羊膜腔穿刺术知情同意书

穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。

请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。

穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。

此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。

术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。

这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。

手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。

在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。

2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。

3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。

4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。

请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。

医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。

手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。

患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。

2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。

3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。

同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。

我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。

我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。

患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

产前诊断患者知情同意制度
一、产前筛查与诊断必须按照“知情同意”和“孕妇自愿”的原则，尊重孕妇及家属的选择。

二、行羊膜腔穿刺、羊水细胞培养及脐血培养等具有一定风险，由于个体差异，技术、试剂的不稳定性，所培养的羊水并不能做到完全成功，要将涉及到的问题告知孕妇，取得孕妇的同意，并在协议书上签字。

三、超声产前诊断是产前诊断的重要内容，根据目前超声技术水平，妊娠16—24周应诊断的严重畸形，包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等，所出具的超声报告应由2名经审批认证的专业技术人员签发，最终结果的处理，应尊重孕妇及家属的意见。

四、由于21一三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术本身存在一定的局限性和结果的不确定性，是否筛查以及对筛查后的阳性结粜的处理，由孕妇或其家属决定，并签定知情同意书。

羊膜腔穿刺术知情同意书
孕妇姓名年龄孕周病历号
孕妇因需要行羊膜腔穿刺术，抽取一定量的羊水进行产前诊断。

该项技术操作为有创检查，存在但不局限以下医疗风险：
1．该操作以细针穿刺进入羊膜腔，少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿。

2．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因可能导致穿刺失败。

3．受现有医学技术水平的限制，羊水生化检查、细胞学和分子遗传学分析有时难以确诊，需进行进一步检查。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

5．孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。

6．由于羊水培养系脱落细胞体外培养，受羊膜腔穿刺时间、羊水标本是否混入母血、培养基污染等多种因素影响，羊水培养有失败之可能。

为了保证羊水培养的成功率，尽可能避免再次穿刺带来的风险和痛苦，本中心采用双份培养的方法，培养及穿刺费用共660元。

由于先天性遗传性疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭和社会带来沉重负担。

尽管存在上述风险仍有必要进行此项检查。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

患方已充分了解该检查方法的性质、风险性和必要性。

对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经慎重考虑并签字生效。

其内容为双方意愿的真实表达，并确认医方已履行了告知义务。

患方已充分享有知情、选择的权利。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊水穿刺检查
孕妇家庭住址：
家庭电话号码：邮政编码：
孕妇签字：经治医生签字：
年月日年月日。

羊水穿刺丈夫委托书模板
尊敬的医生：
我是（丈夫姓名），我妻子（妻子姓名）怀孕（孕周），由于（原因），需要进行羊水穿刺检查。

因为我无法亲自到场，特此委托（委托人姓名）代表我前往贵院进行羊水穿刺检查。

在此，我郑重声明：
1. 我已经充分了解羊水穿刺检查的相关风险和注意事项，并已经向委托人进行了详细说明。

2. 我同意委托人在我无法到场的情况下代表我签署相关手续，并在检查过程中全程陪同我的妻子。

3. 我同意委托人在检查过程中遵守医院的相关规定和要求，并严格按照医生的指示进行操作。

4. 我同意委托人在检查过程中如发现任何异常情况，立即通知我并与医生进行沟通，保障我的妻子和胎儿的安全。

5. 我同意在检查结果出来后，委托人将结果及时告知我，并与医生一起制定后续的治疗方案。

特此委托书，以资证明。

委托人姓名：（签字） 日期：（年月日）
丈夫姓名：（签字） 日期：（年月日）。

羊膜腔穿刺术知情同意书
入院诊断：
告知内容：
妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多。

当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难时可以给予羊膜腔穿刺术，目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟。

根据目前病情应给予羊膜腔穿刺术抽羊水治疗；但手术可能发生：
1、胎盘早剥，危及胎儿及孕妇生命；
2、胎膜早破，诱发早产；
3、如孕周小于37周，新生儿为早产儿，早产儿出生后患病率高，生存率低，死亡率高；
4、穿刺过程中可能损伤胎儿；
5、羊水栓塞，危及胎儿及孕妇生命；
6、继发感染；
7、其它不可预知危险。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。

羊水穿刺的委托书《羊水穿刺委托书》尊敬的医生：您好！我，以下简称“甲方”，因身体健康需要，特委托您进行羊水穿刺检查。

现将有关事宜明确如下：一、检查目的：1. 确定胎儿生长发育状况；2. 排查胎儿畸形风险；3. 了解胎儿染色体异常可能性；4. 获取其他相关医学信息。

二、检查时间：1. 甲方预约的羊水穿刺时间为____年__月__日 __时__分；2. 如遇特殊情况，甲方愿意根据医生的建议调整检查时间。

三、检查地点：____市____区____医院（简称“乙方”）四、检查费用：1. 甲方同意支付乙方根据相关规定收取的羊水穿刺检查费用；2. 检查费用为人民币____元整（大写：____________________元整）。

五、甲方义务：1. 甲方应按照预约时间准时到达乙方医院；2. 甲方应遵守医院的各项规章制度，配合医生完成检查；3. 甲方同意在检查过程中，如遇紧急情况，医生有权采取必要的紧急措施。

六、乙方义务：1. 乙方应按照甲方预约的时间，为甲方提供羊水穿刺检查服务；2. 乙方应确保检查过程的顺利进行，并为甲方保守医疗秘密；3. 乙方应在检查结束后，向甲方及时出具检查报告。

