2015年度人民陪审员人选推荐表

意见
（盖章）
年月日
法院
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意见
（盖章）
年月日
司法局审核
意见
（盖章）
年月日
备注
人民陪审员候选人申请表申请人性别出生年月相片民族常住地出生地政治面貌婚姻状况健康状况身份证熟悉专业有何特长学历毕业院校系及专业学位现工作单位及职务通讯地址邮编手机及qq微信等联系方式奖惩情况主要称谓姓名出生年月政治面貌工作单位及职务家庭成员公安局审核意法院审核意见盖章司法局审核意
人民陪审员候选人申请表
申请人
姓名
性别
出生年月
（岁）
相片
民族
籍贯
出生地
政治
面目
婚姻
状况
健康
状况
专业技术职务
熟悉专业
有何特长
学 历
学 位
全日制教育
毕业院校
系及专业
在职教育
毕业院校
系及专业
现工作单位及职务
通讯地址、邮编、手机及QQ、微信等联系方式
简
历
奖惩
情况
主要家庭成员及社会关系
称谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
公安审核

政治面貌
工作单位及职务
以下信息请候选人本人填写并为信息真实性负责：
1、是否为人民代表大会常务委员会的组成人员，监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关的工作人员。
是（）否（）
2、是否为律师（含公职律师）、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者。
是（）否（）
3、是否存在因职务原因不适宜担任人民陪审员的情况。是（）否（）
4、是否担任过人民陪审员（含现任人民陪审员）。是（）否（）
5、是否存在下列情形：受过刑事处罚的、被开除公职的、被吊销律师、公证员执业证书的、被纳入失信被执行人名单的、因受惩戒被免除人民陪审员职务的、其他有严重违法违纪行为，可能影响司法公信的。
是（）否（）
本人确认签字：
年月日
本人意见
签名（盖章）：
年月日
所在单位或基层群众性组织、人民团体对申请人表现评价、意见
（盖章）：
年月日
选任部门意见
（人民法院）
签名（盖章）：
年月日
（公安局）
签名（盖章）：
年月日
（司法局）
签名（盖章）：
年月日
人民陪审员候选人登记表
姓名
性别
出生年月（岁）
照片
籍贯
民族
学历
政治面貌
婚姻状况
健康状况
通讯地址
户籍所在地
联系电话
身份证号码
专业技术职务
熟悉专业
有何特长
毕业院校
及专业
现工作单位
及职务
选任方式
随机抽选（）个人申请（）组织推荐（）
推荐单位
推荐单位地址及惩情况
主要家庭成员及社会关系
关系
姓名
出生年月

广宁县人民陪审员候选人推荐表
被推荐
人姓名
性别
出生年月
(岁)
相片
民族
常住地
出生地
政治
面貌
婚姻
状况
健康
状况
身份证号码
熟悉专业
有何特长
学历
毕业院校
系及专业
学位
现工作单位及职务
通讯地址、邮编、手机
及QQ、微信等联系方式
推荐单位名称
推荐单位地址、邮编
及电话号码联系方式
简
历
奖惩
情况
主要
家庭
成员及社Βιβλιοθήκη 会关系称谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
被推
荐人
意见
签名(盖章)
推荐
单位
意见
（盖章）
年月日
公安
局
审核
意见
（盖章）
年月日
法院
审核
意见
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年月日
司法
局
审核
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（盖章）
年月日
备注

本人意见
签名（盖章）：
年月日
所在
单位
意见
签名（盖章）：
年月日
选任
部门
意见
（人民法院）
签名（盖章）：
年月日
（公安局）
签名（盖章）：
年月日
（司法局）
签名（盖章）：
年月日
姓名性别出生年月民族籍贯政治面貌文化程度学制学位婚姻状况健康状况身份证号通讯地址联系电话电子邮箱毕业院校专业单位名称单位编号单位性质部门岗位职称工作类型推荐单位推荐单位地址推荐单位电话单位邮箱推荐原因个人简历备注人民陪审员候选人登记表?随机抽选?个人申请?组织推荐?其他方式熟悉专业有何特长现工作单位信息选任方式专业技术职务专业技术职称
人民陪审员候选人登记表
姓名
性别
出生年月（岁）
照
片
民族
籍贯
学历
政治
面貌
婚姻
状况ห้องสมุดไป่ตู้
健康
状况
专业技术
职务
熟悉专业有何特长
毕业院校
及专业
现工作单位及职务
通讯地址
及联系方式
选任方式
随机抽选（）个人申请（）组织推荐（）
推荐单位
推荐单位地址及
联系电话
个
人
简
历
奖惩
情况
主要家庭
成员及
社会关系
称谓
姓名
出生
年月
政治
面貌
工作单位及职务

பைடு நூலகம்奖惩 情况
称谓
姓名
主要家庭 成员及社
会关系
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
被推荐人 意见
推荐单位 意见
备注
签名（盖章） 年月日
（盖章） 年月日
人民陪审员候选人推荐表
被推荐人
姓名
性别
民族
籍贯
政治
婚姻
面貌
状况
专业技术
职务
全日制
学历
教育
学位
在职教育
现工作单位及职务 通讯地址、邮编及
其他联系方式 推荐单位名称
推荐单位地址、 邮编及其他 联系方式
出生年月 （ 岁）
出生地
熟悉专业 有何特长
健康状况
毕业院校系 及专业
毕业院校系 及专业
相片
简历
主要工作 表现

人民陪审员候选人推荐表
申请人
姓名
性别
出生年月
（治
面目
婚姻
状况
健康
状况
专业技术职务
熟悉专业
有何特长
学 历
学 位
全日制教育
毕业院校
系及专业
在职教育
毕业院校
系及专业
现工作单位及职务
通讯地址、邮编、手机及QQ、微信等联系方式
推荐单位名称
推荐单位地址、邮编
及电话号码联系方式
简
历
奖惩
情况
主要家庭成员及社会关系
称渭
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
被推
荐人
意见
签名（盖章）
推荐
单位
意见
（盖章）
年月日
公安局
审核
意见
（盖章）
年月日
法院
审核
意见
（盖章）
年月日
司法局
审核
意见
（盖章）
年月日
备注

情况
主要家庭
成员及
社会关系
称谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
本人
意见
签名（盖章）：
年 月 日
所在
单位
意见
（盖章）
年 月 日
选任
部门
意见
（人民法院）
签名（盖章）：
年月日
（公安局）
签名（盖章）：
年 月 日
（司法局）
签名（盖章）：
年 月 日
附件2
人民陪审员候选人推荐表
姓名
性别
出生年月（岁）
照
片
民族
籍贯
附件1：
人民陪审员候选人登记表
姓名
性别
出生年月
（岁）
照片民族籍贯学历出 生 地身份
证号
政治面貌
婚 姻
状 况
健 康
状 况
专业技术
职 务
熟悉专业
有何特长
毕业院校
及 专 业
现工作单位
及 职 务
通讯地址
及联系方式
选任方式
随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ）
推荐单位
推荐单位地址及联系电话
个
人
简
历
奖惩
学历
出生地
身份
证号
政治面貌
婚姻
状况
健康
状况
专业技术
职务
熟悉专业
有何特长
毕业院校
及专业
现工作单位
及职务
通讯地址
及联系方式
推荐单位
推荐单位地址及联系电话
个
人
简
历