脑瘫儿童康复评估量表

神经系统评定表检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计总分：（1）（2）（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。

总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。

总分：75分（3）每项完成一半：1分。

总分：50分。

（4）每项小部分完成：0.5分。

总分25分。

（5）未能完成：0分。

总分：0分。

日常生活活动能力（ADL)评价表动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1 洗脸、洗手 1 大小便会示意2 刷牙 2 会招手招呼3 梳头 3 能简单回答问题4 使用手巾 4 能表达意愿5 洗脚二、进食动作七、床上运动1 奶瓶吸吮 1 翻身2 用手进食 2 仰卧位坐位3 用吸管吸引 3 坐位膝立位4 用勺叉进食 4 独立坐位5 端碗 5 爬6 用茶杯饮水 6 物品料理7 水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1 脱上衣 1 床、轮椅或步行器2 脱裤子 2 轮椅具椅子或便器3 穿上衣 3 操作手闸4 穿裤子 4 乘轮椅开头门5 穿脱袜子 5 移动前进轮椅6 穿脱鞋 6 移动手动轮椅构音器官结构与运动功能的主观评估：构音器官结构与运动功能的客观评估：口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37 = (%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音。

适用于评定脑瘫儿童的认知、言语、运动、自理、社会适应5个方面的综合功能(见表3)。

表3 脑瘫儿童综合功能评定表______________________________________________________________ 项目分数/月日项目分数/月日______________________________________________________________一认知功能 6 站1 认识常见形状7 走2 分辨常见概念8 上下楼梯3 基本空间概念9 伸手取物4 认识四种颜色10 拇食指取物5 认识画上东西四自理动作6 能划圆、竖、横、斜线 1 开水龙头7 注意力可集中瞬间 2 洗脸、洗手8 对经过事情的记忆 3 刷牙9 寻求帮助，表达意愿 4 端碗10 能数数和做加减法 5 有手或勺进食二言语功能 6 脱穿上衣1 理解如冷、热、饿 7 脱穿裤子2 有沟通的愿望 8 脱穿鞋袜3 能理解别人的表情动作 9 解系扣子4 能表达自己的需求 10便前、便后处理5 能说2～3个字的句子五社会适应6 能模仿口部动作 1 认识家庭成员7 能发B、P、A、O、AO等 2 尊重别人，见人打招呼8 遵从简单指令 3 参与集体性游戏9 能简单复述 4 自我称谓和所有关系10 能看图说简单的话 5 能与母亲离开三运动能力 6 知道注意安全，不动电火1 头部控制 7 认识所在环境2 翻身 8 能否与家人亲近3 坐 9 懂得健康与生病4 爬10 能简单回答社会性问题5 跪总分：功能状态总评：_______________________________________________________________注：(1) 评分标准：采用百分制。

每项完成记2分，大部分完成记1.5分，完成一半记1分，小部分完成记0.5分，不能完成记0分。

(2) 疗效评定标准：总分提高20%或以上为显效，提高1%～19%为有效，未提高或减少为无效。

神经系统评定表检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：M P二二趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表注：1.MP二掌指关节，PIP二近端指间关节，DIP二远端指间关节2。

因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表注：1.MP二掌指关节，PIP二近端指间关节，DIP二远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“表示。

脑瘫儿童综合功能评定表日常生活活动能力（ADL）评价表构音器官结构与运动功能的主观评估：构音器官结构与运动功能的客观评估：口腔轮替运动速率情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：％）声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度:汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“歪曲：遗漏替代：实发音的拼音脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做1分：开始做（完成不到10%）2分：部分完成（完成10%——99%）3分：全部完成计分方法如下：A:卧位和翻身项目部分/51X100二%B:坐位项目部分/51X100二%C:爬和跪项目部分/51X100二%D：站立项目部分/51X100二%E:走、跑、跳项目部分/51X100二%儿童感觉统合能力发展评定量表评定结果：原始分标准分1.前庭失调（大肌肉及平衡）2.触觉过分防御及情绪不稳3.本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4.学习能力发展不足或协调不良5.大年龄的特殊问题感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。

脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称：南阳市吉福能力康复训练中心训练的起止时间：________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾－儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。

档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。

（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。

（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。

“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。