阳明病篇：腑实证（5）

《伤寒悬解》阳明上篇——阳明经病与阳明腑实证伤寒悬解：卷六阳明经上篇五十章阳明实证阳明以戊土而化气于燥金，阳明者，胃之经，胃者，阳明之腑。

阳明病，有经有腑，经主传输而腑主受盛。

病在太阳之经，若胃阳非旺，则二日阳明，三日少阳，六日经尽汗解，不入阳明之腑。

此总统于太阳一经，不论二三四日，俱系桂枝、麻黄之证。

虽二日阳明之时，亦不得谓之阳明病，以其明日则传少阳，后日则传太阴，非阳明中土，无所复传之证也。

若胃阳素盛，经邪内传，此方谓之阳明病。

盖正阳当令，则太少无权，而三阴退避，自此而永留胃腑，终始不迁，所谓阳明中土，无所复传也。

方其腑热未实，经病不罢，是为葛根汤证。

及其胃热郁蒸，汗出表解，潮热痛满，但用承气攻下，别无余事。

使非下早里虚，万无意外之变，感病之百不一失，甚可庆慰者也。

然而物忌盛满，亢则害生，于此迁延失下，久而阴为阳并，精液消亡，土焦水涸，亦归于死。

仲景所以示早攻之戒，而又垂急下之条，早攻则阳去而入阴，缓下则阴尽而阳亢，迟速均失也。

是故承气之法，妙在缓急恰宜之交，使夫病去而人存，是在良工焉。

１阳明腑实，是不是解表，学完此章则自知，阳明有经有腑。

重点是一成阳明腑实，正阳当令，则太少无权，三阴退避。

师言正阳当令，阳明是为正阳。

不要误信别家言太阳为正阳。

２胃为阳腑，有阳盛之腑实，就有阴盛（阳虚）之腑虚（胃腑实热，非无虚冷之义），胃虚即太阴初证。

胃为阳腑，受盛之职，物忌亢满，此点当知。

提纲二章胃为燥土，燥则生热，病在三阳，不论何经之感，郁其内热，胃病即作，以胃家之阳实也。

顾阴易盛而阳易亏，故胃有实热，而非无虚冷。

实热则阳神用事，并阴而归阳，虚冷则阴邪司权，出阳而入阴，非一致也。

然名为阳明，以其两阳合明而盛极也，居阳实之名，而有阳虚之实，则阳明不成为阳明，徒负虚声矣。

是以胃家之实，可曰阳明之为病，至于胃中之虚，是名为阳明，而实为太阴，尚可曰阳明之为病乎？仲景于阳明之为病，冷热虚实，两立而俱存之。

而提纲则曰胃家实也，其崇阳黜阴之意，具见于文字之外矣。

阳明腑实证辩证八法2017-09-06 16:211以大便辩证法病在阳明之经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。

