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2019年多粘菌素最佳使用方法的国际共识指南前言本临床指南的目的在于为多粘菌素类抗生素（包括多粘菌素E和多粘菌素B）的临床应用提供专家共识和推荐意见。
多粘菌素类抗生素在上世纪50年的就已面世，因而没有经历过现代药物开发应该经历的流程。
多粘菌素的独特作用机制在于它可破坏革兰阴性杆菌的外膜的完整性，除此之外还具有快速的杀菌活性，并和其他类抗生素具有协同作用。
它们的临床价值在近些年又重新被予以重视，并认为在其他药物治疗无效的革兰阴性杆菌感染的挽救性治疗方案中扮演了关键的角色，主要针对多重耐药细菌（MDR）和泛耐药细菌（XDR）如：假单胞菌属、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属。
从1980年代开始重新进入到临床，直到现在，由于剂型的问题，多粘菌素的使用一直存在着相当的困惑。
粘菌素本身为一种不具备活性的前体药物，然而多粘菌素B则具有药物活性。
除此之外，多粘菌素类药物的剂量也存在多种不同的使用习惯，尤其是粘菌素，产品信息已经过时，而且其敏感性的测试仍存在不确定性。
因此，粘菌素和多粘菌素B最佳使用方法仍不太清楚。
不幸的是，多粘菌素存在严重的肾毒性，传统的使用方法容易诱发AKI。
鉴于目前多粘菌素治疗窗较窄（低治疗指数），因此本篇指南将为临床工作者提供使用多粘菌治疗多重耐药或泛耐药的革兰阴性杆菌造成的感染的实践框架。
方法共识指定组成人员包含各国际专家，他们代表的组织包括美国临床药学院（ACCP），欧洲临床微生物学及感染性疾病学会（ESCMID），美国感染病学会（IDSA），国际抗感染病药理学会（ISAP），美国重症医学会（SCCM）和感染性疾病药剂师协会（SIDP）。
评价过程是根据建议评价的等级划分进行开发和评估（GRADE），部分话题由于涉及非临床证据，无法采用GRADE分级。
临床问题和推荐意见敏感性和药代动力学/药效学1．如何测定敏感性和指导多粘菌素治疗的最小抑菌浓度（MIC）的折点是多少？推荐意见1：欧洲抗菌素敏感性试验联合委员会（EUCAST）和临床及实验室标准协会（CLSI）的多粘菌素敏感性折点联合工作小组推荐使用标准的肉稀微量释法ISO-74 20776作为粘菌素MIC测定的参考方法，并在经阳离子校对的穆勒辛顿（Mueller Hinton）肉汤中完成，且必须在无添加剂（例如聚山梨醇酯-80）的普通聚苯乙烯托盘中添加硫酸盐粘菌素。
多黏菌素临床应用中国专家共识（完整版）多黏菌素是多肽类抗生素，由于其肾毒性大被其他更安全的抗菌药物取代；但近年来随着对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等细菌耐药形势日益严峻，可选择药物有限，临床重新启用多黏菌素。
我国常用的有多黏菌素B（polymyxin B, PMB）和多黏菌素E，但尚无多黏菌素的临床应用规范和指南，故组织全国相关领域专家对多黏菌素的临床应用问题进行探讨，制定“多黏菌素临床应用中国专家共识”。
一、多粘菌素的药物代谢动力学与药效学特性多黏菌素是一组碱性多肽类抗生素的总称，主要有A、B、C、D 和E 5 种。
多黏菌素B、E 仅有一个氨基酸的差异（见图1）。
多黏菌素B 常用剂型为硫酸多黏菌素B，多黏菌素E 常用剂型是硫酸黏菌素和黏菌素甲磺酸盐（colistin methanesulfonate，CMS）。
药物代谢动力学：多黏菌素B 主要通过非肾途径清除（图2A），尿中的原型药物<1%，肾功能不会影响多黏菌素B 血浆浓度。
CMS 主要通过肾脏清除，而多黏菌素E 主要通过肾脏以外的途径清除（图2B）。
CMS 在体内转换成多黏菌素E 起效。
硫酸黏菌素为多黏菌素E。
研究显示70% 的CMS以原型经肾脏排出，肾清除率为103mL/min，多黏菌素E 肾清除率仅为1.9 mL/min。
危重病患者、肾功能异常、间歇性血液透析和持续肾脏替代治疗对CMS 的药代动力学有显著影响，且CMS 和多黏菌素E 均可被肾脏替代治疗清除。
药效学：目前认为多黏菌素的抗菌作用机制为：（1）其分子中的聚阳离子环与革兰阴性杆菌细胞膜上的磷酸基结合，致细胞膜通透性增加，细胞内的嘌呤、嘧啶等小分子物质外漏，细菌膨胀、溶解死亡；（2）可经囊泡接触途径，使细胞内外膜之间的成分交叉，引起渗透不平衡，导致细菌膨胀、溶解；（3）氧化应激反应导致羟自由基的积累，破坏细菌的DNA；（4）具有中和内毒素作用。
