阳明腑实证下法辨证

阳明腑实证辩证八法2017-09-06 16:211以大便辩证法病在阳明之经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。

若不大便、大便难、大便鞕（音鞭，意坚牢），都是阳明腑实的征象。

故大便通利与否是判断阳明腑实的首法。

如仲景论述阳明腑实证的原文都冠上了“不大便”、“大便难”等，以言其大便不通。

但辨腑实证的“不大便”应该结合腹部满痛，及里热情况（潮热、谵语），才能做出正确诊断。

因为，就单单“不大便”一症，亦不独见于阳明腑实证。

太阳结胸证（《伤寒论》141条）有之；阳明淤血证（259条）亦有之。

唯阳明腑实证之“不大便”必兼有实满在腹，绕脐痛，不能食，潮热谵语为其特征。

2以汗象辩证法汗为心液，是阳气蒸化津液，从玄府出于体表而成。

即所谓“阳加阴谓之汗”（《素问。

阴阳别论》？。

仲景根据汗出的部位，汗量的多少，以辨阳明腑实形成与否。

如213条“手足濈（音极）然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。

手足四肢禀气于脾胃，胃肠燥实，津液为热迫而外泄，故手足连绵不断的出汗，即所谓“濈然汗出”一症，并非只见于阳明腑实证。

阳明中寒欲作固瘕证（196条）亦见之。

但唯独阳明腑实证之“手足濈然汗出”必兼有小便数的症状。

3以潮热辩证法潮热为发热如潮有定时也。

潮热一症，仲景常视为辩阴阳腑实已成之征候。

如214条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤”。

阳明经气自旺于申酉戌（西方三会局），傍晚发生潮热，是胃腑热实的征象。

成无己云：“有潮热者，热入府也”。

一般来说，凡见有潮热症状，仲景便确诊为阳明腑实已成，可用攻下法。

无潮热表示腑实未成，如213条“其热不潮，未可与承气汤”。

但也未必尽然，如临床上常见到阴虚证，湿温证都能出现潮热，绝不能不加辨认但见“潮热”一症便诊为阳明腑实证。

4以谵语辩证法谵语是神志混乱，语无伦次，声重有力，大多见于阳明腑实证。

如218条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之”，222条“汗出谵语者，以有燥实在胃中”。

（邪热壅肺证）阳明实证的第一组证候，是阳明腑实证。

阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。

因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津。

津伤了以后，它就当然容易化燥了，津液不足它当然干燥了，因燥成实，你想消化道里的内溶物已经非常干燥，就容易形成有形之邪的留滞，这就叫因燥成实。

所以，邪热和阳明糟粕相结，这就造成了阳明腑实证。

它的证候特征，必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话，必须具备这两个特征。

一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候。

这两种证候必须同时存在，你才能够诊断为阳明腑实证。

如果只有第一组证候，全身毒热盛，或者说全身热盛，我在这里也用这个毒字，也可以不用这个“毒”字。

如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量只能诊断为阳明胃热弥漫证，诊断为阳明热证，不能诊断为阳明腑实证。

如果没有第一组症状，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满，属于实证。

所以，只有这两种症状同时存在，你才可以诊断为阳明腑实证。

就阳明腑实证来说，我们用的是调胃承气、小承气和大承气汤。

调胃承气是偏于泻热的；小承气是偏于通腹部实邪的阻滞的；而大承气汤呢，是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别这三个承气汤。

在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的，是大承气汤的适应证；以痞满为主的，小承气汤适应证；以燥实为主的，是调胃承气汤的适应证。

可是到了临床上呢，许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会用。

所以我就想，我们应当怎样区别它呢？我们应当知道它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实证的。

