联合验收单

4
基础
基础应能承受设计载荷且有土建施工证明，周围有排水措施；在吊笼及升降通道应设置防护栏，其材料和高度应符合规定；栏杆门应有机电联锁装置
5
钢丝绳
钢丝绳不得有严重缺陷，钢丝绳要固定可靠
6
滑轮
滑轮及滑轮组应设防脱绳装置，钢丝绳进出滑轮无异常；滑轮无破损现象
7
传动系统
传动系统的旋转部件应有防护罩，齿轮与齿条的间隙应符合标准
12
电器
电器部件应完好无损；电路设置的断相错相、过载及上下电器连锁有效
13
接地
施工升降机的结构、电机和电器设备的金属外壳应接地，接地电阻≤4Ω
出租单位
（公章）
使用单位
（公章）
监理单位
（公章）
建设单位
（公章）
施工升降机使用前联合验收表
工程名称：年月日
施工单位
租赁单位
设备名称
设备型号
设备编号
序号
检查项目
检查内容和要求
检查结果
1
资料
有产品出厂合格证、使用维护说明书、拆装方案及管理人员、操作人员上岗证
2
外观
明显部位应有标牌和不允许载人标志、传动箱无漏油现象；运动部件与周围物体距离≤0.25m
3
金属结构
导轨架轴心线全高对底座水平基准面的安装垂直度公差符合标准；焊接无变形，附着装置的安全符合说明书要求，各部位螺栓联结牢固
8
制动器ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
制动器应动作灵活，工作可靠；设置应符合有关规定；其零部件无严重缺陷
9
导向
吊笼与対重的导向应正确可靠；吊笼应采用滚轮导向、对重应采用滚轮或导靴导向
10
防坠安全器
吊笼必须设置防坠安全器；SC型应设置一对，且应采用渐进式；安全器应在检定有效期内使用

材料设备三方联合验收单
工程名称：
验收时间：
年 月 日
分类
材料名称
品牌
规格型号
数量
合格标准
现场实测
备注
实测数据
资料检查
1.进场材料名称、型号、数量与材料设备月计划是否相符□ 2.进场材料与封样是否相符□
3.品牌、外观、材质、型号与合同要求是否相符□ 4.合格证、检测报告与进场材料是否相符□
5.进场材料配件是否按合同要求配置齐全、正确□ 6.进场材料的成品保护措施是否到位□
7.是否需要复检□
复检结果
（如需复检填此项）
供货单位
（盖章）
负责人：
验Hale Waihona Puke 意见（签署意见并签字盖章）
施工单位
监理公司
项目部

通道
1、通道洞口宽度为一个跨距时，应按要求采用加固措施，当大于2个跨距时，应经专门设计
2、作业人员上下应设安全通道及防护栏杆，坡度不大于1：3，并应设置防滑条及转角平台、剪刀撑
3、通道洞口高度、宽度是否符合规范要求
封闭架体
1、安全网是否已按要求封闭外立面和底部，有无缺口
2、底部封闭及篱墙封闭是否封闭严实,是否三层一满铺
4、立杆、大横杆、小横杆间距是否符合方案要求
5、剪刀撑间距、高度是否符合方案要求
架体防护
1、架体外立杆内侧应用密目式安全网封闭，安全网不小于2000目/100cm
2、作业层应铺挂扣式脚手板并紧扣挡板，防止脱落和松动
3、作业层外侧应设置交叉拉杆及水平栏杆
荷载
1、卸料平台是否有计算书,使用荷载、荷载限制牌、荷载堆放是否符合要求
钢管扣件式脚手架联合验收表
工程名称
商洛市新建商洛中学
2#学生公寓
安装日期
检查项目
检查项目及要求
检查记录
结果
施工方案
1、专项安全施工组织设计经上级审批
2、脚证上岗
架体基础材质
1、立杆基础应平整、夯实、硬化
2、脚手架底部必须设置纵、横向扫地杆、设置位置应在距底座上皮不大于20mm处
3、立杆基础周边是否有排水措施、无积水
4、钢管及其配件的材质、规格、性能及质量应符合施工规范及施工专项要求
5、扣件应无裂纹、变形、滑丝
架体稳定
1、架体必须采用连墙件与建筑物可靠连接，连墙件间距是否符合方案要求
2、整体垂直度应不超过H/600及±50mm，整体水平度应不超过±L/600及±50mm
3、架体与建筑物拉结是否符合方案要求
3、安全网外观是否美观

活动板房联合验收表
工程名称
湖南华驰置业“紫御江山”小区建安工程
施工单位
湖南广福建筑股份有限公司
安装地点
长沙市人民东路与望龙路交汇处
项目负责人
陈国兰
建设单位
湖南华驰置业有限公司
安装单位
基本情况
活动板房采用双坡屋面，基础采用C20砼，屋架、楼面主桁梁两端均通过螺丝连接，柱间设换十字交叉支撑。材料为甲级防火材料，所用材料全部合格。
安装单位验收意见
建设单位验收意见
监理单位验收意见
使用单位验收意见
物料提升机基础联合验收表
工程名称
长沙县花山加油站
施工单位
湖南望新建设集团股份有限公司
安装地点
星沙镇开元东路以东与黄花工业园路交汇处
项目负责人
陈正红
建设单位
长ห้องสมุดไป่ตู้巨星房地产开发有限公司
安装单位
湖南海扬建筑机械工程有限公司
基本情况
基础开挖2500×2500×1200mm，基坑底部打入12-16根梅花桩，将10支地脚螺栓穿好，螺栓垂直于机架，采用C25砼浇筑。所用材料全部合格。
安装单位验收意见
建设单位验收意见
监理单位验收意见
使用单位验收意见

