下载文档原格式
当代医学 2008年9月总第149期 C ont em pora ry M edi c i ne,Sept e m ber 2008,I ss ue N o.149临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e 产后出血是孕产妇死亡的首要原因,随着剖宫产率的增高,剖宫产术后母婴安全问题成为产科医师关注的重点。
子宫切口撕裂致产后出血是剖宫产术较常见的并发症之一。
从2006年4月至2008年5月，我科行子宫下段剖宫产术,子宫切口撕裂致产后出血11例进行回顾性分析,探讨其发生原因及防治措施。
1临床资料1.1一般资料从2006年4月至2008年5月,共施行子宫下段剖宫产术500例,发生切口撕裂21例,其中以术中出血≥500m l ,诊断为产后出血,共计11例,占剖宫产术2.2%。
11例产妇年龄20～36岁,初产妇9例,经产妇2例;均为耻骨联合上横切口;其中切口向两侧横行撕裂9例,向下段撕裂2例。
1.2方法剖宫产麻醉方法均选择硬膜外麻醉联合腰麻,镇痛及肌松效果较好,手术者由高年资(有5年以上临床经验)主治医师进行。
腹部切口均为下腹部横切口,子宫切口取下段横切口。
子宫下段情况:头位先露深陷以先露≥3cm 为标准。
2结果2.111例患者发生切口撕裂致产后出血,出血量为500～2000m l ,均行撕裂口缝合止血,其中2例产妇术中输血400～1500m l ,术中未发生输尿管损伤,术后恢复均良好。
2.1 切口撕裂致产后出血的相关因素有胎方位、先露下降程度、宫口扩张程度等。
胎方位:臀位1例,枕横位7例,枕后位3例;先露下降程度:高浮者1例,衔接2例,深陷8例;宫口扩张程度:0～3cm 2例，4～6cm 3例,7～10cm 6例。
临产病例10人，未进入产程病例1例。
2.2分析胎方位为枕后位及枕横位切口撕裂伤致产后出血发生率高,与臀位和胎头高浮者有显著差异。
胎头深陷切口撕裂伤致产后出血与胎头高浮及衔接有显著差异。
剖宫产术后晚期产后出血11例临床分析【摘要】目的研究剖宫产术后晚期发生产后出血的时间、病因及防治措施。
方法回顾性分析2011年5月——2012年9月笔者所在医院收治的11例晚期产后出血患者的临床资料。
结果大部分患者是在术后的2周以上发生出血，原因：胎盘残留、子宫复旧不良、子宫切口愈合不良及子宫内膜炎。
结论剖宫产术后超过2周仍会发生出血，不应该把出血的时间局限在42d内，其中最重要的原因是子宫切口愈合不良。
因此，要针对出现的原因，采取一定的防治措施。
【关键词】产后出血；剖宫产术后；晚期；切口愈合不良近几年，在产科选择剖宫产分娩方式的比率逐年增高，使得剖宫产术后的并发症的发生率也不断地增高，晚期产后出血的发生率也明显增加，对孕产妇危害较大[1]，直接威胁到产妇的生命安全。
笔者对2011年5月——2012年9月本院产科收治的11例剖宫产术后晚期产后出血患者进行了临床分析，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2011年5月——2012年9月笔者所在医院产科收治的11例晚期产后出血患者为研究对象，最小年龄20岁，最大年龄38岁，平均年龄29岁。
11例患者中7例为初产妇，4例为经产妇。
患者在剖宫产术后24h以上，出现反复阴道出血，一次出血量超过500ml，符合剖宫产术后晚期出血的诊断标准。
1.2剖宫产指征胎膜早破1例，前置胎盘3例，重度子痫前期5例，胎儿窘迫2例。
2.2所有患者均给予缩宫治疗及抗感染治疗，全部治愈7例采取了输血治疗，输血总量达2000 ml。
9例患者b超检查宫腔呈强回声，给予清宫术治疗。
1例因胎膜早破行剖宫产，术后发生感染，切口不能很好地愈合，术后2周剖腹探查，发现子宫切口右侧角部发生感染、开裂，行子宫全切除术。
另1例是行剖宫产手术后两周，胎盘残留，导致产后出血、凝血功能障碍，经止血、输血等对症治疗、经b超监护下行清宫术。
3讨论3.1原因晚期产后出血指分娩结束超过24h仍在产褥期发生的子宫大量出血，剖宫产术后晚期发生产后出血也属于该范畴。
剖宫产术后晚期产后出血14例临床分析
摘要：目的：分析剖宫产术后晚期产后出血的原因，进行合理的防治措施。
方法：对我院2005年8月~2011年8月共收治的14例剖宫产术后晚期产后出血的病例进行回顾性分析。
结果：13例经保守治疗后治愈；1例因阴道出血仍多而休克行次全子宫切除术。
结论：严格掌握剖宫产的手术指征，提高手术操作、缝合技术以及术后预防用药是预防晚期产后出血的关键。
关键词：晚期产后出血；剖宫产术
随着剖宫产率的逐渐升高，剖宫产术后晚期产后出血也有上升趋势。
晚期产后出血是剖宫产术后严重的并发症之一，甚至危及产妇的生命。
产后晚期出血通常是指产妇分娩24 h 后至产褥期结束所发生的子宫大出血。
以产后1~2周发病最常见。
亦有迟至产后6周发病者。
为探讨其发生原因及预防措施，本文对收治的14例剖宫产术后晚期出血病例进行回顾性分析，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
