良的McDonald和Shirodkar技术。
上述两种环扎技术并未发现哪一种具有更明显的优越性。
11。
在McDonald术中，使用不可吸收线在宫颈与阴道交界处做一个简单的荷包缝合-l2|。
回顾性的研究并未发现在McDonald术的基础上做额外的缝合对于加固宫颈或恢复官颈黏液有益3。
而Shirodkar术，需要在靠近官颈内13处做缝合，其前提条件
是分离膀胱子宫颈的黏膜。
膀胱和直肠应在宫颈近端进行分离，用不可吸收线在官颈内
口鳞、柱状上皮交界处缝4经腹的宫颈峡部环扎术，通常适用于已诊断为官颈机能不全但由于解剖结构的限制(如宫颈切除术后)，不能行经阴道宫颈环扎的患者；或者为了防止经阴道官颈环扎失败而导致胎儿丢失的孕中期患者。
1 5I。
经腹环扎术可通过开腹或腹腔镜手术来实现，具体采用何种方式取决于医生的经验或患者的选择。
没有证据显示哪一种官颈峡部环扎术更优于其他术式m3。
经腹宫颈环扎术通常选择在早孕晚期或中孕早期(10～14孕周)，亦或在非妊娠状态进
行m’17]。
缝线可在整个孕程一直留置于腹腔内直到剖宫产结束分娩。
5．2病史指征性环扎病史指征性环扎术也称为预防性环扎术，主要是指排除分娩发动及胎盘早剥，患者有不能用其他原因解释的中孕流产病史。
主要在妊娠13～14周左右进行。
3项临床随机对照试验显示了病史指征性环扎术的有效性¨”20I，参加该3项试验的患者全部来自于
因不同病史因素行病史指征性环扎术。
其中两项临床对照试验比较了有早产病史的孕妇，行官颈环扎组与未行官颈环扎组，其妊娠结局并没有显著差异[18,19]。
第3项临床试验，是对有早产风险且有治疗意向的1292例单胎妊娠妇女进行临床随机对照研究，结果显示官颈环扎术组在33周前早产的患者较未官颈环扎术组明显减少[83例(13％)VS．110例
(17％)，P=o．03][驯。
5．3体格检查指征性环扎以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎(又称应急性官颈环扎或救援性官颈环扎)的适宜人群。
一个小型的随机对照研究(仅能提供有限的数据)以及一些回顾性的研究发现，官颈环扎术可能对于体格检查指征性患者有效∞1|。
因此，经过临床检查，排除了官缩出现、羊膜腔感染或上述两者兼而有之情况后，体格检查指征性环扎术对于单胎妊娠且有官颈内口扩张的患者是有益处的(如果在技术上可行)。
由于缺乏大样本的临床随机对照试验对其益处做出具体详细的阐明，因此在进行环扎术前应对相关孕产妇进行手术相关风险及围生儿发病率方面
的告知。
5．4超声检查在管理官颈机能不全病史患者时的意义由于阴道超声检查被广泛应用于官颈长度评估，大量的研究比较了病史指征性环扎及超声指征性环扎的妊娠结局。
根据最近的研究结果得到以下结论，本结论只适用于单胎妊娠：①大多数具有宫颈机能不全风险的患者可以在孕中期通过阴道超声检查得到安全的检测旧2|。
②不必要的病史指征性环扎在一半甚至一半以上的患者中是可以避免的旧3I。
③检测的时间应为16～24孕周。
是极为罕见的，但已在所有类型的环扎术式中有所报道’驯。
与经阴道的环扎术相比，经腹的环扎术除了所有腹部手术相关的并发症发生外，发生危及生命的大出血的风险更高¨7乃]。
除此以外，经腹的环扎术通常能阻碍子宫排空或阴道分娩，但是经腹官颈环扎术并非39孕周前其他无产兆分娩的适应证。
5．5增加围手术期干预及术后B超随访评估的意义使用抗生素或者预防性地使用宫缩抑制剂，无论何种时机、何种指征均不能增加环扎术的疗效悼5I。
除此之外，没有必要在环扎术后进行更深入的超声监测宫颈长度。
5．6无并发症的McDonald术患者拆除缝线的时机无并发症患者，经阴道McDonald术后，建议在36～37孕周拆除缝线。
如果计划阴道分娩，不推荐人为推迟拆除缝线孕周。
宫颈环扎术后缝线拆除并不是分娩的指征。
对于选择在39孕周或39孕周后行剖官产分娩的患者而言，可以在剖宫产分娩时行环扎术后缝线拆除；但是，必须考虑37～39孕周分娩自然发动的情况。
在手术室行环扎术缝线拆除后，通常不会诱发患者的分娩发动[26|。
在大多数情况下，建议在手术
室行McDonald术后缝线拆除。
5．7未足月前胎膜早破官颈环扎缝线拆除与保留的选择尚未有前瞻性研究的结果指导医生该如何管理宫颈环扎术后未足月胎膜早破的患者。
回顾性研究的结果也不完全一样。
但比较公认的结果是，未足月胎膜早破后保留官颈环扎缝线超过24小时与延长妊娠有关系悼71。
除此之外，由于报道的非随机性；究竟什么因素(分娩发动或感染)迫使医生行官颈缝线拆除，至今尚未明确，
这也导致不同的妊娠结局。
部分研究表明，未足月胎膜早破后保留环扎缝线会增加新生儿死亡率，而导致新生儿死亡的因素有：败血症、新生儿败血症、呼吸窘迫综合征、孕产妇绒毛膜羊膜炎心71。
对于未足月胎膜早破是否应该拆除环扎缝线，尚未有定论。
可以肯定的是，在未足月胎膜早破后选择保留环扎，不推荐7天及7天以上长时间使用抗生素。
5．8早产官颈环扎缝线拆除与保留的选择患者行宫颈环扎术会给诊断早产带来困难。
如果患者出现早产征兆，经临床评估后应拆除环扎缝线。
对于先兆早产的患者，按照早产进行常规管理和监测。