七、其他事项：1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效；3. 本委托书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（签名/盖章）：____________________联系方式：____________________________乙方（签名/盖章）：____________________联系方式：____________________________签订日期：____年__月__日特此委托！（注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在使用本委托书时，请确保甲乙双方的权益得到充分保障。

）。

产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。

但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。

存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

2.多数情况下，穿刺术较安全。

少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。

如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。

4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。

对其中的疑问已得到经治医师的解答。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。

孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

羊膜腔穿刺技术流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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在进行羊膜腔穿刺之前，需要做好充分的准备工作。

授权人姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________被授权人姓名：________________医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________联系电话：________________授权事由：鉴于授权人（以下简称“本人”）正在怀孕期间，为了保障胎儿健康，经本人慎重考虑，特授权被授权人（以下简称“医疗机构”）对我进行羊水穿刺检查。

现将有关事项授权如下：一、授权内容1. 本人同意医疗机构对我进行羊水穿刺检查，以获取胎儿健康和发育情况的相关信息。

2. 本人授权医疗机构在必要时抽取羊水标本，进行相关的医学检查和诊断。

3. 本人授权医疗机构根据检查结果，向本人提供诊断意见和治疗建议。

二、授权期限1. 本授权书自签署之日起生效，有效期为一年。

2. 在授权期限内，本人有权随时撤销授权，但需提前三天书面通知医疗机构。

三、授权范围1. 本授权仅限于羊水穿刺检查，不包括其他任何形式的医疗行为。

2. 本授权不涉及授权人及其家庭成员的隐私权、知情同意权等合法权益。

四、责任承担1. 医疗机构在授权范围内，应严格遵守医疗法规和操作规程，确保检查过程的安全、准确和及时。

2. 医疗机构应妥善保管羊水标本，确保其安全性，不得泄露授权人及其家庭成员的隐私。

3. 如因医疗机构的原因导致检查结果不准确，医疗机构应承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由授权人和医疗机构协商解决。

特此授权！授权人签字：________________日期：________________附件：1. 授权人身份证复印件2. 医疗机构相关资质证明材料注：本授权书仅供参考，具体授权内容以实际签署的授权书为准。

授权人（以下简称“甲方”）因进行羊水穿刺手术的需要，特此授权授权人（以下简称“乙方”）全权代表甲方办理与羊水穿刺手术相关的所有事宜。

现将授权事项如下：一、授权范围1. 乙方有权代表甲方与医院、医生等相关人员进行沟通，了解羊水穿刺手术的相关情况，包括手术时间、费用、风险等。

2. 乙方有权代表甲方签署羊水穿刺手术的相关协议和文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等。

3. 乙方有权代表甲方支付羊水穿刺手术的费用，包括但不限于术前检查费、手术费、术后护理费等。

4. 乙方有权代表甲方了解羊水穿刺手术的结果，包括但不限于胎儿性别、染色体异常等情况。

5. 乙方有权代表甲方处理与羊水穿刺手术相关的其他事宜，包括但不限于手术后的随访、咨询等。

二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期为一年。

授权期满后，本授权自动失效。

若甲方需要继续授权乙方办理相关事宜，应提前书面通知乙方，并重新签署本授权书。

三、授权撤销1. 甲方有权在任何时候撤销本授权，但应提前书面通知乙方。

2. 甲方撤销本授权后，乙方应立即停止办理授权范围内的所有事宜，并将已办理的相关事宜和费用情况向甲方汇报。

四、保密条款乙方在授权期间及授权撤销后，应严格保守甲方的秘密，不得泄露甲方的任何个人信息和手术情况。

五、责任承担1. 乙方在授权期间，因自身原因造成甲方损失的，乙方应承担相应的法律责任。

2. 乙方在授权期间，因执行授权事宜所发生的医疗纠纷，甲方应承担相应的法律责任。

3. 乙方在授权期间，因执行授权事宜所发生的医疗事故，甲方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。

六、其他事项1. 本授权书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

3. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（授权人）：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________乙方（被授权人）：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________授权日期：________________________备注：本授权书所涉及的羊水穿刺手术，甲方已充分了解手术的必要性和风险，自愿委托乙方办理相关事宜。

产科羊膜腔穿刺作业指导书时间：羊水细胞培养染色体核型分析应在妊娠16〜23周进行。

【适应证】(一)产前诊断1.胎儿性别的诊断,适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。

2.遗传性疾病的诊断。

（1）曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型）。

（2）夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。

（3）近亲结婚者。

（4）高龄产妇(35周岁以上）。

3.唐氏综合征筛査。

4.孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。

AFP测定已排除胎儿神经管缺陷。

（二）了解胎儿成熟度对髙危妊娠孕妇，孕周在34周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成熟度。

（三）羊膜腔注药1.死胎引产。

2.可经羊膜腔内注射肾上腺皮质激索，促胎肺成熟。

3.严重母儿血型不合而须做胎儿宫内输血。

4.为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞人造影剂后可显示胃肠道有否畸形。

（四）治疗羊水过多、过少急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，做羊膜腔穿剌放出适量羊水；羊水过少则向羊膜腔中注人生理盐水，以延长妊娠时间，提髙胎儿存活率。

【操作方法及程序】术前排空膀胱取仰卧位。

确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。

或在B超指引下选择穿剌点。

以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。

穿刺点可局部以0. 5%利多卡因浸润麻醉。

以7号无菌穿刺针垂直刺人，经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感。

拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml,立即送检。

拔除穿刺针，盖以无菌敷料。

【注意事项】1.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。

2.穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。

3.在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿剌点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤宫旁血管引起内出血。

4.进针不宜过深，以防伤及胎儿。

5.抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿剌针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。