若不大便、大便难、大便鞕（音鞭，意坚牢），都是阳明腑实的征象。

故大便通利与否是判断阳明腑实的首法。

如仲景论述阳明腑实证的原文都冠上了“不大便”、“大便难”等，以言其大便不通。

但辨腑实证的“不大便”应该结合腹部满痛，及里热情况（潮热、谵语），才能做出正确诊断。

因为，就单单“不大便”一症，亦不独见于阳明腑实证。

太阳结胸证（《伤寒论》141条）有之；阳明淤血证（259条）亦有之。

唯阳明腑实证之“不大便”必兼有实满在腹，绕脐痛，不能食，潮热谵语为其特征。

2以汗象辩证法汗为心液，是阳气蒸化津液，从玄府出于体表而成。

即所谓“阳加阴谓之汗”（《素问。

阴阳别论》？。

仲景根据汗出的部位，汗量的多少，以辨阳明腑实形成与否。

如213条“手足濈（音极）然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。

手足四肢禀气于脾胃，胃肠燥实，津液为热迫而外泄，故手足连绵不断的出汗，即所谓“濈然汗出”一症，并非只见于阳明腑实证。

阳明中寒欲作固瘕证（196条）亦见之。

但唯独阳明腑实证之“手足濈然汗出”必兼有小便数的症状。

3以潮热辩证法潮热为发热如潮有定时也。

潮热一症，仲景常视为辩阴阳腑实已成之征候。

如214条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤”。

阳明经气自旺于申酉戌（西方三会局），傍晚发生潮热，是胃腑热实的征象。

成无己云：“有潮热者，热入府也”。

一般来说，凡见有潮热症状，仲景便确诊为阳明腑实已成，可用攻下法。

无潮热表示腑实未成，如213条“其热不潮，未可与承气汤”。

但也未必尽然，如临床上常见到阴虚证，湿温证都能出现潮热，绝不能不加辨认但见“潮热”一症便诊为阳明腑实证。

4以谵语辩证法谵语是神志混乱，语无伦次，声重有力，大多见于阳明腑实证。

如218条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之”，222条“汗出谵语者，以有燥实在胃中”。

中医?伤寒论?考试试卷试题库中医?伤寒论?考试试卷〔一卷〕二、单项选择题：〔每题 1 分，共 10分〕1.太阳与阳明合病，自下利者，选用()⑵黄芩汤⑶葛根汤⑷桂枝人参汤2.少阴病，脉沉者，急温之，宜： A 、白通汤B、四逆汤C、通脉四逆汤D3.桂枝新加汤证的身痛，其病机是：A、阴阳两虚B、营血缺乏C、风湿束表 D 、寒邪外束4.桂枝人参汤方的组成是( )⑶理中汤加桂枝5.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与⑴大柴胡汤⑵小柴胡汤⑶小承气汤6.生姜泻心汤证的主症为⑴噫气不除，心下痞⑶肠鸣下利，心下痞硬⑷7.下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤者，宜选用( ⑴四逆汤⑵白通汤⑶通脉四逆汤8.桂枝去芍药汤证的脉象是： A 、脉浮B、脉数C、脉促D 、脉滑 9.茯苓四逆汤的适应症是A 、昼夜俱烦躁B、昼日烦躁，夜而安静C、头眩，身瞤动D10. 头汗出的病机是： A 、郁热上蒸B、虚阳上奔C、营卫失调D2 分，共 10分〕1.背恶寒可见于⑴小青龙汤证2.用蜜的方剂有：A、乌梅丸B、麻子仁丸C、抵当丸D 、猪肤汤E、大陷胸丸3.大陷胸汤主治脉症为⑴项亦强，如柔痉状⑵心下痛，按之石硬⑶从4.心下痞，可见于⑴大黄黄连泻心汤证⑵旋复代赭汤证⑶五苓散证⑷甘草泻心汤证5.乌梅丸可治疗⑴厥阴寒证⑵厥阴热证⑶久利⑷蛔厥四、填空题：〔每空 0.5分，共15分〕1.“脐下悸，欲作奔豚〞者，治以2.“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而者，大青龙汤主之。

〞3.“阳明病外证云何 ?答曰：，，不恶寒，反恶热也。

〞4.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利不下止，，表里不解者，主之。

5.“厥阴之为病，，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食那么吐蛔，。

〞6.小柴胡汤的运用原那么是“〞。

7.“自利不渴者，属，以其脏有寒故也，当温之，宜服。

8.坏病是指。

其治那么是“〞。

9.“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，主之。

《伤寒六经求真》：第三编阳明病篇第五章阳明病下夺病势第五章阳明病下夺病势阳明病下夺病势是伤寒阳性病过程的最高阶段。

或愈或死于此大致结束。

仲景于此理法很为完备，辨证很为缜密，治疗十分精细，本章收入32条，证状表现各有等差。

若以变化的观点看，32证各自特殊；若以不变的观点看，32证又俱都相同。

从其特殊性来说，有调胃承气汤证、有小承气汤证，有大承气汤证。

而大小调胃三个承气汤所治之证状亦各不相同。

若从其共同性说，三个承气汤证皆热结在里下夺之势。

在本章中，首先了解诸证的变化，而后其之不变；再从其不变的认识中扩大对其变化的认识。

也就是说，首先了解各证的特殊性质，从其特殊性质中认识其共同性质，而后在临床中扩大对阳明下夺病势的特殊性的认识，只有了解其变与不变之理，方能在临床中机圆法活，权衡在心，得心应手，左右逢源。

