胸外科围手术期肺保护的专家共识

围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症 的发生，使患者安哞！渡过围手术期，保障手术效果。因此，围 手术期肺保护措施应从术前开始，并贯穿于术中和术后。 一、术前评估 （一）认真询问病史 术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。尤其 应沣意以下几点：（１）是否长期咳嗽，咳嗽的性质及昼夜变 化情况。（２）了解咳痰情况，包括痰最、痰色、黏稠程度。是 否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助；痰中是否带血，若 有咯血应ｒ解咯血量。了解有无经常咳黄脓痰并带有臭味 的病史。（３）呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静 息时是否有呼吸困难的发生。若有，则提示心肺功能代偿 差，对麻醉、手术的耐受均不佳。（４）吸烟史：对于吸烟者， 应了解其日吸烟量、吸烟年限，术前停止吸烟的时间。（５） 疾病澹发、缓解因素：如哮喘患者是否有特异的致敏原。 （６）治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用， 包括具体用量用法，以及患者对药物的反应。 （二）详细的体格检查
＜３５ ｅ，／Ｌ是预示术后肺部并发症的最有效、且与患者相关性
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２．解除气道痉挛：支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的 并发症之一。尤其是在手术麻醉期内，患者一旦发生严莺支 气管痉挛，如果处理不及时．可致严重缺氧和ＣＯ：蓄积，甚 至危及牛命。手术过程中，麻醉用药及气管插管等操作均可 诱发支气管痉挛的发生，其死亡率高达７０％。 哮喘急性发作，支气管痉挛尚未消除时，任何择期手术 都应推迟，直至哮喘得到有效控制。术前应用支气管扩张剂 （如异丙托溴铵）町显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支 气管痉挛发生。此外，对于老年人、ＣＯＰＤ、哮喘患者而言，术 前应用速效支气管扩张剂，有利于提高基础肺功能，改善患 者的血氧饱和度，可进一步提高术前准备的质量。 （三）抗感染
气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化，感觉 迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或
万方数据
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围手术期肺保护的策略与措施
呛人下呼吸道引起肺炎。长期卧床还可导致两肺后基底部 发生坠积性水肿和Ｉ喹积性肺炎。 ７．糖尿病：研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。 糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降 低。２型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越 多时肺弥散功能受损的可能性越大。此外，糖尿病还会影响 到肺局部防御功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道防 御反射和黏液纤毛清除作用减弱。糖尿病是下呼吸道感染 以及其感染严重程度的独市危险因素。 （二）手术相关危险因素 １．手术部位：胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危 险因素。研究显示，手术部位对肺部感染影响的程度依次 为：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他。 ２．麻醉：麻醉类型、药物选择瑚ｌ作方式均为手术相关危 险因素。全身麻醉气管捅管町破坏呼吸屏障，甚至可诱发支
１．体型与外貌：肥胖、脊柱侧凸患者由于肺容积（ＦＲＣ、
肺总量）减少和肺顺应性的下降，易出现肺不张和低氧血症； 营养不良、恶液质的患者呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并 感染。观察口唇、甲床有无紫绀。ＣＯＰＤ患者可有桶状胸； 如有胸壁不对称，可能有气胸、胸腔积液或肺实变。 ２．呼吸情况：呼吸频率＞２５次／ｍｉｎ是呼吸衰竭早期的 表现；呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷增 加，辅助呼吸肌的作用增强；出现反常呼吸提示膈肌麻痹或 严重功能障碍。 ３．胸部听诊：应特别强调胸部听诊的重要意义。阻塞性 肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的 湿眵音，位置不固定，可在咳嗽后消失。若Ｉ罗音固定，则可能 为支气管扩张症或肺脓肿。有小气道痉挛者可闻及音调较 高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。
肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移
植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍
能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引 起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能， 促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的 范畴。 肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静 脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡 经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性 和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手 术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术 期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症， 严重者发生呼吸功能不全，威胁患者牛命安全。因此，围手 术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重 要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已 证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的 康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康 复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、 麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。 更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的 综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正 是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸 心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开 展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关 专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道 们参考。
阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 ５．肥胖：肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气／血 流比例失调；同时，肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内 脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在 低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患 者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数 研究未发现两者间的内在联系。 ６．长期卧床：长期卧床可导致上呼吸道黏膜及腺体萎 缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸 道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼 吸道的自我屏障功能减退；呼的总体发生率高于
无哮喘患者。 ４．年龄：随着年龄的增大，肺实质发生改变，纤维结缔组 织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸
围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素
一、围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之 一。在围手术期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水
患者支气管痉挛的发牛率则高于其他手术。
二、围手术期肺部并发症的危险因素 引起围手术期患者肺部并发症的主要危险因素包括患 者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。 （一）患者基础状况相关危险因素 １。吸烟：吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物 增加。试验证实，吸烟者肺郡并发症的相对危险是未吸烟者 的１．４～４．３倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也可 增加肺部并发症的危险。术前戒烟８周以上可以降低术后 并发症的发生。 ２．总体健康状况不良：美国麻醉医师协会病情估计分级 （ＡＳＡ分级）是术后肺部并发症的重要预测因素。ＡＳＡ分级 越高，术后肺部并发症发生的风险越大。术前营养不良、低 血浆蛋白导致肺水增加者，发生肺部合并症的几率明显 增加。 ３．基础肺部疾病：ＣＯＰＤ并非任何胸外科手术的绝对禁 忌，但研究证实，ＣＯＰＤ患者的术后肺部并发症发生危险升 高。肺功能检查是ＣＯＰＤ诊断的金标准，对于症状和气流受 限及运动耐量等未得到有效改善的ＣＯＰＤ患者，应在术前给 予积极的治疗；对于择期手术的患者，如果ＣＯＰＤ发生急性 加重，应延期手术。
气管痉挛；膈肌上抬，功能残气量（ＦＲＣ）减少，可导致肺不
张；机械证压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流 增加，机械通气不当可导致肺气压伤，多见于大潮气量、高气 道压机械通气时；长时间吸人高浓度氧可导致肺膨胀不全； 吸人麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，改变通气／血 流的比值，肺泡表面活性物质减少，严重影响患者术中肺功 能，增加术后肺部合并症的发生率；麻醉药物中的阿片类镇 痛药（如芬太尼、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑 制作用，尤其是对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可 导致通气减少，影响呼吸功能；静脉麻醉药对循环和呼吸系 统均有一定的抑制作用。 ３．手术操作：开胸后，该侧胸腔开放，胸内负压所致的肺 牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减（甚至 减少５０％左右），同时肺循环阻力增加。术中对胸壁、支气 管和肺组织的损伤，造成呼吸运动减弱；挤压或牵拉肺组织 过度，则损伤健康肺组织。 开胸术可因胸擘软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼 痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功 能，诱发支气管痉挛。 ４．手术时间：术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开 胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交 换。手术持续操作时间＞３ ｈ时，肺部并发症的风险则更高。
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．指南与共识．
胸外科围手术期肺保护的专家共识
王天佑整理
平均延长ｌ一２周。伴有慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）等呼吸 道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史 患者术中支气管痉挛发生率为１０％左右。胸部和腹部手术
５．其他：合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者，可
有颈静脉怒张，肝－颈反流征（＋），心脏听诊可闻及第２心音 分裂。 （三）术前肺功能评估 肺功能检查有助于了饵肺部疾病的性质、严重程度以及 病变是否可逆，可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发 生，并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。对于开胸手 术患者以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手 术患者，需常规行肺功能检查。 （四）实验室检查与辅助检查 １．血常规检查：除一般意义外，血红蛋白＞１６０ ｇ／Ｌ，血 细胞比容＞６０％，如无特殊情况（如真性红细胞增多症等），
肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ＡＲＤＳ、基础
慢性肺疾患加重等。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发 病率高达３５％。其中肺炎占１６．６％、支气管炎占１５％、肺不 张和肺栓塞各占１．７％。术后肺炎通常为院内获得性肺炎， 其病死率高达１０％一３０％，术后肺部并发症导致住院时间