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基于“脾虚血瘀”论治胃癌前病变[摘要]胃癌前病变(PLGC)是一个病理性概念,包括肠上皮化生和异型增生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎,是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段.中医学根据胃癌前病变的临床症状如胃脘痞满、痛或不痛、食欲减退等常把它归属于中医“痞满”、“胃脘痛”等范畴。
胃癌前病变形成和发展的病机关键是“气虚血瘀”，脾胃气虚为其本，胃络血瘀为其标。
针对PLGC疾病特点和脾胃生理特性，处方用药坚持扶正祛邪、标本兼治，健脾益气以治本，活血化瘀以治标。
关键词：胃癌前病变(PLGC)；脾虚血瘀胃癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)是一个病理性概念，包括肠上皮化生(IntestinalMetaplasiaIM)和异型增生(Dysplasia，Dys)，主要伴存于慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)，是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。
中医学根据胃癌前病变（PLGC）的临床症状如胃脘痞满、痛或不痛、食欲减退等常把它归属于中医“痞满”、“痞证”等范畴。
1.从脾虚血瘀论治PLGC的理论依据1.1古代文献对脾虚血瘀病机的认识脾胃气虚与PLGC的发生密切相关。
《杂病源流犀浊》云:“痞满,脾病也，本由脾气虚，及气郁运化,心下痞塞嗔满.”血瘀在CAG癌前病变病程中的作用亦不容忽视。
本病缠绵难愈，早在《素问·痹论篇》中就有“病久人深,营卫之行涩”之论。
至清代叶天士在《临证指南医案》中提出:“初病在经,久病人络,以经主气,络主血,则知其治气治血之当然”。
1.2现代医家对脾虚血瘀病机的认识白氏[1]认为脾胃虚弱是PLGC的发病基础,胃气阻滞是PLGC的关键,胃络瘀阻贯穿PLGC的始终,基本病机为脾胃气滞,胃络瘀阻。
黄氏[2]认为本病的病机本虚标实。
本虚主要为脾气虚,标实主要为气滞、瘀血等,其中脾胃气虚,气滞血瘀为本病的发病关键,而局部血行不畅,毒邪内生又为本病向肠化、不典型增生及癌变方向发展的病机关键。
活血化瘀法治疗胃癌前病变的研究
张杨;刘莎;吴媛;齐紫荆;田淇元;李雨
【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》
【年(卷),期】2022(28)9
【摘要】胃癌前病变是罹患胃癌的高危因素,积极治疗胃癌前病变对于降低胃癌发生率有重要意义。
临床基于血瘀理论,应用活血化瘀法辨治胃癌前病变收效颇佳,故本研究对活血化瘀治疗胃癌前病变相关文献进行了总结与分析。
活血化瘀法分为益气活血、健脾活血、理气活血、温阳活血等,其治疗胃癌前病变的机制可能与抑制胃黏膜萎缩、阻断肠化生和异型增生进程,减少新生血管生成、控制癌变条件,调控炎症因子、延缓病理进程,抗肿瘤、抑制肿瘤细胞生长及改变血流动力学有关。
【总页数】4页(P1535-1538)
【作者】张杨;刘莎;吴媛;齐紫荆;田淇元;李雨
【作者单位】黑龙江中医药大学附属第一医院;黑龙江中医药大学
【正文语种】中文
【中图分类】R25
【相关文献】
1.曹绍法自拟复胃煎方治疗胃癌前病变用药经验
2.益气活血化瘀法对肝癌前病变大鼠TGF-β1影响的实验研究
3.益气活血化瘀法对肝癌前病变大鼠Smad4影响的实验研究
4.活血化瘀法治疗胃癌前病变临床研究进展
5.益胃化瘀法干预胃癌癌前病变患者Th1/Th2平衡的研究
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622 环球中医药2024年4月第17卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April 2024,Vol.17,No.4㊃名医心鉴㊃基金项目:北京中医药 薪火传承3+3工程”王沛名医传承工作站项目(2015⁃XAJJJJ)作者单位:100007 北京中医药大学东直门医院[郭喜平(博士研究生)㊁卢冬冬(博士研究生)],男科(张耀圣);天津中医药大学第一附属医院儿科(俎亚杰);首都医科大学附属北京中医医院男科(王旭昀)作者简介:郭喜平(1992-),2021级在读博士研究生㊂研究方向:中医外科学㊁泌尿男科㊂E⁃mail:846962547@通信作者:王旭昀(1982-),博士,副主任医师㊂研究方向:中医外科学㊂E⁃mail:xuyun1102@王沛教授从本虚标实分阶段辨治胃癌经验郭喜平 张耀圣 卢冬冬 俎亚杰 王旭昀【摘要】 