1、“伤寒不大便六七日，不恶寒反恶热，头疼身热者，与承气汤。

”伤寒发热恶热是阳明特有的热型。

头疼身热不大便是下夺之势已成。

此条是阳明下夺病势的典型证候，为调胃、大、小承气汤共有的证状。

当消息于缓急轻重之间而选用大小调胃三承气汤以治之。

2、“病人不大便五六日，绕脐疼，烦燥发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

”此条证，不大便五六日未必有燥屎，惟不大便五六日绕脐疼、烦燥发作有时则知有燥屎。

在病理过程中，伤津液而导致结肠干燥大便硬结，燥屎留滞于结肠则绕脐疼。

烦燥发作有时略同于日晡潮热，也是燥屎的证候之一。

此证若无腹满当以调胃承气汤治疗，若加腹胀满则需以大承气汤治之。

3、“病人烦热，汗出则解。

又如疟状：日晡所发热者，属阳明也。

脉实者，宜下之。

”烦热汗出则解是指太阳发汗已解。

继而如疟状：日晡潮热，此是进入阳明病理过程。

日晡潮热为有硬屎的征候。

硬屎为可下证。

有可下之证还需有可下之脉方可用攻下法。

脉实者为可下之脉。

实脉为长大有力之象，表明心血排出量大，机体功能强盛，有着祛邪的物质基础。

若脉涩或短为血少气虚，正气衰弱则不胜药力了。

《伤寒论》＂阳明腑实症＂之详解张仲景《伤寒论》【阳明腑实症】胃肠实热内结、腑气不通。

当治以泻下。

《伤寒论》里共有5个方剂解决阳明腑实症。

《阳明》一般指胃和十二指肠，胃肠往下走，不走就胀肚不消化；肠要是往下不走就是便秘，所以阳明腑实症就是脏腑中空心器官里面的浊阴，由于外邪或是内在脏腑等原因走不下去，从而导致了胃肠中聚集了很多东西下不去，导致的便秘等健康问题。

1.【调胃承气汤】原文：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

主治：胃肠燥热，兼有食滞，出汗后怕热，烦热。

调胃承气汤组成：大黄5—10克，炙甘草5—10克，芒硝5—10克。

注意事项：调胃承气汤虽然治疗腹满的，但是用手按肚腹部不会疼痛。

说明胃气不和，燥热初结，形成的便秘并不严重。

症状有烦躁、蒸蒸发热、腹满、谵语等阳明实症。

调胃承气汤是轻剂。

2.【小承气汤】原文：太阳病，若吐若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。

主治：①胃肠燥热劫迫津液从小便出，导致大肠便秘，小便反而多了。

胃肠燥热导致热结于内，上扰于心，所以烦躁。

②阳明热盛，逼迫津液外出，导致汗出而津液受损，从而造成胃肠干燥而便秘。

小承气汤的组成：大黄5—10克，厚朴10—15克，枳实10—15克。

注意事项：小承气汤治疗肠胃积滞，腹部胀满怕按，大便便秘。

小承气汤泻下通大便的能力比调胃承气汤强。

但腹部怕按。

3.【大承气汤】原文：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。

若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。

微喘直视，脉弦者生，涩者死。

微者，但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利则止后服。

『每天学伤寒』阳明病篇，胃家实证倪海厦＆张仲景 JT叔叔资料库辨阳明病脉证并治法人体内从胃一直到十二指肠、小肠、大肠，胃旁边的脾脏，脾脏有一个血管到胃的下方，胃下方的甜肉，中医叫做『膵肉』，就是西医的胰脏，中医的观念认为胰脏是『脾之大络』，『脾之大络』会在『大包穴』，就是在『极泉』下六寸，『渊液』下三寸，就是『大包穴』，所以『大包穴』管胰脏；中医认为这整个系统称为『脾』，脾脏的血液很多，脏里面都是藏血的，脾脏的血进入胃的下方，进入血管，让胃蠕动，然后食物进入十二指肠，胆的苦液、脾和胰的甜液、肝的酸液跑到肠胃里面帮助消化，张仲景的处方分有大承气汤、小承气汤，和煮药的方法，如果大便堵在大肠的地方，汤药吃下的时候，第一味药把燥屎打散。