单有热盛，充其量白虎汤。

阳明热证和阳明实证的鉴别要点阳明热证和阳明实证是中医理论中的两种不同类型的证候，它们在临床表现、病机、治疗等方面有很明显的区别。

在本文中，我将详细探讨阳明热证和阳明实证的鉴别要点，并分享我对这两种证候的个人观点和理解。

一、阳明热证的特点和鉴别要点1. 临床表现：阳明热证具有实热症候明显的特点，主要表现为高热、大汗、口渴、便秘、舌质红、苔黄等。

这些症状常伴有胸腹部胀满、口干欲饮、尿少等。

患者还可能出现咳嗽、咽干、烦躁不安等。

2. 病机：阳明热证的病机主要是实热郁结，常由外感病邪或内伤情志等因素引起。

阳明经的主要功能是化生五脏六腑的气血津液，当病邪侵袭或情志不畅时，阳明经的运化功能受阻，导致实热郁结而表现出阳明热证。

3. 治疗要点：针对阳明热证的治疗要点是清热泻火、宣解郁热。

中药方剂如黄连石斛汤、白虎汤等常被用于治疗阳明热证。

适当的饮食调理、休息以及心理疏导也是阳明热证治疗的重要方面。

二、阳明实证的特点和鉴别要点1. 临床表现：阳明实证主要表现为腹胀满、干呕吐酸水、大便秘结、尿黄短少等，同时伴有口干、口渴不欲饮、舌苔黄厚等症状。

患者的脉象多数为弦滑。

2. 病机：阳明实证的病机主要是腑实、气滞、湿热停聚。

阳明经的功能是化生后天气血，当脏腑功能失调或湿热停聚时，导致腑实证的出现。

3. 治疗要点：针对阳明实证的治疗要点是通腑泄实、祛湿凉血。

中药方剂如大柴胡汤、龙胆泻肝汤等常被用于治疗阳明实证。

合理的饮食习惯和生活方式也对阳明实证的治疗具有重要意义。

个人观点和理解：阳明热证和阳明实证是中医理论中的重要病证对应关系。

在临床实践中，准确识别和鉴别阳明热证和阳明实证对于制定合理的治疗方案至关重要。

我认为，准确的鉴别要点是确保治疗效果和临床疗效的关键。

中医药治疗的核心理念是“辨证论治”，即根据患者的具体病情和体质来制定个性化的治疗方案。

在治疗阳明热证和阳明实证时，应综合考虑患者的整体状况、病史以及体质特点，采用个体化的治疗方法。

阳明经腑病的判断与治疗（葛根治表，白虎治经，承气治脏腑）大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病，缘于读经方大师胡希恕的医案，胡老认为冠心病多邪实之证，并举《金匮要略》原文为证：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。

”（《金匮要略·胸痹心痛短气篇》）。

观本病人，虽有短气，动辄喘息，看似虚证，但形体壮实，肌肉坚紧，大便干结，脉弦滑有力，乃一派邪实之像，更有前医用益气活血方不效之佐证，故大柴胡汤合桂枝茯苓丸投之即效。

中医选方用药的原则是辨证论治，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病的前提是邪气实为疾病的主要矛盾。

在确定这一前提基础上，笔者还将本方应用于哮喘、高血压病、甲亢、银屑病等疾病的治疗，均有较好疗效。

军按：大柴胡汤是一张好方，黄煌教授称此方乃“神方”！临床运用十分广泛而且高效，但我们在实际应用当中如何把握此方的使用呢？现据黄师临床总结该方方证如下，希望能够对大家理解本方应用有所助益。

一：形体特征：体格发育较好，外观比较壮实，但不一定皆表现为肥胖，肌肉一般比较丰满而且坚紧，肤色多偏黑而或较干燥，面色一般较佳。

颈部多见粗而且短，上腹角偏宽，头围、肩宽、胸围较大。

二：心理特征：性格多外向但情绪易激动，易生烦恼，且强迫、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执，多表现类精神病样症状，多见人际关系敏感。

三：机能特点：表现为肝权能和胃肠机能弱，如睡眠障碍、食欲不振、神疲乏力，食后腹胀以及便秘倾向，小便黄而短等。

四：腹诊特点：主要表现在上腹及胸胁部，以紧张、抵抗及压痛为特征。

其判断要点为：如果患者的形体特点、机能特征再加上腹诊均符合上述大柴胡汤体质特点，即可以诊断为大柴胡汤体质，如果患者的心理特征亦符合上述者则为典型的大柴胡汤体质无疑。

举一病例以为说明：患者张某，19岁女性，于2012年10月17号来诊，患者主诉为腹泻数载久治不愈，多次在医院检查示结肠炎，中、西药并用，病情总是反反复复，视其形体较胖壮，讲话声音洪亮有力，询其食欲很好但食后不舒，按其心下压痛明显，腹肌充实，舌质坚老而苔厚，脉滑有力，其父亲刚四十二岁即已谢顶，且有高血压、胆结石病史，泥状大便每日三至五次不等，但量并不大，而且每于便前即觉腹痛，见前医处方皆为一派健脾补肾消导诸品，且极杂乱，余遂判定其为大柴胡汤方证体质，予大柴胡汤原方加黄连：柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，枳壳20克。