本文总结王沛教授论治胃癌经验㊂王沛教授认为胃癌病属本虚标实,虚实夹杂,病机为正气亏虚,脏腑功能失调,气血阴阳虚损,痰湿㊁瘀血㊁热毒停聚,日久积滞而成有形之肿块,其中脾胃虚弱为基,气滞㊁痰湿㊁瘀血为核心因素㊂王沛教授认为胃癌患者受不同时期㊁不同阶段及不同治疗手段的影响,其主要病因㊁病性㊁主要证型不同,因此治则治法亦有所区别,根据胃癌初起阶段㊁放疗阶段㊁化疗阶段㊁手术后阶段㊁胃癌末期阶段的主要病性㊁核心病机及主要证型,在虚证中确立了健脾养胃㊁养血补血㊁滋阴清热㊁温补脾肾的主要治则,实证中确立了清热解毒㊁化痰利湿㊁活血化瘀的治疗原则㊂【关键词】 王沛教授; 胃癌; 本虚标实; 发病之本; 核心因素; 分阶段辨治; 治则; 经验【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.04.011 王沛教授,博士研究生导师,国家级名老中医,第二届首都国医名师,其临证六十余年,对胃癌的诊疗颇有经验㊂王沛教授在多年临床诊疗中发现,胃癌患者核心病机为本虚标实,其不同时期㊁不同阶段以及受不同治疗手段的影响,胃癌主要病因㊁病性㊁证型不同,因此治则治法亦有所区别㊂本文主要介绍王沛教授治疗胃癌时基于本虚标实,根据不同阶段采取不同方药治疗的临床经验,总结如下㊂1 王沛教授对胃癌本虚标实病机认识1.1 虚为发病之本,脾胃虚为基,可见气血阴阳虚损脾主运化水谷精微,运化水液,主生血,主升清,为后天之本;胃为仓廪之官,主受纳腐熟,主降浊,为水谷气血之海,五脏六腑皆禀气于胃[1]㊂肾为后天之本,主藏精,主水,肾具有闭藏,主一身阴阳的生理特性㊂若脾胃功能受损,气机升降失常,则脾主运化㊁胃主受纳腐熟功能失司,可见脾胃虚弱之证㊂脾胃功能受损,气血生化乏源,可见气血不足之证㊂脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,若胃失濡润,可见胃热阴虚之证㊂脾为后天之本,肾为先天之本,脾的功能正常发挥有赖于肾阳的资助和促进,肾的正常功能发挥有赖于脾运化的水谷精微的不断充养及培育,二者相互滋养,相互促进㊂胃癌患者久病伤阳,或年老阳衰,由脾及肾,可见脾肾阳虚之证㊂1.2 实为发病之标,热毒㊁痰湿㊁瘀血为核心因素肿瘤患者的实证仅在某一阶段为主要证型,且实证多因虚致实,机体津液输布代谢有赖于气机调达,脏腑功能正常㊂肺脾肾分别为为水之上源㊁中源㊁下源,津液的输布代谢与三脏密切相关,若气机失调,肺失宣肃㊁脾失运化㊁肾失蒸腾,则津液输布失常,痰湿自生,发而为病㊂瘀血多因气机失调,气为血之帅,不论气滞或是气虚,都可导致血瘀内停;亦或癌肿形成后,有形之物癌肿阻碍气血正常运行,进一步加重瘀血产生㊂实证中热毒多为外邪入侵,如放射治疗,或七情过极,郁久化热,或痰湿㊁瘀血郁久化热生毒,结于脏腑经络,发为癌肿㊂正如‘灵枢㊃五变“云: 邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起㊂”‘素问㊃通评虚实论篇“: 隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也㊂”痰湿㊁瘀血㊁热毒既为核心病理产物,又为致病因素,三者可相互胶结,夹杂为病㊂1.3 王沛教授胃癌本虚标实病机的认识现代医家普遍认为胃癌基本病因为饮食失调㊁情志内伤㊁感受外邪㊂对于胃癌的病机和辨证分型,现代医家则有不同的认识,花宝金教授[2]认为胃癌主要病机为病机为肝失疏泄㊁胃失和降,导致运化失司,痰凝气滞,热毒血瘀,交阻于胃,久聚成积而发病,其主要证型为肝胃不和㊁脾胃虚寒㊁瘀血内阻㊁痰湿阻胃等证㊂郁仁存教授认为胃癌可分为肝胃不和证㊁脾胃虚寒证㊁湿热瘀毒证㊁气血双亏证[3]㊂林洪生[4]教授将胃癌分为气虚证㊁血虚证㊁阴虚证㊁阳虚证㊁痰湿证㊁血瘀证㊁热毒证㊁气滞证等八种证型㊂王沛教授从多年临床经验出发,结合对胃癌患者不同时期㊁不同阶段以及不同治疗手段所导致胃癌患者不同的临床表现及主要病机的认识,认为胃癌病属本虚标实,虚实夹杂,环球中医药2024年4月第17卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April2024,Vol.17,No.4623病机为正气亏虚,脏腑功能失调,气血阴阳虚损,痰湿㊁瘀血㊁热毒停聚,日久积滞而成有形之肿块,其中脾胃虚弱为发病之本,气滞㊁痰湿㊁瘀血为核心因素[5]㊂具体证型而言,虚证中证型为脾胃虚弱㊁气血不足㊁胃热阴伤㊁脾肾阳虚;实证中证型为热毒蕴结㊁痰湿中阻㊁气滞血瘀㊂2 王沛教授对胃癌虚实病机中各阶段特点认识2.1 虚:贯穿全程,见于各阶段王沛教授认为脾胃虚弱是胃癌发病的基础[5],脾胃为后天之本,气血生化之源,气机升降之枢纽㊂若脾胃功能失常,气血㊁水谷精微生化不足,气机升降失常,则无以滋养周身脏腑,诸脏功能失常,正气不足,抗邪无力;津液代谢异常,内生痰湿㊁瘀血等邪气,积聚发而为病㊂正如李杲在‘脾胃论“中云: 脾胃元气既伤,元气亦不能充,而诸病之所由生也㊂”化学治疗可因其毒副作用,损伤脾胃功能,化学治疗阶段则可见恶心呕吐,纳差,不欲饮食等症㊂手术作为有创操作,直接有损脏腑有形之质,更为影响脾胃功能㊂因此,胃癌初期㊁化疗阶段及术后阶段皆可见脾胃虚弱之证㊂现代医学中,放疗是肿瘤主要治疗手段,放疗阶段多为胃热阴伤证㊂叶天士[6]‘临证指南医案“曰 