第二味扫出来，因为打烂的地方很痛，所以第三味药让肠子蠕动，把痉挛缓和下来，小肠进入大肠交接的地方就是盲肠，盲肠下面有段阑尾，很多人大便堵在阑尾这一段，就是急性盲肠炎，慢性盲肠炎就是堵在盲肠这段，如何检查堵在哪里？如果脾脏的津液没有出来，是什么现象？肝汁没有办法往上跑，第一个就是跑到嘴巴里面，会吐苦水，第二逆回肝脏里面，肝是全身的血脏、胆汁跑到血里面，造成全身发黄，诸如此类的，在阳明篇里面一一介绍，所谓阳明就是『腑』，所以阳明篇都是讲消化系统所产生的病变。

内经灵枢中与阳明篇有关的章节有师傅第二十九、决气第三十、平人绝谷第三十二、海论第三十三；可与阳明篇相互参照。

一九四：问曰：病有『太阳阳明』，有『正阳阳明』。

有『少阳阳明』，何谓也？答曰：『太阳阳明』者，发汗脾约是也；『正阳阳明』者，胃家实是也；『少阳阳明』者，利小便，胃中燥实，大便难是也。

什么叫做『太阳阳明『？整个阳明病是从太阳转过来的，病人原来是太阳病，桂枝汤或麻黄汤或葛根汤，吃太过了，津液发散太多，肠胃里面的津液没了，大便干在里面，就叫做『太阳阳明』。

什么叫做『正阳阳明』、胃家实是也，本来就是大便堵在肠子里面的，伤寒论中要把胃当作肠来看，胃肠子都是阳明。

阳明腑实证阳明经属胃与大肠，脾胃相表里，肺与大肠相表里。

阳明病，是由胃家实（指火热）行成的，胃家包括肠胃而言。

《灵枢。

本输篇》云：“小肠大肠皆属于胃，胃为水谷之海。

”阳明病，是外感病过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段。

属里热实证。

该病可由它经传来，亦可本经自病。

由化热伤津，身热，多汗津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，无形之热邪，弥漫全身，不恶寒（是无表邪），反恶热（是有里热），脉大，舌苔黄厚干燥。

叫阳明证。

阳明腑实证，外邪入胃里化热，与大肠糟粕结实于肠间，燥热相合成实，以致津液被耗，阻滞于中，即可产生，潮热谵语，便秘，腹满而痛，脉沉实的阳明腑实证。

胃与阳明经关联，初病是怕冷，频频呵欠，颜色灰黑，转变为热证实证，则厌恶见人和火，听到木声，心跳惊劫，关窗闭户独居，热甚的会爬高忘险，狂妄歌笑，欲去内衣奔走，肠鸣腹胀，叫做“骭厥”（骭：小腿或肋骨）。

