侧支循环与缺血性卒中的再灌注治疗20201212

缺血性脑卒中侧支循环的研究进展脑卒中是脑血液循环障碍引起的脑功能损害，其中缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占总患病人数的80％。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出，改善缺血区血流灌注是治疗缺血性脑卒中的核心，而侧支循环是改善脑血流灌注的重要途径之一。

有效的脑侧支循环的开放和建立，可以明显增加脑梗死区血流灌注，改善预后，降低病死率及出血转化风险。

因此，如何构建良好的脑侧支循环而改善缺血性脑卒中患者的预后，是目前研究的热点。

本综述就脑侧支循环的解剖、影响因素、评估方法，侧支循环与缺血性脑卒中预后的相关性以及侧支循环的干预等方面的研究进展进行综述。

1 脑侧支循环的解剖脑侧支循环是指当脑供血动脉局部发生狭窄或闭塞时，代偿灌注脑缺血组织的“内源性旁路吻合支”。

根据其代偿开放的血管层次分为三级。

一级侧支循环为Willis环，是由双侧大脑前动脉(ACA)、双侧颈内动脉(IcA)、双侧大脑后动脉通过前后交通动脉连接而成。

该环对ICA 与椎基底动脉之间、双侧大脑半球之问的血液供应，有着重要的调节和代偿作用。

Ryu等的研究表明，在ICA闭塞的情况下，Willis环通过沟通动脉为闭塞动脉供血区提供侧支血流灌注，从而避免脑功能缺失。

Willis环有很大的个体差异，完整的Willis环是预后良好的一个重要预测因素。

在一项非心源性缺血性脑卒中患者的大型调查研究中，通过磁共振血管造影(MRA)显示，willis环完整型(I型)占病例的25％；willis环前部不完整型(1I型)占57％；Willis环后部不完整型(11I型)占3％；Willis环前部和后部均不完整型(Ⅳ型)占15％。

与Ⅱ型和Ⅳ型相比，I型Witlis环患者脑卒中的严重程度最低。

二级侧支循环为软脑膜动脉、眼动脉及其他小的附属动脉建立的血管网。

据报道，软脑膜动脉向皮质表面提供双向血流灌注，连接着ACA与大脑中动脉(MCA)之间、MCA与大脑后动脉(PCA)之间以及PCA与ACA之间的广泛区域。

2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。

在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。

AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。

（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。

静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。

近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。

随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。

1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。

但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。

2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。

2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。

全脑CT灌注成像对缺血性脑卒中侧支循环的定量分析及预后评估【摘要】目的：探究全脑CT灌注成像对缺血性脑卒中侧支循环的定量分析及预后评估价值。

方法：本研究从安徽省六安市叶集区人民医院（市六院）影像科于2022年6月至2023年6月间收治的缺血性脑卒中患者中选取58例为对象进行回顾性分析，患者全部进行全脑CT灌注成像检查，并以检查结果为依据将其分为侧支循环良好组和侧支循环不良组，各组29例，对患者缺血半暗带、梗死核心、健侧对照区的灌注参数进行比较分析。

结果：侧支循环不良组，与核心梗死区相比，缺血性半暗带的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）水平更高，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更低，比较有统计学差异（P＜0.05）；侧支循环良好组，与核心梗死区相比，缺血性半暗带的脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）水平更高，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；侧支循环不良组与侧支循环良好组相比，梗死区脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）水平更低，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更高，半暗带区脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）水平更低，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更高，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：为缺血性脑卒中患者实施全脑CT灌注成像检查，能够对其梗死核心、缺血半暗带的范围及侧支循环情况进行准确评估，可为该病症患者的治疗提供更优价值的参考。

【关键词】缺血性脑卒中；全脑CT灌注；核心梗死；侧支循环缺血性脑卒中在临床上属于常见疾病，会严重危害患者的神经功能，是引起各类脑血管疾病的间接危险因素，如脑梗死、脑动脉硬化等，脑组织在长时间缺血情况下会引起神经功能障碍，对整体生活水平造成严重影响，甚至危及生命安全[1]。