我院2005年8月~2011年8月共收治14例剖宫产术后晚期产后出血患者，均在我县基层卫生院行子宫下段横切口剖宫产术。
出血出现在术后3~30d 3例，31~40d 6例，41~68d 5例。
患者年龄22~39岁，平均27岁；初产妇9例，经产妇5例。
1.2剖宫产术的原因
患者中有5例合并妊娠高血压疾病，3例胎儿宫内窘迫，3例产程过长，2例社会因素，1例前置胎盘。
手术方式均为子宫下段剖宫产术。
1.3出血原因
14例中，子宫切口愈合不良6例，其中1例为子宫切口部分裂开，1例为完全裂开。
子宫复旧不良4例，产褥感染6例，胎盘蜕膜残留3例。
1.4临床表现
患者剖宫产术后均有血性恶露延长淋漓不断。
反复或突然出血增多，有时恶露有臭味可伴有低热，患者均有头晕、心慌，因失血过多可出现严重贫血或体克。
出血量800~2200mL，平均1100mL，合并出血性体克者3例。
7例B超提示有子宫前下壁回声紊乱、不均。
此7例均在B超引导下行清宫术，刮出物送病理检查，胎盘残留4例，子宫内膜炎2例，蜕膜残留1例。
有3例B超提示子宫切口愈合不良，余4例B超查无异常。
1.5治疗
入院后排除因血液系统导致出血因素外，给子抗感染、对症、按摩子宫等促子宫收缩等治疗，出血多或伴有体克者子输血，最多者输血2000mL，若出血不能控制行子宫切除术。
1.6结果
经保守治疗13例治愈得以保全子宫，1例行子宫全切除术。
14例患者均抢救成功。
2讨论
2.1剖宫产后子宫出血的原因
根据国内文献报道，剖宫产术后晚期出血有随剖宫产率上升而逐渐上升的趋势。
剖宫产术后晚期产后出血的原因依次为：剖宫产术后切口感染溃疡，子宫复旧不良，胎盘、蜕膜残留，子宫内膜炎。
前者占出血原因的首位，多发生在子宫下段切口两端。
原因主要为缝扎过密致伤口组织缺血坏死或缝扎过松形成血肿使切口不愈合，以致裂开出血，或者子宫切口两端切口出血（术中血管回缩，术后血容量补足后，血管充盈而出血）另外子宫切口过低或过高，缝合时切口上下缘厚薄不均，层次对合差。
本组14例患者，均有子宫复旧不良情况，6例有切口愈合不良的情况，8例患者有自细胞及中性粒细胞升高，1例在输液、输血的前
提下行剖宫产术，病理证实为子宫内膜炎。
2.2剖宫产术后晚期产后出血的诊断
有剖宫产术病史，除外子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、血液系统疾病等。
术后24h后，产褥期发生的子宫大量出血。
阴道流血可有少量或中量、持续或间断，亦可表现为急剧大量流血，可导致不同程度的贫血或体克。
2.3治疗
给予联合抗感染治疗。
输血、维持缩宫素静点以促子宫收缩。
抗感染方面以广谱的头孢类加用甲硝唑为主。
5%葡萄糖注射液加缩宫素30IU持续24h维持静脉滴注。
2.4预防
预防剖宫产术后的感染。
应从术前做起，严格掌握剖宫产术的适应证，减少甚至杜绝社会因素的剖宫产，以保护母婴健康及安全。
术前对患者应全面产前检查及详细地询问病史。
若发现有上呼吸道感染、贫血、营养不良、妊娠期合并症、咽炎、阴道滴虫、霉菌、细菌感染等情况，均应积极治疗后再行手术。
对于头盆不称、胎位异常、重度子痫前期、过期妊娠等情况，可以计划性剖宫产，避免仓促上阵，若不能对患者在术前正确地评估及准备，就会增加术后感染的机会。
在试产病例中严密观察产程，避免过多肛查。
如需阴道检查应严密消毒进行。
对于滞产、破膜时间长(超过12h)、有感染症状者，应术前应用抗生素治疗。
子宫切口选择及缝合：近年来子宫下段横切口剖宫产广泛地应用于临床，许多临床医师千篇一律均用此术式。
选用合适病例行子宫下段横切口术时还应注意：在切开子宫前应以圆韧带为指标，准确地纠正右旋子宫，避免切口偏斜损伤角端的大血管；切口两侧延长时，做弧线切口避免损伤子宫动脉斜向上、向下斜行的分支；如遇到损伤血管出血多，不能盲目地用肠线过多、过密地缝扎，应该找到出血点，准确缝扎。
胎儿取出后应彻底清除宫腔的残留胎盘、羊水等，以免影响切口愈合。
切口缝合时两侧子宫肌要对齐、缝线要拉紧后结扎，以免术中止血不良，形成局部血肿、水肿，影响切口愈合。
预防术后感染：首先应加强术后的护理，特别注意会阴部的清洁卫生，避免上行感染。
还应鼓励患者早活动、早下床促进肠功能恢复。
此外应注意抗生素的应用。
对具有术后发生感染因素的患者，术前均应应用抗生素。
可选用氨苄青霉素或头孢类药物加用甲硝唑。
对已发生感染的患者以抗感染为主，选用抗生素前依药物敏感试验的结果。
如无条件可选用广谱抗生素。
还可加用中医治疗，以清热解毒、养阴、活血化瘀等辨证施治。
在剖宫产术中、在胎盘娩出后未能认真探查宫腔，致使胎盘、胎膜残留。
预防措施：术中认真探查，注意观察胎盘的完整性。
综上所述，若能做好以上预防措施，则可避免绝大多数剖宫产术后晚期产后出血的发生。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：259.
[2]贺晶，胡文胜，徐冬.剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19(7)：411~412.。
