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卫生监督协管信息报告登记表、卫生监督协管巡查登记表附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医,采供血,。
2.信息内容:注明发现问题,隐患,的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医,采供血,开展巡查～填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式,如报告卫生监督机构或帮助整改等内容,。
xx乡卫生监督协管2015年第一季度日常巡查工作总结卫生监督协管工作在县卫生监督所的精心指导下，我院认真贯彻落实上级有关文件精神，紧紧围绕以保证人民群众食品安全、学校卫生、公共场所卫生、非法行医等工作出发点，根据上级文件精神认真实施产品质量和食品放心工程，加大产品质量和食品安全专项整治力度，对中心学校开展传染病防治、健康教育、突发公共卫生事件应急预案处置，到各村巡查非法行医，排查公共场所单位和个人，结合我乡实际并制订了实施方案；各项工作取得了显著成绩，切实保障人民群众身体健康和生命安全，现将我院本季度的卫生监督协管工作总计如下：一、落实各项措施，切实做好卫生监督协管工作1、加强对卫生监督协管工作的领导，将卫生监督协管工作列入工作日程。
2、由县卫生监督所领导、我院卫生协管员积极配合，全面落实了卫生协管工作责任制。
3、由卫生院协管员负责协管工作及相关信息报告工作。
5、结合我乡实际问题制定本年度卫生协管工作计划，对本辖区安全存在的薄弱环节加强整治，有针对性地开展专项整治行为，防患于未然，加大对卫生的宣传和督察力度，并积极配合县卫省监督部门开展督察和检查。
6、本季度末我院卫生协管员对辖区内16个村卫生所（室）、1个卫生院，8所小学，2所中学，6家餐馆，2家旅社，2家歌厅，4家理发室总共进行了2次巡查工作，预防安全事故的发生，下达监督意见书82份，对发现的问题进行反馈，并责令其及时整改。
二、存在的问题。
1、部分村卫生所（室）药品摆放不规范。
2、处方书写不规范，抗生素未标注皮试或免试3、全乡所有村卫生所（室）一次性医疗废物未及时处理。
4、理发室及歌厅尚未办理卫生许可证及从业人员健康证明。
5、大部分营养餐食堂生产加工流程欠规范，环境卫生差。
三、整改意见：1、提高认识。
从领导到协管员，都要在思想上对协管工作重要性引起高度的重视。
2、继续学习。
不断提高卫生法律法规及业务知识和工作水平。
3、加强宣传。
让老百姓和从业单位认可我们，接受我们。
XX乡卫生院2015年度卫生监督协管
月工作安排
为了贯彻落实卫生部《关于卫生监督体系建设的实施意见》，进一步加强卫生监督基层建设，推进卫生监督进村、组、入户，夯实卫生监督工作基础，规范卫生监督协管工作,进一步完善食品、卫生监督体制,加强机构能力建设，努力提高监督执法水平；认真履行监督执法职能，依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为，切实维护人民群众的合法健康权益。
现将2015年卫生监督协管月工作安排如下：
XX乡卫生监督协管站2015年1月10日。
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：________________ 考核人员: __________________ 考核时间：______________ 考核得分： _____________注：考核结果得分多少分为四个类别： A 优秀（90-100 分）、B 合格（80-89 ）分、C 基本合格（60-79 分）、D 不合格（60 分以下）情况属实按前两种程序处理建立工作档案，上报监督信息卫生监督协管室工作流程图/ \接到群众投诉、举报发现轻微违法事实的发现较重违法事实的附件1协管服务过程需填写的表格、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料表1.可疑职业病患者登记与报告记录表有 无； 3,警示标识 : 有 无无 无有无职业病危害企业摸底调查记录表一、基本情况企业名称 _____________________________________ 邮_ 政编码 ___________ 注册类型 ________________ 企业规模 ____________ 行业分类 _____________ 企业注册地址 ______________________ 工作场所地址 ____________________ 法定代表人 /负责人 _____________ 联系人 ___________ 联系电话 __________ 主要产品的名称和产量 _________________________ 年总产值 : _______ 万元 存在的主要职业病危害因素名称 : _______________________________________ 现有职工总数 : _________________________ 现有职业病人数 : ____________ 接触职业病危害因素人数 : __________ 接触职业病危害因素女工人数 :_______二、机构或组织、人员设置情况1、是否设置或指定职业病防治管理机构： 是 否2、有无配备职业卫生专业人员数 :有（ 专职 人；兼职 人） 无三、职业病危害项目申报情况 ：已申报（回执编号 _________ ）未申报 四、建设项目职业卫生审查情况 1、《职业病防治法》实施后，有无建设项目 : 有（新建、扩建、改建、 技改、技引）无2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准 : 有（职业病危害 预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、 职业病防护设施竣工验收或备案 ） 无五、职业病危害告知情况1、合同告知 有 无；2、上岗前培训六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备 有2、有无配置应急救援设备有3、有无提供个人使用的职业病防护用品七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查 有（上岗前、在岗期间、离岗时）无2、上岗前职业健康检查：应检 _____ ，实检_____ 人；检出职业禁忌证_____ 人。
关于对市2015 年第一季度卫生监督协管督查考核结果的通报为促进和规范基层卫生监督协管工作，根据市卫生局统一安排， 2015 年 5 月 7 日至 11 日，市卫生局卫生监督所组织有关卫生监督人员对全市各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的卫生监督协管工作进行督导考核，现将考核结果通报如下:根据市卫生局《关于开展 2015 年度第一季度基本公共卫生服务工作考核的通知》要求，此次共对全市 15 个乡镇卫生院、 3 个社区卫生服务中心和被随机抽取的 17 个行政村卫生室及 1 个社区卫生服务站进行现场督导考核。
结果显示：我市大部分乡镇卫生院（社区卫生服务中心）高度重视卫生监督协管工作，制定了 2015 年卫生监督协管工作计划，对 2015 年卫生监督协管工作进行了部署与安排，各乡镇协管对象本底基本建立，协管工作有序开展，工作报表按时报告。
从现场考核结果看，我市总体卫生监督协管工作开展较好的乡镇有 xx 镇、 xx 镇和 xx 镇。
较差的是 ww 镇、 ww 镇和 ww 镇。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卫生监督协管工作开展较好的有 hh 卫生院、hh 中心卫生院和 hh 集卫生院；较差的为 aa 卫生院、 aa 卫生院和aa 卫生院。
（具体考核结果见附表)虽然各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）均不同程度的开展了卫生监督协管服务工作，取得了一定的成绩，但也存在一些突出问题，主要表现为：1、个别基层医疗机构没有制定 2015 年卫生监督协管工作计划。
如：xx 卫生院、xx 中心卫生院和 xx 卫生院。
2、虽全市各基层医疗机构都建立了本辖区公共卫生和医疗机构的协管本底，但程度不同的存在本底资料项目填写不全的问题，个别乡镇卫生院本底资料更新不及时。
如:xx 卫生院学校卫生、公共场所、生活饮用水、医疗机构本底资料项目填写不全，放射卫生本底资料没有及时更新；aa 卫生院学校卫生、公共场所、生活饮用水、医疗机构、放射卫生本底资料项目填写不全，公共场所、医疗机构、放射卫生本底资料没有及时更新aa 卫生院学校卫生、公共场所、生活饮用水、放射卫生本底资料项目填写不全；aa 卫生院学校卫生、公共场所、生活饮用水、医疗机构本底资料项目填写不全；aa 卫生院、aa 卫生院公共场所、生活饮用水本底资料项目填写不全；aa 卫生院公共场所、生活饮用水本底资料项目填写不全，医疗机构本底表使用的是职业卫生本底表；aa 卫生院生活饮用水本底资料填写不全，放射卫生本底没有建立；xx 中心卫生院学校卫生本底资料填写不全； xx 中心卫生院公共场所本底资料填写不全；xx 社区卫生服务中心公共场所本底资料填写不全，生活饮用水本底没有建立；xx 社区卫生服务中心和 aa 社区卫生服务中心医疗机构本底资料填写不全。
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓ ↓1．对辖区内职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2．制定工作计划，每周巡查2-3次。
接到群众投诉、举报↙↓ ↓↘ ↓ ↘发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场落实情况；↓ ↓ ↓1．制作现场检查记录和卫生监督意见书 2．提出整改意见限期整改1．制作现场检查记录和卫生监督意见书2．报告区（县）卫生监督所依法处理情况属实↓ ↓ ↓限期内检查整改落实配合卫生监督员按前两种程序处理卫生监督协管室乡镇卫生院县卫生监情况并完成登记记录进行调查取证↓↓↓限期内整改未到位，上报区（县）卫生监督所进行查处配合卫生监督员依法查处反馈举报人调查处理情况↘↓↙建立工作档案，上报监督信息附件2：卫生监督协管辖区单位名册乡镇名称:单位名称详细地址类别从业人数负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、二次供水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
附件3：现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