凡胃的经，脏发病，多见癫狂，疟疾，壮热汗出，鼻涕，鼻出血，口呙唇疮，颈肿喉痹，腹胀水肿，膝部肿痛，沿胸乳，气街，大股，伏兔，足胫和背部痛，足中趾，不能举用。

燥热之邪，挟浊气上攻，心神被扰，故神昏谵语。

《经言》：阳明之病（指胃火）登高而歌，弃衣而走，骂言不避亲疏，又肝主谋，胆主决，肝屡谋，而胆屡不能决，屈无所伸，怒而无泄，心火磅礡，遂乘阳明经。

然胃本属土，肝属木，胆属相火，随木气而入胃，故暴发狂。

《内经》：“木郁则达（疏）之，火郁则发之”。

调胃承气汤取之乃康，以通经散，调其后矣。

按躁扰狂越，皆属火。

“心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。

”“火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂”。

又：“五志（怒喜忧悲恐）所发皆为热，故狂者五志兼发。

”可根据病情，先涌去痰，后用小承气汤或调胃承气汤下之，病重的下血水与瘀血相杂数升而愈。

小承气汤《伤寒论》由大黄，厚朴，枳实组成。

功能轻下热结，消积除满。

用于阳明腑实证，症见大便秘结，脘腹痞满，潮热，谵语，苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹痛胀满，里急后重；亦可用于消化不良，食积腹泻。

伤寒论阳明病篇
180：
阳明之为病，胃家实是也。

182：
问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。

208：
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。

手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

219：
三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。

发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

白虎汤方：
223：
242：
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

247-249：
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

252-255：
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。

急下之，宜大承气汤。

阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

259-262：
伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。

以为不可下也，于寒湿中求之。

伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

阳明病篇：腑实证（15）（接上篇）我现在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证。

为什么？他没有全身热盛的证候，这是个单纯性的肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个杂病实证的腹满。

所以，要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证，这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻。

单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热病，所以不能够诊断为阳明腑实证。

我之所以读这个病例，就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因这它没有全身毒热的证候。

当然，另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证。

但要注意的是，这个时候已经不能够用下法了，肠壁已经有坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡。

肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了腹痛腹满以外，以呕吐为主要表现。

所以，张仲景后面会说“其人呕多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁血液循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证。

但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法，这是后话，以后再谈。

下面看241条：“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症状。

“烦不解”，这是有里热。

“腹满痛”，这是有里实。

“此有燥屎也”，这就是有燥屎。

可见，张仲景诊断有燥屎。

他的根据是什么？是症状，有不大便，有烦不解，有腹满痛，这就是有燥屎。

因此，燥屎这个词，看起来它不是指的说张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思。

而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较重了。

为什么下后还有燥屎呢？“所以然者，本有宿食故也”。

之所以有这样的情况，是因病人原来有食积内停。

现在又得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解，还可再下。

前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。

阳明病医案5例里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证，而谓为太阴者，即是里阴证。

主提纲：第17条：阳明之为病，胃家实是也。

是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。

阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。

这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。

结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。

这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。

又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。

以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏腑之属。

在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。

辅助提纲（以下3条）：第182条：问曰，阳明外证云何?答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证（腑实证）反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。

这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。

热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。

第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。

又说“若发汗已，身灼热者，名风温。

风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。

胡希恕先生注解谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。

今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。

可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。

更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。

这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。

第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰，太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

阳明病篇：腑实证（5）（接上篇）大便的情况，调胃承气汤适应证提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会学到“阳明病，其人呕多，不可下，下之则死”。

阳明病多呕的，不可下。

那言外之意，阳明病本身没有呕吐。

这一点，我以后会强调阳明病本身没有呕吐。

如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下。

所以，“不吐”，是没有承气汤的禁忌证；“不下”，是说它没的大便。

小承气汤适应证，它的大便情况，提到了“大便硬”，这是燥热阻结所造成的。

也有的地方提到了“下利”，这是燥热下迫所造成的。

关于下利，过一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。

大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎。

最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。

自利清水、色纯青，古人把它叫做“热结旁流”。

我觉得叫“热结旁流”不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。

为什么会有出现这种下利清水色纯青呢？是燥热太盛。

阳明燥热伤津有三种途径。

一种途径是，逼迫津液外越，我们所熟悉的多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。

阳明燥热内盛，还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。

“下”是动词，就是拉；“利”就是稀。

“下利”拉的是稀；“清”就是便排，排的是什么？水，排的是水。

所以，这个“清”字，不是形容词。

这个“水”，是什么颜色的呢？“色纯青”，是一种青绿色的。

所以，我觉得这一个病人，或者是肠液的大量丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混合起来排出体外。