多黏菌素B 和E 在抗菌谱上基本保持一致，属窄谱抗菌药物，对绝大多数革兰阴性杆菌有较好的活性，如对铜绿假单胞菌、不动杆菌属、气单胞菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌具有较强的抗菌活性；对流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、嗜肺军团菌、沙门菌属和志贺菌属抗菌活性欠佳；而所有革兰阳性菌、厌氧菌以及部分革兰阴性球菌（淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌）、支原体、衣原体、变形杆菌、摩根菌属、沙雷氏菌属、伯克菌属、寄生虫等对多黏菌素耐药。
2021年中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识(全文) 2021年中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识（全文）2021年4月，中国医药教育协会感染疾病专业委员会、中华医学会呼吸病学分会、中华医学会重症医学分会、中华医学会血液学分会、中华医学会细菌感染与耐药防治分会、中国药学会药物临床评价研究专业委员会、全球华人临床微生物与感染学会在《中华结核和呼吸杂志》发表了《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》。
多黏菌素类抗菌药物问世于20世纪50年代末，后来因同样有效但更安全的新药不断问世而逐渐淡出临床。
到了20世纪80年代，随着多重耐药革兰阴性菌的增多，此类药物重新受到重视而重返临床。
但由于其上市时间早，至今仍有许多问题给临床造成困惑。
因此，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会牵头，联合多学科相关领域著名专家与权学术组织共同编写本共识，全文以问答的方式展示，分为11个部分，37个问题，10条推荐意见，希望为临床医生合理应用多黏菌素类药物提供切实可行的参考。
多黏菌素（polymyxins）是由多黏类芽孢杆菌产生的一组环肽类抗菌药物，至少有十种不同的结构，目前应用于临床的有多黏菌素B（polymyxinB）和多黏菌素E（polymyxinE；又称黏菌素，Colistin），二者仅在分子结构式肽环上第6位氨基酸不同（多黏菌素B为苯丙氨酸，多黏菌素E为亮氨酸）。
国内外已上市注射用多黏菌素类药物有3种，注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠（注射用黏菌素甲磺酸钠）和注射用硫酸黏菌素（注射用硫酸多黏菌素E），后者目前只在我国临床应用。
在疗效方面：硫酸多黏菌素B和多黏菌素E的体外抗菌活性非常接近，因此两种药物的PK/PD指数和靶值可以相互参考。
硫酸多黏菌素B与硫酸多黏菌素E均为药物活性形式，进入体内后直接发挥药效，主要经非肾途径消除。
黏菌素甲磺酸钠是一种非活性的前体药物，在溶液中缓慢分解。
多黏菌素E甲磺酸钠(CMS)吸入治疗肺炎的研究进展发布时间：2022-01-01T06:26:17.866Z 来源：《医师在线》2021年9月17期作者：廖国平胡建华周水艳陈艳尹新生[导读]廖国平胡建华周水艳陈艳尹新生*（湖南省常宁市中医医院；湖南常宁421500）[摘要] 研究表明多黏菌素雾化吸入治疗肺炎的靶向性好，疗效显著，肾毒性小，多个国内外指南将其作为多重耐药革兰阴性菌(MDR-GNB)所致肺炎的重要治疗方法之一。
从目前文献来看，这一治疗方式的研究数据主要来源于多黏菌素E甲磺酸钠(CMS)的临床实践。
本文CMS吸入治疗肺炎的最新临床应用指南拓展到现有研究状况,并结合临床实际应用情况进行总结,以期为临床制定合理给药方案提供参考。
[关键词] 多黏菌素E甲磺酸钠；肺炎；研究进展肺炎是全世界感染性疾病死亡的主要原因，特别是近年来随着细菌耐药形势日益严峻以及新型治疗药物研发的滞后，肺炎的治疗变得更为棘手。
鉴于此种情况,多黏菌素被重新启用,成为多重耐药革兰阴性菌(multidrug-resistant gram negetive bacteria, MDR-GRN)所致肺炎的最后一道防线。
多黏菌素是浓度依赖型抗菌药物,但是多黏菌素全身给药治疗窗窄,肺部穿透力差,往往难以达到有效的肺组织浓度[1]。