太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”㊂胃为阳明燥土,喜润恶燥,胃中津液充足,是其受纳腐熟和胃主通降的前提条件[7]㊂肿瘤患者久病伤阴,或放化疗等物理因素损伤胃阴,导致胃阴受损,濡润失职,则其受纳腐熟㊁通降功能失司,此阶段证型多为胃热阴伤证㊂胃癌患者化学治疗和手术所带来的副反应㊁胃肠道反应及骨髓抑制,损伤脾胃功能,可致脾胃虚弱,气血生化乏源,则见脾胃虚弱㊁气血不足之证㊂胃癌患者在疾病后期㊁放化疗或手术后常易致脾胃大伤㊁脾阳不足以充养肾阳,或久病及肾,命门火衰,最终导致脾肾阳虚㊂2.2 实:见于手术㊁放化疗及胃癌末期阶段实证中胃癌在不同阶段,致病因素及主要证型也有所差异㊂一般而言,实证证型多见于肿瘤的放化疗期间㊁放化疗之后及肿瘤终末期㊂肿瘤患者的实证仅在某一阶段为主要证型,且实证可因虚致实,因气虚㊁气滞㊁阳虚而致痰湿㊁血瘀产生,又可因外邪入里致实,如放疗之毒邪㊂概括而言,放疗阶段多为热毒蕴结证,一则肿瘤患者多有痰湿㊁瘀血等病理因素及产物,久则郁而化热,再则放化疗邪毒之气入里,客邪久留积聚,导致痰湿产生,二者相互搏结郁久化热,灼伤津液㊁热毒积聚,正所谓 毒为热之极,热为毒之渐”[8]㊂化疗阶段实证多为痰湿中阻及气滞血瘀证,化疗邪毒之气入里,客邪久留积聚,导致痰湿㊁瘀血产生;再则化疗损伤脾胃,脾失运化,水湿内停,湿凝成痰,正所谓 诸湿肿满,皆属于脾”㊂痰湿致病,胶结痰瘀,引起血脉瘀阻,日久气㊁痰㊁湿㊁瘀壅结成肿块㊂‘济生续方“曰: 夫积者,伤滞也,伤滞日久,则成积也㊂”因此,胃癌实证主要以热毒㊁痰湿㊁瘀血为核心㊂由上文可知,胃癌患者不同阶段其证型有所不同,又可因治疗方式的不同,从而导致其证型有所不同,我们还可看出,同一阶段可存在多种证型,某一证型又可同时存在于多个阶段,因此,王沛教授在治疗胃癌时,基于本虚标实这一核心病机,根据其不同阶段及临床表现,进行分阶段辨证治疗,笔者进行概括总结,绘制阶段 证型 治则关系图,以便更好理解,具体见图1㊂图1 阶段 证型 治则关系图3 王沛教授从虚实分阶段论治胃癌3.1 从虚论治,虚证贯穿始终王沛教授认为胃癌的病机证型较为复杂,不以单一证型出现,多虚实夹杂,治疗上也数法并举,现将王沛教授治疗胃癌中常用治则㊁方药及药物进行论述㊂3.1.1 健脾养胃,侧重补气 健脾养胃多用于胃癌患者肿瘤初起㊁化学治疗及术后患者阶段,脾虚胃弱为主证患者㊂症见纳呆食少,神疲乏力,大便稀溏,食后腹胀,面色萎黄,形体消瘦,舌淡苔白,脉弱[8]㊂王沛教授最常用四君子汤(人参㊁白术㊁茯苓㊁炙甘草)加减,然人参多温燥,恐使胃癌变为阴伤之证,故临床中常用太子参代替,常用量为15~30g,该药益气生津,与白术合用加强益气健脾之效,共奏扶正不恋邪,补虚不峻猛之功㊂临证加减时,若脾胃大伤,气虚明显,常将茯苓加至60g,或加生黄芪和炙黄芪各30~40g同用,以健脾益气之功㊂土弱制水,久病累肾,若腰酸㊁怕冷㊁舌淡苔白㊁脉沉弱的肾阳虚之证,王沛教授常配伍桂枝10g㊁生龙骨20~30g㊁生牡蛎20~30g收敛元阳,而腰酸㊁盗汗㊁耳鸣㊁舌淡苔少㊁脉细数的肾阴虚之证,王沛教授常配伍枸杞子㊁山萸肉㊁熟地黄各30g滋阴补肾㊂动物实验研究也表明四君子汤可以显著升高淋巴细胞水平,提升机体免疫力,促进肿瘤患者康复[9]㊂3.1.2 补血养血,兼顾后天 此法多用于肿瘤末期㊁放化学治疗后及术后虚证气血不足患者,可见乏力气短,头晕,纳少,虚汗,面色萎黄,肢体肌肉麻木,脱发,舌瘦或有裂纹,苔少,脉虚细无力[8]㊂本证型治疗多应用四物汤(熟地黄㊁当归㊁白芍㊁川芎)为主以补血养血,临证时,王沛教授多生地黄㊁熟地黄10~15g同用,合当归10~15g㊁白芍10~20g㊁川芎6~10g滋阴补血㊂若头晕伴有高血压,常配伍天麻10g㊁桑寄生20~30g补肾止眩;若纳少伴有腹胀㊁大便干,常配伍焦神曲㊁焦山楂㊁焦麦芽同用10~30g,全瓜蒌15~30g 通腑泄浊;若因化疗毒副反应引起肢体肌肉麻木不能明显缓解,常配伍鸡血藤15~30g补血养血通络㊂临床研究中624 环球中医药2024年4月第17卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April2024,Vol.17,No.4发现,四物汤可以促进胃癌术后患者胃肠功能恢复㊁提高免疫功能㊁减少并发症㊁改善营养状态[10]㊂3.1.3 滋阴清热,重滋三阴 胃热阴伤患者见于放疗期间或放疗后阶段,症见胃内灼热,口干欲饮,胃脘嘈杂,食后脘痛,五心烦热,大便干燥,舌红少苔,脉细数㊂治疗当以滋阴清热为主,多用益胃汤(沙参㊁麦芽㊁生地黄㊁玉竹㊁冰糖)加减㊂常用量为北沙参15~30g㊁炒麦芽15~30g㊁生地黄10~30g㊁玉竹10~15g㊂王沛教授强调,胃癌阴伤初起在胃,继之伤肺,久而累肾,临床应注意辨别㊂若胃阴伤较重,可配伍石斛15~20g㊁山药15~30g滋养胃阴;若肺阴亏虚,出现干咳无痰或痰少之症,则南沙参和北沙参各15~30g同用,并配伍麦冬10~15g㊁山药15~30g㊁百合10~15g滋阴养肺;若肾阴亏虚,出现腰酸㊁耳鸣㊁盗汗等症,则配伍山药15~30g㊁山萸肉10~12g㊁墨旱莲15~30g㊁黄精10~15g滋阴补肾㊂现代药理研究也表明,益胃汤具有抗炎㊁镇痛㊁增强胃黏膜屏障修复的功效,可以减轻患者疼痛症状,改善胃肠功能[11⁃12]㊂3.1.4 温补脾肾,兼具收涩 