20、阳明腑实证基础方：承气类方阳明腑实证基础方：承气类方阳明腑实证是中医学中的一种常见病证，主要表现为腑气壅滞、积聚不散，导致腹胀、便秘等症状。

而承气类方作为治疗阳明腑实证的基础方，其药物配伍及组成具有重要意义。

本文将围绕承气类方方剂药物配伍及组成阐述君臣佐使药的作用，同时结合药性归经药味，阐述承气类方方剂的功能作用、主治病症以及八纲辩证、六经辩证医理。

承气类方方剂中的君臣佐使药是指药物之间的配伍关系。

君药通常具有主要的疗效，能够直接起到治疗作用；臣药则起到辅助君药的作用，加强疗效；佐药则有助于调节药物的性味，增强功效；使药则起到协调药物配伍的作用，使各种药物能够相互配合，发挥最佳的疗效。

在承气类方方剂中，君药通常选用具有清热泻火、通便利水作用的药物，如大黄、芒硝等。

这些药物能够直接清除体内的湿热积聚，促进腑气运行，缓解腹胀、便秘等症状。

臣药通常选用具有助君药疗效的药物，如枳实、厚朴等。

这些药物能够增强君药的功效，加快疾病的康复进程。

佐药通常选用具有调和药性、增强药效的药物，如生姜、甘草等。

这些药物能够调节君臣药的性味，使其相互配合，发挥最佳的疗效。

使药通常选用具有协调作用的药物，如大枣、桂枝等。

这些药物能够协调各种药物的配伍关系，使方剂更加完善。

承气类方方剂的功能作用主要是调理腑气，舒畅气机。

其中，君药能够直接清除体内的湿热积聚，通便利水；臣药能够辅助君药的作用，加强疗效；佐药能够调和君臣药的性味，增强功效；使药能够协调各种药物的配伍关系，使方剂更加完善。

这些药物共同发挥作用，能够调理腑气，舒畅气机，从而缓解腹胀、便秘等症状。

承气类方方剂主要用于治疗阳明腑实证，其主治病症包括腹胀、便秘、口苦等症状。

阳明腑实证主要表现为腑气壅滞、积聚不散，导致腹胀、便秘等症状。

承气类方方剂能够通过调理腑气，舒畅气机，缓解这些症状，达到治疗的目的。

在八纲辩证方面，承气类方方剂属于实证，其主要特点是气机不畅，腑气积聚。

阳明腑实证阳明经属胃与大肠，脾胃相表里，肺与大肠相表里。

阳明病，是由胃家实（指火热）行成的，胃家包括肠胃而言。

《灵枢。

本输篇》云：“小肠大肠皆属于胃，胃为水谷之海。

”阳明病，是外感病过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段。

属里热实证。

该病可由它经传来，亦可本经自病。

由化热伤津，身热，多汗津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，无形之热邪，弥漫全身，不恶寒（是无表邪），反恶热（是有里热），脉大，舌苔黄厚干燥。

叫阳明证。

阳明腑实证，外邪入胃里化热，与大肠糟粕结实于肠间，燥热相合成实，以致津液被耗，阻滞于中，即可产生，潮热谵语，便秘，腹满而痛，脉沉实的阳明腑实证。

胃与阳明经关联，初病是怕冷，频频呵欠，颜色灰黑，转变为热证实证，则厌恶见人和火，听到木声，心跳惊劫，关窗闭户独居，热甚的会爬高忘险，狂妄歌笑，欲去内衣奔走，肠鸣腹胀，叫做“骭厥”（骭：小腿或肋骨）。

