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冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。
本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。
【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。
经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。
而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。
如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。
1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。
如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。
1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。
缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。
作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。
效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。
药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。
糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。
肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。
同时，应定期监测肾功能和凝血指标。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。
冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。
缺血和出血风险评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。
稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。
特殊情况抗栓治疗1、不同肾功能患者症状不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推2、华法林与NOAC转换华法林与NOA抗栓治疗期间发生出血处理1. 轻微出血给予支持治疗；口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。
2.中度出血需补液、输血治疗；口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。
房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。
研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。
一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。
该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。
试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。
计划随访1年。
结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