温补脾肾亦是王沛教授治疗胃癌肿瘤末期㊁放化学治疗及术后脾肾阳虚证常用治则,症见胃脘隐痛,喜温喜按,朝食暮吐或暮食朝吐,呕吐清水,面色无华或晄白,四肢发凉,浮肿便溏,舌淡胖,苔白滑,脉沉无力㊂临床当以补火助阳,多应用金匮肾气丸(桂枝㊁附子㊁熟地黄㊁山萸肉㊁山药㊁泽泻㊁茯苓㊁牡丹皮)合四神丸(补骨脂㊁吴茱萸㊁肉豆蔻㊁五味子㊁大枣)加减㊂临证应用时,若胃脘冷痛明显,加高良姜10g㊁乌药10g温胃散寒;若呕吐控制不佳,加丁香10g㊁姜半夏10g㊁生姜10g温胃止呕,对于呃逆较为严重患者,多加用旋覆花10g㊁代赭石30g调畅中焦气机;现代药理研究也表明,金匮肾气丸可以缓解肿瘤患者癌性疲乏,提高生活质量[13]㊂四神丸可以调节肠道菌群平衡㊁调节体液免疫㊁能够缓解腹泻症状[14]㊂3.2 从实论治热毒㊁痰湿㊁瘀血夹杂胃癌患者多由长期㊁反复的饮食不节㊁情志所伤,或放化疗等所致外邪入里,因而气机郁滞㊁痰湿中阻㊁热毒蕴结㊁瘀血停滞,而痰湿㊁瘀血和热毒是其发病和病机关键因素㊂3.2.1 清热解毒,兼用散结 此法常用于放疗期间及放疗之后㊂热毒蕴结证患者在临床上所表现为胃脘灼痛㊁食后痛剧,心下痞块,嗳腐吞酸㊁口苦㊁烧心烦躁㊁便秘㊁舌红苔黄㊁脉数等[8]㊂‘素问㊃至真要大论篇“云: 治热以寒,热者寒之㊂王沛教授在临床中多应用五味消毒饮(金银花㊁野菊花㊁蒲公英㊁紫花地丁㊁天葵子)加其它性苦寒药物㊂临床应用中出现疼痛明显,烦躁等热毒明显之症时,多配伍苦参15g㊁半枝莲15g㊁紫草12~15g㊁蟾皮6~7g㊁白花蛇舌草15g㊁夏枯草15~20g等㊂半枝莲㊁白花蛇舌草㊁夏枯草多应用在胃癌肺转移治疗中或癌瘤病位在上者,半枝莲清热解毒,散瘀定痛;白花蛇舌草清热解毒㊁利湿;夏枯草清热解毒散结㊂紫草凉血活血,清热解毒;蟾皮清热解毒,在消化系统肿瘤中应用广泛㊂若湿热瘀毒蕴结中焦,胃失和降,气逆于上所引起反酸烧心,常配伍煅瓦楞子30g㊁旋覆花10g㊁代赭石30g降逆止呕;煅牡蛎30g制酸止痛;呕吐过力伤及胃络而见出血者,通常予大黄炭10g㊁三七粉3g吞服,白及10g收敛止血㊂热毒蕴结于大肠,肠腑不通者配伍枳壳10g㊁酒大黄10g行气通便㊂现代研究发现,五味消毒饮可以抑制肿瘤血管形成㊁促进淋巴细胞增殖㊁调节免疫防御,从而发挥抗癌作用[15]㊂也有研究表明清热解毒法可以通过影响肿瘤细胞的增殖,生长以及肿瘤的血管形成,从而发挥对肿瘤的抑制作用[16]㊂3.2.2 化痰利湿,肺脾为基 此治则多应用化疗期间及化疗后痰湿中阻之证,所谓 诸湿肿满,皆属于脾”, 饮入于胃,游溢精气,上输于脾㊂脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱㊂”痰湿中阻患者可见面黄虚胖㊁胸膈满闷,腹胀便溏,舌淡红苔滑腻,脉滑㊂王沛教授在治疗此证中多应用二陈汤(半夏㊁陈皮㊁茯苓㊁甘草)及其他化痰利湿药物,王沛教授在应用半夏时多生用先煎30分钟,一般用量为15~20g㊂临床中胃癌伴有腹水者,常配伍白术10~12g㊁猪苓15g㊁炒薏苡仁20~30g㊂白术健脾益气,燥湿利水;猪苓利水渗湿;炒薏苡仁健脾渗湿,清热㊂研究发现二陈汤可以减轻胃癌症状,延缓疾病发展[17]㊂3.2.3 活血化瘀,散结消癥 气滞血瘀亦是胃癌患者化疗期间及化疗后常见证型之一㊂气滞血瘀证见胃脘刺痛,心下痞硬,饥不欲食,呕吐宿食或便血,肌肤甲错,舌紫黯,脉沉细涩㊂治当活血化瘀,王沛教授临床多应用膈下逐瘀汤(五灵脂㊁当归㊁川芎㊁桃仁㊁丹皮㊁赤芍㊁乌药㊁元胡㊁香附㊁红花㊁甘草㊁枳壳)加减㊂胃癌患者热毒㊁痰湿㊁瘀血三者可相互夹杂胶结为病,日久邪毒入络,故王沛教授在治疗时多联合散结消癥虫类药物,如蟾皮6~8g㊁土鳖虫10g㊁全蝎3~6g㊁蜈蚣2~3条㊂蟾皮破积消癥镇痛,在肿瘤治疗中应用广泛;胃脘刺痛明显者,土鳖虫可活血化瘀,破而不峻㊂全蝎㊁蜈蚣通常相须为用,化痰通络止痛㊂现代药理研究表明破积消癥虫类药物可以抑制肿瘤细胞增殖㊁血管和淋巴新生;调节免疫,诱导肿瘤细胞凋亡[18]㊂研究发现,膈下逐瘀汤可通过细胞凋亡通路㊁多种信号通路发挥抗胃癌作用,实验证实活血化瘀类单味中药和活血化瘀复方中药对防治胃癌都有重要作用[19⁃20]㊂4 验案举例患者,男,78岁㊂2016年5月12日初诊:患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术㊂2016年3月出现柏油样便,外院明确诊为 胃癌” 贫血”,腹部CT提示左肾上腺转移,未行手术治疗㊂现症见:食欲不振,食量减少,反酸,乏力,腰膝酸痛,双指尖麻木,眠安,大便偏干,夜尿频,近3月体重减轻5kg㊂舌黯苔黑白相间,脉濡㊂现代医学诊断:胃癌㊂中医诊断:胃癌病,脾肾不足,湿瘀互结证㊂方药:生黄芪15g㊁环球中医药2024年4月第17卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April2024,Vol.17,No.4625威灵仙15g㊁白芍15g㊁杜仲15g㊁煅瓦楞子15g㊁大黄炭10g㊁牛膝10g㊁猪苓15g㊁茯苓15g㊁女贞子15g㊁生首乌15g㊁半枝莲15g㊁丹参15g㊁焦三仙各10g㊂14剂,日一剂,水煎温服㊂二诊:2016年6月9日,食量较前增