凡胃的经，脏发病，多见癫狂，疟疾，壮热汗出，鼻涕，鼻出血，口呙唇疮，颈肿喉痹，腹胀水肿，膝部肿痛，沿胸乳，气街，大股，伏兔，足胫和背部痛，足中趾，不能举用。

燥热之邪，挟浊气上攻，心神被扰，故神昏谵语。

《经言》：阳明之病（指胃火）登高而歌，弃衣而走，骂言不避亲疏，又肝主谋，胆主决，肝屡谋，而胆屡不能决，屈无所伸，怒而无泄，心火磅礡，遂乘阳明经。

然胃本属土，肝属木，胆属相火，随木气而入胃，故暴发狂。

《内经》：“木郁则达（疏）之，火郁则发之”。

调胃承气汤取之乃康，以通经散，调其后矣。

按躁扰狂越，皆属火。

“心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。

”“火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂”。

又：“五志（怒喜忧悲恐）所发皆为热，故狂者五志兼发。

”可根据病情，先涌去痰，后用小承气汤或调胃承气汤下之，病重的下血水与瘀血相杂数升而愈。

小承气汤《伤寒论》由大黄，厚朴，枳实组成。

功能轻下热结，消积除满。

用于阳明腑实证，症见大便秘结，脘腹痞满，潮热，谵语，苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹痛胀满，里急后重；亦可用于消化不良，食积腹泻。

郝万山讲伤寒论41讲—阳明腑实证（1）第41 讲阳明腑实证（1）大家好，时间到了，我们上课。

我们上节课主要讲的是阳明的热证。

阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。

如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。

如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。

”这叫胃热弥漫证。

同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。

对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。

如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。

在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5 条，这5 条原文提示了四大症状。

首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态。

大汗出，是在第26 条提出的“大汗出后”，脉洪大，也是在第26 条提出来的“脉洪大”。

这5 条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。

所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。

除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”。

这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。

阳明病-下法今天我们接着学习阳明病下法的其它一些汤方。

一、核桃承气汤太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤1、汤方组成：桃仁大黄桂枝甘草芒硝2、汤方解析：因热邪下注，灼伤血络，血溢脉外，淤热互结，致少腹急痛，烦躁不已。

方中桃仁破淤，大黄攻下，二者配合将淤热往下导；芒硝软坚泻热；桂枝增强能量循环，促进排淤；甘草缓急；诸药合力导邪外出。

二、抵当汤方太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭者，小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，淤热在里故也，抵当汤主之。

1、汤方组成：水蛭虻虫桃仁大黄2.汤方解析：主要针对下焦陈旧性淤血化热引发的狂躁症。

水蛭、虻虫善于破干血顽淤；桃仁润燥活血；大黄攻下；对比核桃承气汤，此汤方破淤力量更强。

核桃承气汤偏向于新血溢于脉外化生的淤热，而抵当汤则是针对陈旧性淤血导致的淤热。

三、小陷胸汤小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之1、汤方组成：黄连半夏栝蒌2、汤方解析：主证为心窝附近按压痛。

方中半夏降逆下气；黄连清热解毒；栝蒌宽胸除烦，导热下行；合力从大便导邪外出。

反流性食道炎常用次方加减。

四、大陷胸汤太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

1.汤方组成：大黄芒硝甘遂2.汤方解析：主证为心窝附近硬满，疼痛难忍，拒按；此为热邪和痰饮互结在心下所致。

大黄、芒硝攻下泻热；甘遂强力祛除痰饮水邪；诸药合力将热邪、痰饮从大便导出。

大小陷胸汤使用的判断依据为心下疼痛的剧烈程度：大陷胸汤证拒按，小陷胸汤证相对柔和些。

五、大黄牡丹汤方肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。

阳明经证和阳明腑证的鉴别要点一、阳明经证的特点阳明经证是中医学中常见的一种证型，其特点主要包括以下几点：1. 大便秘结：阳明经证的患者常常有大便秘结的情况，甚至出现大便干燥、硬结、排便困难等症状。

2. 腹胀胀满：患者常常感觉腹部胀满不适，甚至可以听到肠鸣音增强的声音。

3. 口干咽燥：患者常常感到口干舌燥，咽喉干涩，口苦口臭等症状。

4. 少尿或不尽：患者尿量减少，甚至出现尿频、尿急、尿痛等尿液异常情况。

5. 唇干口渴：患者常常感到口唇干燥，嘴巴渴欲饮水，但饮水后并不能缓解渴感。

二、阳明腑证的特点阳明腑证是指阳明腑湿热壅盛而引起的一种病证，其特点主要包括以下几点：1. 大便秘结：阳明腑证的患者常常有大便秘结的情况，大便干燥、形状干结如羊粪，排便困难。