工作联系单
工程名称：郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）施工
编号：GF-2017-0201
致：建基咨询工程有限公司
郑州市Байду номын сангаас汴开发建设有限公司
事由：由我公司施工的郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）施工项目，经审查施工图纸与招投标清单，我标段象湖节制闸工程中存在部分招标工程量清单漏项项目（后附清单漏项部分统计表），现将招标工程量清单漏项项目予以上报，请审定，施工完成后工程量据实计量。
妥否，请批示。
附件：清单漏项部分统计表
施工负责人：
单位盖章：
年月日
监理负责人：
单位盖章：
年月日
建设负责人：
单位盖章：
年月日
本表格相关单位各存一份。
清单漏项部分统计表
序号
项目名称
项目特征描述
计量单位
工程量
单价
合计（元）
位置
备注
水利部分
1
现浇构件带肋钢筋 带肋钢筋HRB400以内
直径=28mm
t
57.58
检修桥钢筋制安（清单备注标注错误，工程量已有）
4
卷扬启闭机
1.型号规格：2×250KN
台
7
499044.02
3493308.14
金属结构设备及安装工程
金属结构设备及安装工程；招标清单为1台实际为7台
合计
4411698.02
4075.32
234656.93
闸上部结构
闸上部结构梁平方施工图
2
现浇构件带肋钢筋 带肋钢筋HRB400以内
直径=32mm
t
69.67
4075.32

实体样板联合验收记录
项目名称
###项目
样板位置
工地大门西侧
实
物
样
板
内
容
1、主体结构施工展示样板。
2、砌体结构施工展示样板。
3、铝模施工及楼梯施工展示样板。
4、屋面工序施工展示样板。
5、管井安装工程施工展示样板。
6、电动安全带体验。
7、安全帽撞击体验。
8、综合用电体验。
9、钢丝绳体验。
10、安全鞋撞击体验。
验收意见
制作单位
施工单位
负责人：
年月日
技术负责人:
项目经理：
年月日
监理单位
建设单位
总监：
年月日项目负ຫໍສະໝຸດ 人：年月日工程样板联合验收记录
项目名称
###项目
样板位置
裕华会园4#楼
实
物
样
板
内
容
1、砌体实物样板。
2、抹灰实物样板。
3、批白实物样板。
4、砼结构实物样板。
验收意见
制作单位
施工单位
负责人：
年月日
技术负责人:
项目经理：
年月日
监理单位
建设单位
总监：
年月日
项目负责人：
年月日
样板引路联合验收记录
项目名称
###项目
样板位置
###4#楼
样
板
引路
内
容
验收意见
施工班组
施工单位
班组长：
年月日
技术负责人:
项目经理：
年月日
监理单位
建设单位
总监：
年月日
项目负责人：
年月日

以上内容本人已知并保证遵守。本人保证承担由于违章造成的一切后果和责任 。 单位申请人签字： 存在问题及整改意见
物业意见 签字 场馆运营部意见 签字 签批日期 签批日期
责任部门意见
签字
安保部意见
签字签批日期验来自结果商户装修开业前联合验收表
申请单位名称 申请人 经营位置 消防负责人 经营项目描述 □ 1、制定《安全管理制度》，并严格执行。 □ 2、确定安全管理负责人，并将现场安全负责人姓名、联系方式上墙。 □ 3、经营区域内严禁吸烟，不得存放易燃易爆等危险物品。 □ 4、经营区域内必须按规定配置足量有效的灭火器材。 安全管理方案描述 □ 5、制定《突发事件应急处理方案》、《消防应急预案》，并严格执行。 申请人电话 经营面积 联系方式

申请人： 法定代表人： (公章)
年 月 日
建设工程竣工联合验收申请表
建设单位（盖章）日期：
一、工程基本信息
工程名称
建设地址
建设单位
统一
社会信用代码
法定代表人
证件号码
经办人及
联系电话
证件号码
开工日期
竣工日期
项目类别
□新建□扩建□改建
单位类别
单位名称
项目负责人
联系人
联系电话
施工单位
设计单位
监理单位
节能检测单位
二、申请联合验收事项
□规划验收□节能验收□人防验收□防雷验收
防化等级
平时功能
战时功能
建筑面积
人防面积
地下层数
人防所在层
地上层数
防护单元数
人防层层高
出入口数量
主 个；次 个；备 个
开工日期
竣工日期
监督注册号
监督报告编号
设计单位
资质等级
监理单位
资质等级施工单位土 建 Nhomakorabea资质等级
防护设备
资质等级
通 风
资质等级
防护设备厂商
防化设备厂商
建设单位
申请意见
本人防工程已完成设计文件和合同约定的各项内容，符合法律、法规和工程建设强制性标准规定，现申请人民防空工程竣工专项验收。
□消防验收□工程档案验收
三、申请联合验收单位工程信息
房屋
建筑
工程
单体
名称
规划许可
证号
建筑
性质
结构
形式
建筑
面积
地上
层数
地下
层数
节能
标准
节能设计时间

混凝土（原材料）进场三方联合验收记录
工程名称
施工单位
砼供应单位
进场日期
年月日
使用部位
检查
验收
内容
混凝土强度
浇筑方量（m³）
混凝土和易性
质量保证资料
坍落度实测
(180±20mm)
检查验收结果：
施工单位
监理单位
建设单位
项目技术负责人：
试验员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
项目专业负责人：
年月日
混凝土（原材料）进场三方联合验收记录
工程名称
施工单位
砼供应单位
进场日期
年月日
使用部位
检查
验收
内容
混凝土强度
浇筑方量（m³）
混凝土和易性
质量保证资料
坍落度实测
(180±20mm)
检查验收结果：
施工பைடு நூலகம்位
监理单位
建设单位
项目技术负责人：
试验员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
项目专业负责人：
年月日