加,双手指尖麻木,腰膝酸痛,舌黯,苔白,脉濡㊂前方去白芍㊁瓦楞子㊁焦三仙,加当归10g㊁泽泻15g㊁生半夏10g(先煎30分钟),14剂,煎服同前㊂三诊:2016年8月4日,血红蛋白124g/L,舌底静脉暗,稍粗,苔白微腻,脉沉缓㊂处方:桂枝10g㊁生黄芪15g㊁炙黄芪15g㊁白芍15g㊁半枝莲15g㊁补骨脂12g㊁女贞子15g㊁香附12g㊁瓦楞子15g㊁丹参15g㊁猪苓15g㊁茯苓15g㊁白花蛇舌草15g㊁益母草10g㊁焦三仙各10g㊂14剂,煎服同前㊂后续患者平稳,上方加减服用至2020年1月,再次出现柏油样便,乏力,上方加当归10g㊁阿胶10g㊁太子参15g,并予大黄㊁白及㊁三七粉口服,出血止㊂2020年4月患者多发淋巴结转移,2020年5月去世㊂按 本患者老年男性,曾行胃大部切除术,确诊胃癌时已有转移,病程较长,病情复杂㊂本患者术后本已损伤脾胃,又年老久病,渐及肝肾,脾胃虚损则气血生化乏源,运化津液无力,则见贫血及痰湿之证,所谓久病夹瘀,气虚无以推动血瘀运行,痰湿瘀血夹杂为病,久病及络,则见手指麻木㊂故本患者就诊已属进展期,为脾胃肝肾不足,湿瘀互结,虚实夹杂之证,治以补气滋阴,祛湿化瘀,辅以健脾开胃㊂二诊时感觉良好,纳食较前好转,减白芍㊁瓦楞子㊁焦三仙,加重化痰散结及滋阴之力㊂后续治疗基本以此方为主进行辨证加减,至末次就诊时患者出现消化道出血症状,予并予大黄㊁白及㊁三七粉口服,出血止㊂总观而言,在本患者治疗中基本以健脾补肾,化痰利湿散予为主,带瘤生存4年余,除最后阶段外,期间基本病情稳定,治疗效可㊂参考文献[1] 刘瑞.花宝金运用气机升降理论治疗胃癌经验[J].环球中医药,2014,7(8):604⁃605.[2] 花宝金.中西医结合肿瘤学[M].武汉:华中科技大学出版社,2009:332.[3] 唐武军.郁仁存老师治疗胃癌经验总结[J].中国实验方剂学杂志,2007,13(8):69⁃70.[4] 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胃癌辨证分型治疗-气滞血瘀
主症：腹痛较剧，或胃脘刺痛拒按，痛有定处，或可扪及肿块，伴有腹满、不欲
食；甚者发为反胃，朝食暮吐，暮食朝吐；或为远血，而见柏油黑便。
舌质黯红、或有淤点瘀斑，脉细涩。
主症分析：癌之为病，实质为癥结积聚，多有气滞血瘀，故疼痛较剧而有定处，晚
期则正气益虚，可见肿块；血瘀脉坏以致出血，发为远血黑便。
治法：舒肝理气，活血化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。
当归9g，桃仁9g，红花6g，元胡12g，香附9g，枳壳9g，郁金9g，牡丹皮9g，赤
药9g，炙甘草6g。
方义及加减：本方活血化瘀、行气止痛。
肿块明显者，去牡丹皮，酌加炙穿山甲、棱、莪术、土鳖虫；痛甚者合金铃子散或失笑散；气血不足可合六君子汤(《医学正》)、八珍汤(《正体类要》)化裁；呕血便黑者加三七粉、白及、仙鹤草、茜草根、
节炭等。
活血化瘀法治疗胃癌前病变临床研究进展
胃癌是常见恶性肿瘤之一，由于其发病率高、易转移、晚期病情危重等特点，治疗难
度大，预后也不太理想。
而胃癌前病变则是胃癌形成前的一系列疾病（如胃粘膜内瘤变、
肥厚性胃炎、不典型增生等），如果得不到及时有效的治疗，会有发展成胃癌的风险。
因此，治疗胃癌前病变是非常重要的一项工作。
传统中医认为，胃癌前病变是由于气滞、血瘀、湿困等导致，因此活血化瘀法被广泛
应用于胃癌前病变的治疗中。
活血化瘀法主要包括以下几个方面的治疗：
一、中药口服
常用的中药有土鳖虫、地骨皮、川芎、红花、丹参、当归等，这些药物具有活血化瘀、散血止痛的功效。
临床实践证明，中药口服可显著改善胃黏膜组织结构及功能。
二、针灸
针灸作为中医传统疗法之一，能直接作用于胃部，通过针刺、拔罐等手段改善局部血
液循环，调理脾胃功能，改善气血不畅等问题，从而起到活血化瘀的作用。
三、艾灸
艾灸是中医特有的疗法，常常被用于疏通经络，调节气血，改善病情。
临床应用证明，艾灸在胃癌前病变的治疗中也有很大的作用。
四、中药浸泡疗法
中药浸泡疗法是将治疗所需的中药浸泡在开水中，待药水冷却至适宜温度后，让患者
口服。
中药浸泡疗法可以使中药中的有益成分更好地释放，更容易被人体吸收，从而起到
更好的治疗作用。
以上治疗方法结合使用，可以缓解胃癌前病变患者的症状，改善胃黏膜组织结构及功能，降低患胃癌的风险。
在临床实践中，活血化瘀法的应用已经取得了一定的疗效。
从脾虚痰湿、瘀、毒论治胃癌前病变
杨澜;刘俊保
【期刊名称】《中医学报》
【年(卷),期】2024(39)3
【摘要】胃癌前病变多因患者脾气亏虚,肾气不足,气血生化乏源,运化失常,阴液耗伤,湿蕴生痰,加之外邪侵袭,内生浊毒,久而致瘀,内外虚实合邪,复而继续损伤脾胃,形成本虚标实,虚实夹杂的复杂病机。
治疗胃癌前病变应以扶正补虚为本,脾肾同治,气阴双补,使机体自身祛邪外出。
补益脾气是治疗的基础,要贯穿治疗全过程。
利湿祛痰化浊,抑制肿瘤微环境的生成,使其向正常环境转变是治疗的重要方向。
化瘀解毒使内外毒邪排出体外,从而阻断癌变,是治疗的核心环节。
故健脾益气、补肾滋阴、利湿祛痰、化瘀解毒是延缓胃癌前病变进程的基本治疗原则。