2. 腹胀胀满：患者腹部胀满，甚至可以听到肠鸣音增强的声音，腹部疼痛，疼痛可随大便排出而缓解。

3. 口渴喜饮：患者口渴欲饮，喜欢喝冷饮或冰水，但饮水后并不能缓解口渴。

4. 少尿或不尽：患者尿量减少，尿黄而短，甚至尿液糙浊，尿急而频。

5. 红舌黄苔：患者舌苔黄腻，舌体较红，有时伴有口臭。

三、阳明经证与阳明腑证的鉴别要点1. 大便特点不同：阳明经证的大便常常呈现干燥、硬结的情况，而阳明腑证的大便则常常是干结如羊粪。

2. 口渴特点不同：阳明经证的患者常常感到口干咽燥，而阳明腑证的患者则是口渴喜饮，喜欢喝冷饮或冰水。

3. 舌苔特点不同：阳明经证的舌苔常常为黄腻或黄燥，而阳明腑证的舌苔则常常为黄腻而厚重。

4. 便后症状不同：阳明经证的患者排便后并没有明显的缓解感，而阳明腑证的患者排便后腹胀疼痛可以明显缓解。

阳明经证和阳明腑证在一些症状上有一定的相似性，如大便秘结、腹胀胀满等，但在一些特点上又有所不同，如口渴喜饮、舌苔特点等。

因此，在临床上需要根据患者的具体症状来进行鉴别和辨证，以制定针对性的治疗方案。

同时，也需要结合其他症状和辅助检查结果进行综合分析，以确保准确判断和治疗。

阳明病篇：腑实证（5）（接上篇）大便的情况，调胃承气汤适应证提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会学到“阳明病，其人呕多，不可下，下之则死”。

阳明病多呕的，不可下。

那言外之意，阳明病本身没有呕吐。

这一点，我以后会强调阳明病本身没有呕吐。

如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下。

所以，“不吐”，是没有承气汤的禁忌证；“不下”，是说它没的大便。

小承气汤适应证，它的大便情况，提到了“大便硬”，这是燥热阻结所造成的。

也有的地方提到了“下利”，这是燥热下迫所造成的。

关于下利，过一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。

大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎。

最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。

自利清水、色纯青，古人把它叫做“热结旁流”。

我觉得叫“热结旁流”不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。

为什么会有出现这种下利清水色纯青呢？是燥热太盛。

阳明燥热伤津有三种途径。

一种途径是，逼迫津液外越，我们所熟悉的多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。

阳明燥热内盛，还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。

“下”是动词，就是拉；“利”就是稀。

“下利”拉的是稀；“清”就是便排，排的是什么？水，排的是水。

所以，这个“清”字，不是形容词。

这个“水”，是什么颜色的呢？“色纯青”，是一种青绿色的。

所以，我觉得这一个病人，或者是肠液的大量丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混合起来排出体外。

这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下的水。

体内燥热内盛，逼迫津液外越，就表现为多汗。

那逼迫肠液下泄呢，就表现为下利清水、色纯青。

我以前曾经提到过“半透膜”这个概念。

发汗的方法，就是利用我们皮肤的这个半透膜，通过发汗把皮肤的毒素，排出体外。

其实，肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，然后排出体外，把一些毒热带出体外。

阳明病篇：腑实证（20）（接上篇）阳明胃受纳功能受到影响，所以他就不能食，“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下。

“若能食者，但硬耳”，如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这不过是大便硬结罢了。

所以，这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重。

217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中”，汗出，是热迫津液外越。

谵语，是燥热循经上扰心神。

所以，仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。

“此为风也”，他同时说，这还兼有太阳表邪。

这个“风”，是太阳风邪在表。

“须下者，过经乃可下之”，因为里有燥热，外有表邪，如果要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过渡到了阳明，这个时候你才可以下之。

“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

”如果泻下过早的话，那么你会伤表气。

因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说“表虚”。

原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱，就是谵语，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语的这种变化，这种证候“下之愈，宜大承气汤。

”就是当太阳的邪气，完全过渡到阳明的时候，你才可以下，用大承气汤来治疗，所以“下之愈，宜大承气汤”。

它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。

238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。

”这就是一下不解，可以再下。

这一条，我们就要注意“心中懊恼而烦”，是判断阳明有燥结的一个症状特征。

邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁。

郁热扰心，就出现了心烦的重证。

我们把《伤寒论》中出现心中懊恼的证候，曾经作过归纳，栀子豉汤证热郁；大结胸证是水热互结、热郁胸膈；大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼。

