住院医疗费用总额预付制结算办法及其运行效果评价

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。

总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。

为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。

费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。

2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。

通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。

3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。

提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。

4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。

可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。

5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。

设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。

以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。

医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。

医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。

一、背景随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，医疗保障制度不断完善，医保基金的使用效率和管理水平日益受到关注。

为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，我国逐步推行了医院总额预付管理制度。

该制度要求医保部门根据医院上年度实际使用医保基金的情况，结合医院服务能力、服务范围等因素，确定本年度医保基金总额预算，并按照预算总额与医院结算。

二、制度内容1. 医保基金总额预算医保部门根据医院上年度实际使用医保基金的情况，结合医院服务能力、服务范围、病种结构、收费标准等因素，确定本年度医保基金总额预算。

预算总额应控制在合理范围内，既要保证医保基金的安全，又要满足参保人员的基本医疗需求。

2. 结算方式医院按照医保部门核定的医保基金总额预算，与医保部门进行结算。

结算方式主要包括按服务项目结算、按病种结算和按人头结算等。

3. 超支风险医院在执行医保基金总额预算过程中，如发生超支，医保部门将根据超支原因和程度，对医院进行处罚。

医院需承担相应的经济责任，包括但不限于降低服务质量、降低收费标准等。

4. 监督考核医保部门对医院执行医保基金总额预算的情况进行监督考核，主要考核内容包括：（1）医保基金总额预算执行情况；（2）医疗费用控制情况；（3）服务质量提升情况；（4）医疗资源利用情况等。

三、实施效果1. 医疗费用得到有效控制医院总额预付管理制度实施以来，医疗费用增长速度明显放缓，医保基金使用效率得到提高。

2. 医疗服务质量得到提升医院在执行医保基金总额预算过程中，更加注重医疗服务的质量和效率，提高了患者满意度。

3. 医疗资源得到优化配置医保基金总额预算的执行，促使医院合理配置医疗资源，提高资源利用效率。

四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医保基金总额预算制定不够科学；（2）医院服务质量与医疗费用控制之间存在矛盾；（3）医保部门与医院之间的沟通协作不够顺畅。

2. 改进措施（1）优化医保基金总额预算制定方法，提高预算的科学性；（2）加强医院内部管理，提高服务质量与医疗费用控制之间的协调；（3）加强医保部门与医院之间的沟通协作，形成合力。