【总页数】4页(P525-528)
【作者】杨澜;刘俊保
【作者单位】河南中医药大学;河南省人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R273
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体及喉淀粉样变经验5.胃康宁治疗脾虚寒热瘀毒型慢性萎缩性胃炎伴胃癌前病变临床疗效及调节COX-2蛋白的机制研究
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中医药学与中西医结合胃癌是消化系统最常见恶性肿瘤之一，《2018全球癌症统计》指出全球胃癌新发病例约103万，位居肿瘤发病第5位，占5.7%；胃癌死亡约78万，位居肿瘤死亡第3位，占8.2%。
早期胃癌发病隐匿，临床症状通常不明显，导致一经发现，大多数患者已经处于晚期状态[1]。
手术是目前临床上首选的治疗方式，由于治疗期间会伴有手术创伤、药物不良反应等，而增加患者的身心负担，并且诱发较多的并发症，如营养不良、贫血、胃肠道不适以及免疫功能下降等。
而一旦患者出现了脾胃虚弱的情况，则会影响营养的吸收，延长身体改善的时间，降低患者的生活质量和预后。
有研究学者指出，肠道菌群广泛参与机体新陈代谢、免疫应答等生理功能，菌群失调是肿瘤的重要生物学特征[2]，并且肠道菌群影响免疫代谢功能。
因此，患有胃癌的患者与正常健康群体的肠道菌群存在显著性的差异。
胃癌属于中医学中“胃脘痛”“积聚”范畴，多与情绪不畅、饮食不佳、外毒侵袭等因素有关，导致正气亏损，日久成癌[3]。
脾胃乃“仓廪之官”“后天之本”，脾胃化生水谷精微，若吸收功能不足，脾胃虚弱，则应予以健脾益气、化食消痞为原则。
六君子汤出自于《医学正传》[4]，其具有益气健脾、燥湿化痰的功效。
基于此，从中医学的角度入手，分析六君子汤加减对晚期胃癌气血亏虚证患者的治疗效果，包括对患者免疫功能、营养状况及肠道微生态的调节作用。
1对象与方法1.1研究对象选取北京中医药大学房山医院2017年10月—六君子汤加减对晚期胃癌气血亏虚证患者的治疗效果高亚军 付喜顺 白岳秀 田敏【摘要】目的分析六君子汤加减对晚期胃癌气血亏虚证患者免疫功能、营养状况及肠道微生态的调节效果。
方法 选取北京中医药大学房山医院2017年10月—2020年10月收治的晚期胃癌气血亏虚证患者60例，按照组间性别、年龄均衡匹配的原则分为对照组与观察组，各30例。
观察组给予六君给子汤加减口服治疗，对照组给予养血饮口服液治疗。
恶性肿瘤之温阳法述要标签：恶性肿瘤；温阳法；中医药疗法恶性肿瘤属中医学积聚范畴。
有关恶性肿瘤发生的机理，笔者认为阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因。
温阳法在恶性肿瘤病的治疗中运用广泛且作用重大，现将其治疗综述如下。
1温阳法运用的理论依据及其内涵中医理论认为肿瘤的形成与阳气不足、寒凝瘀滞有关。
肿瘤性属阴，肿瘤之形成乃阴邪结聚体内而成有形之邪。
《灵枢·百病始生篇》指出：“积之始生，得寒乃生。
”《难经·五十五难》也指出：“积者，阴气也”。
《素问·阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”的记载，即论述了人体气血津液的化生全赖阳气的温煦，气血津液的运行亦赖阳气的推动。
阳气虚弱则气血津液化生不及并影响其运行则成痰、湿、瘀血之邪。
《灵枢·水脏篇》云：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著恶气乃起，息肉乃生”，更生动地描述了积症的形成。
巢元方在《诸病源候论》中提出“积聚者，由寒气在内所生也。
血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也”，明确指出了“寒气在内”是积聚形成的最根本原因。
《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。
《景岳全书》也说：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。
” 阳气虚弱、寒凝瘀滞是肿瘤形成的重要病理机制，治疗上应根据虚者补之的原则，采用温补阳气的方法。
2温阳法在肿瘤治疗中的应用21治疗肺癌熊露[1]认为温阳法不但可以在肺癌缓解期使用，还可以在急性变化期应用。
经过温阳化痰法治疗的肺癌病人相比于用其他辨证结果治疗的病人，症状的缓解程度都明显提高。
郭乃亮[2]将50例患者随机分为2组，观察温阳散寒法配合化疗治疗中晚期肺癌的疗效。
治疗组25例，采用温阳散寒法基本方药联合化疗；对照组25例，单纯用化疗。
结果显示温阳散寒法配合化疗治疗中晚期肺癌，有提高患者1 a生存率，减轻毒副反应，提高生活质量的作用。
差异（P＜0.01）；疗程1 2个月和疗程3 6个月的餐后2h血糖治疗前后有显著性差异（P＜0.05，P＜0.01）；疗程3 6个月的糖化血红蛋白治疗前后有显著性差异（P＜0.01）。
以上统计结果证实了干姜黄芩黄连人参汤治疗脾虚胃热证2型糖尿病的降糖效果。