可见，心中懊恼出现这个症状，都是郁热扰心。

“胃中有燥屎者，可攻”，最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤。

郝万山讲《伤寒论》：阳明腑实证大家好，我们上课。

我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。

构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。

如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。

所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。

三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。

上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。

全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。

从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。

所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。

这是从热的角度来说。

从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。

这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。

三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。

三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。

阳明病腑证
阳明病腑证
临床表现：身热汗出，日晡潮热，满腹疼痛拒按，烦躁，谵语，甚则神志不清，或循衣摸床，惕而不安，大便燥结不通，舌苔黄燥或苔黄起芒刺，脉沉滑实有力。

里热蒸腾，则身热汗出，日哺（傍晚）正值阳明气旺，与邪相争则发潮热；燥屎内结，腑气不利，则腹满胀痛拒按，大便秘结不通；胃之燥热上扰心神，则烦躁谵语，重则神志不清，或循衣摸床，惕而不安；脉沉滑实，舌苔黄燥或苔黄起芒刺，主燥热内结。

治法：苦寒通降，荡涤燥结。

方药：用三承气汤（调胃承气汤、小承气汤、大承气汤）。

调胃承气汤（《伤寒论》）：大黄１０克、芒硝１２克、甘草６克。

小承气汤（《伤寒论》）：大黄１２克、厚朴６克、枳实９克。

大承气汤（《伤寒论》）：大黄１０克、芒硝１５克、厚朴１０克、枳实１０克。

调胃大黄泄热，芒硝软坚，甘草和中，为阳明泄下实热的轻缓剂，小承气汤较大承气汤少芒硝，枳、朴用量亦减，药力比大承气汤轻，主要用以宣气除滞，清热通便，大承气汤以枳实苦寒，散结除满，厚朴苦温，泄满通气，芒硝咸寒，润燥软坚，大黄苦寒，荡涤结热，故为去实热，通积滞，除燥结的峻剂。

肠胃燥热成实，正气郁滞不通，三方均能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。

承气汤用于热结阳明之腑，为攻下里热代表方。

三承气汤在临床上的运用，概括地说，燥结重于气滞的可用调胃承气汤。

气滞重于燥结的宜用小承气汤。

燥结气滞俱盛的，应急用大承气汤。

总之，临证用方不大过，亦不可不及。

大过有过病所，反伤其正，不及则邪不去，留邪为患，极宜斟酌。

阳明胃实、阴液亏损的辨证论治
阳明胃实，阴液亏损
临床表现：身热，腹满，大便秘，口唇干裂，舌苔焦燥，脉细数有力。

温邪最易伤阴，所以温病之阳明胃实，最易兼见阴液亏损，胃腑实邪未去，而阴液己伤，故除腹满、便秘、脉数有力等实证外，尚有口干唇裂、舌蕉苔燥、脉细等阴液亏损见证。

治法：滋阴攻下。

方药：增液承气汤。

增液承气汤（《温病条辨》）：玄参３０克、麦冬（连心）２４克、细生地２４克、大黄９克、芒硝（冲服）６克。

增液承气汤即增液汤加硝、黄而成。

方取增液之玄参、麦冬、生地以滋养阴液，润肠通便，更加大黄、芒硝以泻热软坚，攻下腑实，共奏滋阴攻下之效。

一面攻下腑实，一方面滋养阴液，以达到邪去液复的目的。

若实邪已去，仅阴液亏损致肠燥便秘者，只可用增液汤，以“增液行舟”。

增液汤（《温病条辨》）：玄参３０克、麦冬２４克、细生地２４克。

本方均为生津滋养之品，故于温病腑实之邪已去，而仅因液枯便秘者，用之最为适宜。

《伤寒论》阳明腑实证与下法
邓红玲
【期刊名称】《湖北民族学院学报：医学版》
【年(卷),期】1997(000)001
【摘要】阳明腑实证是由于太阳病误治症,伤阴转属阳明或由阳明经证内热伤阴,化燥成实所致。

其病机是热结胃肠,热邪与糟粕互结,燥实内阻,腑气不通。

燥屎不去,非但邪热无以肃清,反而更伤津液,助长热势,因此,阳明腑实证非用下法不可。

然其下,又不能以一
【总页数】1页(P17-17)
【作者】邓红玲
【作者单位】恩施自治州民族医院内科恩施 445000
【正文语种】中文
【中图分类】R222
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