医保总额预付制度医保总额预付制度是指医保参保人员在就医前，由医保机构提前预付一定金额作为医疗费用的保障。

该制度是现代社会医保制度的重要组成部分，对于促进群众就医负担的减轻、提高医保实际效益以及保障群众的基本医疗需求具有重要意义。

首先，医保总额预付制度能够减轻群众就医负担。

在我国，医疗费用较高，加之就医需求大，很多家庭对于就医费用都存在一定程度的压力。

通过预付制度，医保参保人员可以提前获得一定金额的医疗费用，这样可以有效减轻患者前期筹资压力，使他们能够更加及时地就医并接受必要的治疗，降低就医的经济负担。

其次，医保总额预付制度能够提高医保实际效益。

预付制度可以避免医保款项的过分浪费和滥用现象，从而保障医保资金的有效使用。

医保机构可以合理控制每位患者的预付金额，避免医疗资源的浪费和过度使用，提高医保资金运行效率。

此外，预付制度还可以减少个人对于医保资金的侵占和挪用，促使个人理性使用医保资金，提高医保制度公平性和可持续性。

最后，医保总额预付制度对于保障群众的基本医疗需求具有重要意义。

在现实生活中，由于人们的收入水平不同以及个人病情的差异，不同的患者需要的医疗费用存在差异。

通过预付制度，可以根据患者的病情和个人实际需求，提供相应的医疗费用预付。

这样，可以保证每位患者在就医时都能够得到必要的治疗和护理，提高医疗服务的公平性和平等性。

医保总额预付制度的实施还需要解决一些问题。

首先，需要建立健全的资金预付制度，确保医保机构能够及时提供预付金额，以满足患者的就医需求。

其次，还需要进一步完善医保制度的管理和监督机制，防止医保资金的滥用和浪费。

此外，还需加强对医疗服务质量的监管，保证患者获得高质量的医疗服务。

总之，医保总额预付制度是一项重要的医保制度，可以减轻群众就医负担，提高医保实际效益，保障群众的基本医疗需求。

然而，该制度的实施还需要进一步完善和加强监管，以确保医保资金的合理使用和保障患者的权益。

总额预付制下的医保费用控制管理探析摘要：总额预付制的实施，是我国医疗改革实施的重要内容之一。

基于此医院的医保管理也应当随之作出相应的转变。

本文的探讨重点就是总额预付制下的医保费用控制管理，首先简要介绍医保总额预付制，然后分析其对于医疗费用的影响，最后重点总结医院应作出的转变。

关键词：总额预付制；医保；费用控制引言调整医保付费方式，是有效激励和约束医疗服务供给方的重要措施。

所以随着总额预付制的实施，根本目的是为了实现医疗与医保共赢的局面。

传统的以项目付费的政策，使得医疗费用持续居高不下；而总额预付制的实施，使得医院与医保风险共担，这样能够在一定程度上抑制医疗服务供给方的诱导需求，对于提升医疗服务质量，降低医疗成本具有积极作用[1]。

1 总额预付制1.1 概述所谓总额预付制，也被称之为总额预算支付方式（Globle Budget），指的是有医疗服务提供方与医疗保险管理方，基于共同协商的基础制定一个总预算额度；然后在约定时期内，无论医疗服务提供方实际消耗的费用是多少，只要保质保量的完成了约定服务，都只按照约定预算额度支付[2]。

由此我们可以看出，总额预付制实施以后，医院作为医疗服务提供方，对于医疗费用具有了一定的自主权；总额预算不变，这就会推动医院积极控制治疗成本，对于降低医疗费用无疑有很积极的意义。

国外医保发展经验也证明，总额预付制是医疗保险支付模式中效果相对最好的一种[3]。

1.2 总额预付制预付总额确定方法就我国当前预付总额的制定状况来看，使用较为广泛的方法主要有以下几种，点数法、成本测算法、环比法、按服务量测算法、按人头测算法等等。

然而，各种确定方法都有其优缺点。

比如，环比法是应用较多的一种测算方法，这种模式计算相对简单，而且对医院过去的数据也有较高的反应度；但问题在于这种以历史数据为基准的方法，对于历史数据的准确性和有效性有很高要求；所以这种方法只能针对具有扎实稳定的会计核算和成本控制制度的医院。

·健康管理·总额预付制下的医保费用如何控制王俊芳总额预支付是一种科学合理的付费方式，对医保的运行制度以及医院的管理制度也提出了更高一步的要求。

为了有效控制总额预付下的医保费用不合理增长，对此进行具体问题具体分析，并就我院的实际管理情况提出几点建议。

一、前言总额预支付费方式的改革和实施，可以更加有效地管理医保基金，控制不合理费用的增长，同时也能充分发挥医疗机构积极参与医疗费用控制的作用，对医保制度的管理，以及医保的运行和医疗观念都产生了相应的关联性影响，对推动医疗制度的改革与创新也有其非常大的借鉴意义。

医院是提供医疗的主体，应该更进一步的探讨总额预付制度对整个医院的影响，从而强化对医保费用不合理增长的控制，确保总额预支付方式改革的顺利有效的实施。

二、医保总额预付制的产生以及内容随着参保人数的不断增加，对医疗服务的需要也在不断增加，纳入医保报销项目也在不断增加，医疗费用的快速上涨不仅造成医保统筹基金面临越来越大的结余压力，也加重了患者就医的负担，加剧了看病难、看病贵的社会影响。

因此，医保支付方式改革的探索势所必然，总额预付制也就应运而生。

尽管如此，其实质仍然是以医院的供给和服务为核心，当前的传统付费方式显然在市场发展规律中没办法很好地监控医保基金的合理使用，控制不合理费用的增长力度显然较弱。

为了更好地提高医疗服务质量和服务水平以及对医疗费用不合理增长的管控，就必须要加强对医院方的管理，所以这也就是总额预付制支付方式改革产生的大背景。

总额预付制度其核心就是“打包预付”，从项目后付费，转变为打包预付，超支医院承担、结余医院留用，是医保支付体制和机制的大变革。

也就是说，医疗服务机构与医保经办机构之间的协商和风险分担的一种支付制度。

在实行总额预付制的过程中，首先，加强总额预算指标的核算，要对医疗费用的额度进行科学考量，其次要根据医疗机构服务的服务能力、服务质量、服务水平、病种规模等各项医疗考核指标，在规定的时间内统计出医院的服务人数和服务治疗，医疗保险部门按照治疗总额预支付给各定点医院。

医保总额预付制结算方式的优缺点及改进方法总额预付：指基本医疗保险费用结算的一种方式。

一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。

所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。

不少的专家推崇这一制度，主要是因为该制度较之现行的医保支付方式，加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担。