方中黄连、黄芩苦寒，清泄壅盛之胃热，干姜、人参温热补虚，同时制约芩、连之苦寒。
药物搭配寒热并用、升降相因、切合病机。
经现代药理学研究证实，黄连、黄芩、干姜、人参四药，均有良好的降糖作用，部分药物还有保护胰岛功能之用。
仝小林教授临床用药时，病情偏收稿日期：2012－05－14基金项目：贵州省科技厅贵阳中医学院联合资助项目（黔科合中药字［2010］LKZ7034）；贵州省科技厅资助项目（黔科合J字［2011］2296号）作者简介：田杰（1979－），男，讲师，博士研究生，研究方向：中西医结合防治恶性肿瘤临床及实验。
通讯作者：吴晓勇（1979－），男，副教授、副主任医师，研究方向：中西医结合防治恶性肿瘤、血液病临床及实验，E－mail：xyongwu79@163．com。
寒重者可多用干姜，热盛者可加重芩连，伤津为主用西洋参，气虚为主则用红参。
经方为众方之祖，仝小林教授认为临床只要辨证准确，灵活运用经方，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，便可获得良效。
仝小林教授［1－2］认为主症不仅包括医者通过四诊收集到的症状和体征等显症，还应当包括血常规、尿常规、生化、X线、胃肠镜等实验室检测结果，相对于显症，这些检测结果属于隐症，是症的概念的延伸和扩展。
如对于生化检查发现血脂升高而无任何不适症状的患者，可针对血脂异常首先选用生山楂、红曲、五谷虫等具有降脂作用的中药对症治疗。
这种辨隐症极大拓展了中医治疗的临床范畴，对疾病的早期预防及治疗具有重要意义。
所以，仝小林教授临床中将这些理化指标定义为“症”，是微观的“症”，与患者的主观感受同样重要，也应当是治疗的靶。
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中医学将胃癌归于“伏梁”、“反胃”、“噎嗝”、“颜瘕”、“积聚”等病证范畴。
长期临床实践发现，阳虚血瘀在胃癌的发病、病机转化、临床表现占有重要地位，以温阳散寒、活血化瘀法治疗晚期胃癌收效良好。
关键词：胃癌；阳虚血瘀；中医病机中图分类号：R735．2文献标识码：A文章编号：1000－1719（2012）11－2145－02胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居各种恶性肿瘤之首，严重危害到人民健康和生命。
中医学将胃癌归于“伏梁”、“反胃”、“噎嗝”、“颜瘕”、“积聚”等病证范畴。
长期以来，手术加化疗已形成了胃癌的常规治疗模式，虽然早期胃癌的手术治疗效果较为乐观，然而有相当一部分患者发现时已失去了手术机会。
胃癌对化疗不甚敏感，而化疗本身又有诸多的毒副作用及局限性，这就迫使人们寻找更有效的治疗方法。
有关胃癌的病因病机，多从脾虚、痰结、气滞、血瘀、邪毒等入手，然而近年不少医家发现很多胃癌患者具有畏寒乏力、舌淡苔白、脉沉迟无力等阳虚寒凝血瘀的临床表现，投以温阳散寒活血药，收到较好疗效。
现刍议如下。
1病机分析胃癌为本虚标实证已成共识，在此基础上，部分医家更注重“虚证”，认为胃癌以虚为主，正如《医宗必读·积聚篇》所述：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。
”根据《灵枢·百病始生》关于“积之始生，得寒乃成，厥乃成积”、《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”及《灵枢·水肿》“气不得通，恶血当泻不泻，衃血以留止，日以益大”的论述，笔者认为阳虚血瘀是胃癌发生的重要原因。
阳虚血瘀作为胃癌的病机之一，主要表现为本虚标实，正虚邪实之证，正如《景岳全书》言：“噎嗝反胃各虽不同，病出一体，多由气血虚弱而成，……，凡脾肾不足及虚弱之人，多积聚之病”，以表明胃癌发展之虚实变化。
而瘀血是肿瘤的中医病机一说由来已久，各种病邪作用于机体，最终影响到气血运行，致瘀血内停，凝结于局部，形成肿瘤，故唐荣川《血证论》曰：“瘀血在脏腑经络之间，结为癥瘕”，在胃癌的发生发展过程中，血瘀之机贯穿始终，尤其是晚期胃癌，更是如此。
有学者对胃癌中医证素进行探讨，认为胃内寒，脾气虚为胃癌的本虚证素，瘀为胃癌的标实证素，脾肾阳虚为胃癌病理结局证素之一的学术观点［1］。
王婧等［2］总结了陈信义教授多年临证经验，认为在胃癌的发生发展过程中，常有胃脘部隐痛、畏寒怕冷、得温则舒、遇寒加重等前驱症状，出现胃部肿块、胀痛、食欲减退、嗳气或呕吐、疲乏、形体消瘦、舌质青紫、脉象细涩等临床特征，认为发病关键是由“脾阳不振”导致“寒凝胃脉、气机阻滞、气滞血瘀、痰湿凝聚、久则成瘤”的动态病机变化过程，而施以“温阳散寒，益气活血”治则可以获得较为理想的疗效。
2症状表现阳虚血瘀的症状表现，主要包括阳虚症状和血瘀症状。
阳虚包括脾胃阳虚、肾阳虚和脾肾阳虚为主的3组症状。