雾化吸入法则可以显著提高多黏菌素肺组织浓度的同时降低药物全身暴露水平,从而达到提高疗效、减少全身性不良反应的目的[2]。
目前多个国内外指南和共识[3,4]推荐雾化吸入多黏菌素作为MDR-GNB所致肺炎的重要治疗方法之一。
然而,这种治疗方式的临床前和临床药动学/药效学(Pharmacokinetics/Pharmacodynamics,PK/PD)研究较少,且主要来源于多黏菌素E甲磺酸钠(colistin methanesulfonate,CMS)的临床应用实践。
本文从吸入CMS治疗肺炎的最新临床应用指南拓展到现有研究状况，并结合临床实际应用情况进行总结,以期为临床制定合理给药方案提供参考。
XDR-GNB诊治共识⼴泛耐药⾰兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识⼀、前⾔细菌耐药性已成为影响⼈类健康的主要威胁之⼀[1]。
⼴泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对⼏乎所有抗菌药耐药的现象。
XDR主要发⽣于⾰兰阴性杆菌（下⾯简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄⾷单胞菌。
XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏⼤系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括⽼药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令⼈满意，多需要联合⽤药。
因为XDR 感染多发⽣于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使⽤⼴谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘⼿的问题。
临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，⾸先应区分感染与定植，定植患者⽆指证使⽤抗菌药，本共识适⽤于XDR-GNB感染患者。
本共识是经国内感染相关临床专家、微⽣物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改⽽形成的，期望对提⾼我国XDR细菌感染的临床治疗⽔平有所帮助。
⼆、MDR、XDR、PDR的定义2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中⼼发起，欧美多国专家参与制定了⼀个MDR、XDR及PDR定义的共识[2]，⽬前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进⾏定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄⾷单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
耐药的定义如下：多重耐药（multidrug-resistant, MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进⾏药敏测定的每类抗菌药中，⾄少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。
⼴泛耐药（extensively drug-resistant, XDR）：除1~2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，⼏乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。
全耐药（pandrug-resisitant, PDR）：对⽬前临床应⽤的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告【专家共识】摘要多黏菌素类、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦是目前多重耐药和泛耐药革兰阴性菌等感染的治疗选择，业界对其敏感性检测方法操作的标准化、折点和结果的判读、报告等有困惑。