这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下的水。

体内燥热内盛，逼迫津液外越，就表现为多汗。

那逼迫肠液下泄呢，就表现为下利清水、色纯青。

我以前曾经提到过“半透膜”这个概念。

发汗的方法，就是利用我们皮肤的这个半透膜，通过发汗把皮肤的毒素，排出体外。

其实，肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，然后排出体外，把一些毒热带出体外。

阳明病篇：腑实证（20）（接上篇）阳明胃受纳功能受到影响，所以他就不能食，“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下。

“若能食者，但硬耳”，如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这不过是大便硬结罢了。

所以，这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重。

217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中”，汗出，是热迫津液外越。

谵语，是燥热循经上扰心神。

所以，仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。

“此为风也”，他同时说，这还兼有太阳表邪。

这个“风”，是太阳风邪在表。

“须下者，过经乃可下之”，因为里有燥热，外有表邪，如果要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过渡到了阳明，这个时候你才可以下之。

“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

”如果泻下过早的话，那么你会伤表气。

因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说“表虚”。

原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱，就是谵语，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语的这种变化，这种证候“下之愈，宜大承气汤。

”就是当太阳的邪气，完全过渡到阳明的时候，你才可以下，用大承气汤来治疗，所以“下之愈，宜大承气汤”。

它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。

238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。

”这就是一下不解，可以再下。

这一条，我们就要注意“心中懊恼而烦”，是判断阳明有燥结的一个症状特征。

邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁。

郁热扰心，就出现了心烦的重证。

我们把《伤寒论》中出现心中懊恼的证候，曾经作过归纳，栀子豉汤证热郁；大结胸证是水热互结、热郁胸膈；大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼。

可见，心中懊恼出现这个症状，都是郁热扰心。

“胃中有燥屎者，可攻”，最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤。

郝万山讲《伤寒论》：阳明腑实证大家好，我们上课。

我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。

构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。

如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。

所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。

三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。

上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。

全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。

从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。

所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。

这是从热的角度来说。

从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。

这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。

三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。

三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。

阳明腑证简介目录•1拼音•2英文参考•3概述•4症状•5治疗•6参考资料•附：o1治疗阳明腑证的穴位o2治疗阳明腑证的方剂o3古籍中的阳明腑证1拼音yáng míng fǔ zhèng2英文参考syndrome of fu viscera of Yangming[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]Yangming fuviscus syndrome[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]3概述阳明腑证（syndrome of fu viscera of Yangming[1]、Yangming fuviscus syndrome[2]）为病证名[3]。

又称阳明腑病[3]。

见《医学心悟》。

是指邪热伤津，与肠中糟粕相搏，燥屎内结，腑气不通，以日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满疼痛，拒按，大便秘结，脉沉实有力为常见症的阳明病证[2][4]。

4症状《伤寒辨证·六经证治》：“潮热、自汗、谵语、发渴、大便闭，揭去衣被，扬手掷足，发斑发黄，狂乱恶热，脉沉数，病在府也。

”5治疗治宜攻下燥实为主[3]。

《医学心悟·阳明经病》：“假如邪已入腑，发热转为潮热，致有谵语、燥渴、便闭、腹胀等症，是为邪气结聚，则用承气汤下之。

”《伤寒全生集·足阳明经见证治例》：“若潮热、自汗、谵语、发渴、不恶寒、反恶热、揭去衣被、扬手掷足，或发斑、发黄，狂乱，大便燥实不通，或手足乍冷乍温，腹满硬痛，喘急，此是正阳明胃腑本实病也。

急宜调胃承气汤下之。

”《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“其治阳明府病，虽均为可下，然不无轻重之分。

故或以三承气汤下之，或麻仁丸通之，或蜜煎、胆汁导之，量其病而治之可也。

”6参考资料1.^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）[M].北京：科学出版社，2005.2.^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）[M].北京：科学出版社，2011.3.^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：735.4.^ [4] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词（2004）[M].北京：科学出版社，2005.治疗阳明腑证的穴位•裂结窬参。