脾胃阳虚症状表现：胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色苍白或萎黄，肢冷神疲，食欲减退或不能进食，或形体消瘦，肢体浮肿，便溏，小便短少，舌淡而胖，苔白滑润，脉迟缓或沉弱；肾阳虚症状表现：四肢厥冷，手足不温，心悸气短而喘，语声低微，神疲乏力，少气懒言，面色灰滞或白光白，面浮身肿，腰部冷痛酸重，小便清长，大便溏薄，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力；脾肾阳虚是以上症状兼而有之，同时可伴见恶性胸腹腔积液、疼痛、出血等。
瘀血内阻症状主要表现为：面色黯黑，胃脘刺痛，固定不移，上腹部拒按，心下痞块，肌肤甲错，或呕血、便血，口干，但欲漱水不欲饮，舌青紫淡黯或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，脉沉涩或结代或弦数等。
另外放、化疗后出现局部组织纤维化，血管青紫、疼痛、变硬等，均为血瘀表现。
在辨别临床症状时，应注意以下几点：①阳虚则寒，既有内寒，又有外寒。
如四肢厥冷，手足不温，面色灰滞或白光白，胃脘喜温，腰部冷痛，舌淡紫，苔白滑，脉沉迟等。
②阳虚血瘀可致气血不足。
既因脾胃亏损，气血生化乏源；又因瘀血内阻，血液黏滞浓缩，而表现为气血亏损之症。
如面色苍白，神疲乏力，少气懒言，心悸气短，脉沉而无力或沉缓等。
③疼痛分虚实，既因“不荣则痛”，又因“不通则痛”。
胃癌患者，可出现不荣则痛，见胃脘隐痛，喜温喜按；也可出现不通则痛，见胃脘刺痛，固定不移，上腹拒按。
而两者正好体现了疼痛的中医病机。
④出血症状，病机有异，症状唯一。
因阳气亏虚，不能摄血，以致血液外溢而出血；因血脉瘀阻，血行不畅，血不循经亦致出血，但均可表现为吐血、便血，面色苍白等。
3治则治法病机确立，则治法明了。
对于胃癌，可采用益气温阳、活血化瘀之法。
张景岳在《景岳全书》中指出：“反胃者，食犹能入，入而反出……，以阳虚不能化也，可温可补”，叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中提到：“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆。
其患总在经脉中痹窒耳……，形瘦清减，用缓逐其瘀一法”，可见古人早已对胃癌确立了温补逐瘀之治法。
在治疗过程中，应注意把握以下两点：①重视温补脾肾之阳。
张介宾在论述反胃的治疗方法时，提出分三焦论治，中上二焦以胃脘阳虚为主，下焦则是命门阳虚，治以温中祛寒、温阳健脾；而叶天士对真火衰微与胃寒脾弱的关系同样有深刻的认识，《临证指南医案》中云：“夫反胃乃胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食人胃，不能运化，而为朝食暮吐，暮食朝吐。
治宜益火之源，以消阴翳，补土通阳以温脾胃。
”明确说明反胃是因命门火衰不能熏蒸脾土而致，治疗当益火之源；李永健在运用温阳法治疗肿瘤的研究中，基于“肾为元阴元阳之所在，人之一身阳气藏于肾中”的理论，认为应着眼于温补肾阳入手，来治疗肿瘤［3］；黄金昶认为肿瘤发展到晚期，往往兼有阳虚证候，并提出，温阳亦当辨温通心阳，温补心肾，温补脾肾［4］。
在运用温阳药时，为避免温燥伤阴，可酌加滋阴药。
②补血活血并举。
补血活血应贯穿于肿瘤治疗的始终，通过补血使脾胃得养，脉管得充，生化有源，气助血行；通过活血使新血得生，瘀血以化，癌肿得消。
有研究认为活血化瘀药物对肿瘤细胞有直接抑杀作用、抗转移作用［5］；另外可通过修复血管内皮细胞损伤，抑制肿瘤细胞增殖，从而有效改善缺血缺氧的血瘀状态，而抑制肿瘤新生血管形成［6］。
总之通过把握住晚期胃癌阳虚血瘀病机，合理运用温阳化瘀之法，充分改善患者临床症状，提高生活质量。
近年来，北京中医药大学东直门医院陈信义教授根据胃癌的病机特点，确立了“温阳散寒、理气化痰、活血止痛”为胃癌基本治疗原则，首创“新加良附方”（由高良姜、香附子、穿山龙组成），用以治疗或辅助治疗中晚期胃癌。
新加良附方是在良附丸基础上加穿山龙而成，临床用以治疗或辅助治疗晚期胃癌。
高良姜味辛性热，归脾、胃经，能够散寒止痛，温中止呕，“主暴冷，胃中冷逆，霍乱腹痛”（《名医别录》）是其重要的主治功效；香附子味辛、微苦微甘，性平，归肝、脾、三焦经，功善疏肝解郁、调经止痛、理气调中，“利三焦，解六郁，消饮食积聚、痰饮痞满，附肿腹胀，脚气，止心腹、肢体、头目、齿耳诸痛，……妇人崩漏带下，月候不调，胎前产后百病”（《本草纲目》）是其重要的功能定位。
二药合用，一散寒凝，二行气滞，相辅相成，相互为用。
穿山龙味苦微寒，虽为祛风湿、清肺化痰之品，但活血通络功效可融良附丸之中祛寒凝之气滞，活寒凝之瘀血。
且其性微寒，可佐高良姜辛热之性，香附辛散之弊。
三药相合，具有“温阳散寒、理气化痰、活血止痛”之功，是治疗由脾胃虚寒或感受寒邪引发的胃脘隐痛，畏寒怕冷，得温则舒，遇寒加重以及胃部肿块、胀痛、食欲减退、嗳气或呕吐、疲乏、形体消瘦、舌质青紫或黯淡、脉象细涩等理想方剂。
4结语尽管阳虚血瘀作为胃癌的病机之一，然胃癌在临床表现上，由于病程长短有别，体质强弱各异，发病年龄不同，临床或以虚损为主，或以瘀血阻滞偏重，因此，临证时应从整体出发，根据胃癌的病因病机进行辨证分型，权衡轻重，分别施治，治疗时就能执简驭繁。
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