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会、中华医学会检验医学分会临床微生物学组、中华医学会微生物学与免疫学分会临床微生物学组组织专家对上述问题进行了讨论并撰写了专家共识，对一些关键问题给出了推荐意见和处理方法，希望能为临床处置、实验室工作提供合理、实用的帮助。
近年来，多重耐药特别是碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染率逐渐增加，而可供选择的药物有限。
一些新抗菌药物陆续在国内外上市，准确可靠的药物敏感性检测和报告对临床合理用药至关重要。
目前，检测人员对这些抗菌药物敏感性检测操作的标准化、折点的选择、结果判读以及药敏报告屡有困惑。
本共识汇集了国内临床微生物学、呼吸病学、感染病学、重症医学、血液病学和临床药学等专家的专业意见和建议，结合国内外文献、国内耐药状况和国内药敏方法的可及性，对目前上市的最后防线类药物——多黏菌素类、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦的药敏检测方法和折点选择等问题提出了推荐建议。
一、多黏菌素类（一）药物特点和国内上市情况多黏菌素类是一类聚阳离子多肽。
主要杀菌机制是药物所带的正电荷与细菌细胞膜上的负电荷脂多糖结合，进而破坏细胞膜发挥杀菌作用［1］。
多黏菌素类抗菌谱窄，主要对肠杆菌目、气单胞菌属和一些非发酵菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等）具有体外活性，而革兰阳性菌、厌氧菌、支原体、衣原体、变形杆菌属、摩根菌属、沙雷菌属等对其天然耐药［2, 3］。
获得性耐药机制主要包括染色体介导phoPQ、pmrAB、mgrB等突变和质粒介导的可移动黏菌素耐药基因mcr 导致。
用于临床抗感染治疗的药物主要有多黏菌素B和多黏菌素E（即黏菌素）两类。
注射用硫酸多黏菌素B、硫酸黏菌素分别于2017年9月和2018年3月在我国大陆地区上市。
【摘要】目的：评价临床使用多粘菌素的合理性，为加强多粘菌素使用的规范化管理，促进合理用药提供依据和参考。
方法：采用回顾性研究方法，抽取某院2018~2019年出院患者病历，收集使用多粘菌素的病历126份，对患者的感染部位、病原学检查、多粘菌素用法用量、联合用药、禁忌症及不良反应等方面进行统计分析。
结果：某院近2年来使用多粘菌素抗感染治疗的126例患者病原学送检率达100%，病原学阳性结果159例次（95.7%）。
其中检出率较高的病原菌是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。
在使用多粘菌素进行针对性抗感染治疗中，存在无适应症用药、未给予负荷剂量、重复用药等问题。
结论：药师应通过药学服务帮助临床提高多粘菌素的合理用药水平，优化多粘菌素给药方案。
近年来，多重耐药(MDR)革兰阴性菌感染的治疗已经成为临床实践的一部分，尤其是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌（KPN）、铜绿假单胞菌（PA）及鲍曼不动杆菌（AB），给临床治疗带来巨大的挑战。
本文通过对本院2018~2019年间应用过多粘菌素的126例住院患者的临床资料进行回顾性分析，具体关注的问题有多粘菌素的用法用量、联合用药、禁忌症及不良反应等。
1.资料与方法回顾性收集2018-2019年间多粘菌素的住院病历126例。
使用医院电子病历系统，收集录入患者的基本信息，包括病适应症、病原学检查、多粘菌素的用法用量、联合用药、不良反应等。
2.结果2.1病原学检查在开始使用多粘菌素前，126例患者均进行了病原学检查，送检标本来源于患者的痰液164次、咽拭子13次、分泌物8次及血液1次。
其中有4例患者病原学结果为阴性，122例患者获得159例次（95.7%）病原学阳性结果。
部分患者合并感染2种或2种以上的病原菌，检出率较高的病原菌是AB、KPN和PA，具体的病原学检查结果见表1。
表1 病原学检查结果分布病原菌计数占比%鲍曼不动杆菌7044.03%肺炎克雷伯菌3421.38%铜绿假单胞菌3220.13%嗜麦芽窄食单胞菌159.43%产气肠杆菌5 3.14%洋葱伯克霍尔德菌2 1.26%奇异变形杆菌10.63%总计159100%2.2药物使用情况2.2.1适应症126例患者中，126例患者中120例病原学结果为阳性，6例无明确病理学依据。