它具有预算精确、总额可控、基金风险小的优点，同时也具有灵活性不强，易致医、保、患矛盾等弱点。

一、实施“总额预付制”的优点1.“总额预付制”有利于有效遏制医疗费用过快增长。

随着社会经济的发展、医技水平的提高，与之相适应的医疗费用适度增长是合理的。

近年来，全国很多地方医疗费用增长过快，其增加幅度超出了合理水平；而转市外就医的，由于无法实施对其就诊医院监管等原因，其增加幅度更大，次均费用更高。

如实行总额预付制，总额一定、超额费用将由医疗机构承担，院方费用意识会进一步增强，为回避承担的风险，将由被动约束费用变为主动控制费用，直接参与医保管理。

2.“总额预付制”有利于提高医保基金的使用效率。

无论是按项目付费还是按单元付费，都存在院方通过增加项目、重复项目、降低住院标准、小病大养、分解住院等手段过度消费，以获得院方利益最大化，从而导致医疗费用增长过快。

如实行总额预付制，在合理确定总额、总额一定的情况下，医院为提高效率以获得最大限度利润，必将制定更趋合理的内部管理制度和考评标准，遏制浪费，并通过技术革新来提高诊疗水平，为参保人员提供价廉高效的医疗服务。

3.“总额预付制”有利于减轻参保人员个人负担。

无论是按项目付费还是按单元付费，由于医疗行业的垄断性，患者医疗消费是被动的，医疗机构主观上为套取医保基金面引导的过度医疗消费用，客观上也增加了患者的负担，仅某种程度上也损害了病人的健康。

・医疗保障・住院医疗费用总额预付制结算办法及其运行效果评价姜　丽3　张开金　黄　新　王　进东南大学公共卫生学院　江苏南京　210009【摘　要】近年来,我国医疗费用快速增长,其中住院医疗费用的增长更快。

随着新医改的推进,各地都在积极探索医疗费用的控制方法。

江苏省W市医疗保险基金管理中心制定了住院费用总额预付标准,对医疗保险定点医疗机构的年度住院费用进行总额控制,对定点医院参保人员住院费用实行“总额控制、按月结付、超支分担、节余留成”的结算办法。

该办法对控制住院医疗费用的快速增长,减轻参保人的医疗费用负担起到了积极的作用。

在详细调查了W市定点医疗机构住院医疗费用预付总额制定办法的基础上,对其合理性、存在问题以及运行效果进行了评价,并提出了完善这一办法的建议。

【关键词】医疗保险;定点医疗机构;住院医疗费用;总额预付中图分类号:R197　文献标识码:A　doi:10.3969/j.issn.167422982.2010.06.009Settle ment method of tot a l prepa i d and its opera ti on eva lua ti on for i n pa ti ent expenditureJ I AN G L i,ZHAN G Kai2jin,HUAN G X in,WAN G J inS chool of Public Hea lth,Southeast U niversity,J iangsu N anjing210009,Ch ina【Abstract】I n recent years,medical costs rising fast,which inpatient expenditure rising even more seri ously. W ith the p r ogresses of ne w health ref or m,many p laces exp l ore ways t o actively contr ol medical costs actively.The medical insurance fund manage ment center in W City of J iangsu Pr ovince devel oped the p repaid standards of t otal costs f or designated hos p ital t o contr ol its annual inpatient costs.The inpatient expenses for the insured pers on at the designated hos p ital was used the settle ment app r oach of“t otal contr ol,a monthly state ment t o pay,cost overruns2sha2 ring,saving retained”.This app r oach p layed an active r ole in contr olling the rap idly rising of inpatient costs,which reduced the insured pers onπs burden on the medical expenses.On the basic of detailed investigati on of the devel op2 p ing ways of t otal p repaid f or hos p ital expenses at the designated medical instituti ons in that city,this article evalua2 ted the rati onality,p r oble m s and running effect of its ways t o devel op the t otal p repaid method,and made s ome rec2 ommendati ons t o i m p r ove it.【Key words】Medical insurance;Designated hos p ital;I npatient expenditure;Total p repaid 根据《关于市区医疗保险住院医疗费用实行总额预付制结算办法的通知》([2007]6号)、《关于市区定点医疗机构住院医疗费用结算中有关问题的通知》([2008]9号),以及《关于确定2009年度市区定点医疗机构住院医疗费用控制总额的通知》的精神,自2007年1月1日起,江苏省W市对医疗保险定点医疗机构住院医疗费用实行总额控制,定点医院参保人员住院费用实行“总额控制、按月结付、超支分担、节余留成”的结算办法,即将医疗保险总额预付制和后付制相结合,年初制定各定点医院的年度住院医疗费用预付总额,结算时按月后付。