该病症在中老年群体中好发，男性发病几率较女性稍高，患者多伴有高血压、动脉硬化、高血脂症等病史，增加治疗难度，需对患者预后情况进行科学评估和控制，确保缺血性脑卒中患者侧支循环评估合理性，进而以此为依据进行治疗方案调整，确保患者康复效果[2]。

脑的侧支循环与缺血性卒中李继梅;张英【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】5页(P627-631)【关键词】侧支循环;缺血性卒中;评估;治疗【作者】李继梅;张英【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京友谊医院神经内科;100050 北京首都医科大学附属北京友谊医院神经内科【正文语种】中文卒中是全球第二位的致死病因[1]，具有发病率高、致残率高、复发率高的特点。

缺血性脑血管病的病因和发病机制较为复杂，但无论其病因或发病机制如何，侧支循环在其病理生理过程中发挥着重要的作用。

保护性侧支血管通路在初始动脉狭窄所导致的供血不足、血栓栓塞、血流动力学减低等情况下，能够起到稳定脑血流量，减轻缺血对脑组织的损伤并改善预后的作用[2]。

此外，具有良好侧支循环的患者对缺血后血管再灌注治疗反应较好，治疗后出血的风险相对较低[3]。

因此，我们应当加强对侧支循环特点及其在缺血性卒中的病理生理过程中相关作用的认识，关注影响侧支循环的因素，寻找更好地评估和增加侧支循环的技术和方法，进一步指导缺血性卒中患者的治疗及神经功能的恢复。

1 脑侧支循环的特点当供应脑的动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，对急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的形成具有保护作用[4]。

脑侧支循环的形成始于胚胎期，根据解剖可分为颅内血管代偿途径和颅外向颅内血管代偿途径。

根据代偿层次可分为三级侧支循环：初级侧支循环指脑底的Willis 环，即一级侧支，是最快速和最主要的侧支循环代偿途径；次级侧支循环亦称二级侧支，即眼动脉、软脑膜侧支吻合血管以及其他颅内外动脉分支的吻合等[3]，二级侧支循环在缺血后需要一定的时间进行代偿。

脑缺血后诱发新生成的血管为三级侧支，这一代偿过程需要数天才能完成[3-4]。

Willis动脉环的解剖结构存在相当大的个体差异，普通人群中具有完整Willis动脉环结构者仅占42%～52%。

最新：急性缺血性卒中再灌注治疗发病4.5h内的静脉溶栓治疗《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：1.对于发病＜4.5h且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗（工类推荐，A级证据）。

2.对于发病＜4.5h合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者，也可以考虑rt-PA静脉溶栓治疗（I1b类推荐，B级证据）。

3.对于轻型致残性的AIS患者，如在发病4.5h以内，推荐进行rt-PA静脉溶栓治疗（∏a类推荐，B级证据）。

静脉溶栓的监护及处理（《中国脑卒中防治指导规范》）1.患者应收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。

2.定期进行血压及神经功能评估，静脉溶栓治疗结束后2h内，每15min 进行血压测量和神经功能评估；然后每30mini次，持续6h;之后每小时1次直至治疗结束后24h o3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

4.如收缩压≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。

5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可情况下应延迟放置。

6.溶栓治疗24h后，给予抗血小板药物或抗凝药物前应复查脑CT∕MRI o 发病4.5-9h或醒后卒中的静脉溶栓治疗《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：1.对于发病4.5~9h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（∏I类推荐，B级证据）。

2.对于发病4.5~9h的AIS患者（包括发病时间不明患者），如果CTP 或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗,则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（I类推荐，A级证据）。

3.对于醒后卒中患者，如果DWI-F1AIR不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（∏a类推荐，B级证据）。