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循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
循证医学概述济宁医学院附属医院武广华循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科。
通过循证医学可以达到促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践，淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等。
从而，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。
发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。
一、循证医学的定义循证医学是指″遵循证据的医学″（Evidence－basedmedicine，EBM）。
著名临床流行病学家DavidSackett教授将EBM定义为″慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施″。
EBM是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病。
EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图二、循证医学的产生背景及发展EBM的渊源可追溯到古希腊时期。
著名医学家希波克拉底首次在医学领域应用观察性研究，他认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。
19世纪中期，法国大革命后兴起了″唯结果论″，主张某一行为正确与否应该用其结果来衡量。
该理论在医学活动中的表现，是注重临床实际效果，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。
1972年，英国著名流行病学家ArchieCochrane 指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。
1979年，ArchieCochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。
循证医学概述
Evidence-based Medicine
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主要内容
一、产生背景
二、概念、特点
三、发展概况
四、Cochrane协作网与Cochrane系统评价
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1989年一项震惊整个医学界的研究
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth
（在产科使用的226种方法中, 系统评价结果表明）：
20% were beneficial（有效: 疗效大于副作用）
30% were harmful or of doubtful value （有害或疗效不确定）50% had no RCT evidence available （缺乏随机对照试验证据）
Iain Chalmers et al.
Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
Oxford: Oxford University Press, 1989
重要提示
•经验是不可靠的。
医学实践，不管新旧，都应接受严格的科学评估。
•应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。
•所有医学实践都应基于严格的研究证据之上。
医学实践存在的问题和矛盾
V将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾；
V将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾；
V单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；
V微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。
V证据结论不一致
V繁忙的临床工作与知识更新的矛盾日益突出V新的科学研究结果不能尽快地推广和应用
近50年来临床流行病学的发展：积累了大量证据，如何有效利用这些研究成果，是催生循证医学诞生的前提。
——循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
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经典循证医学：一个循证实践的医学过程
“Evidence-based medicine is the integration
of best research evidence with clinical
expertise and patient values”
-David Sackett 强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
◆当前可得的最好临床证据
◆结合自己的临床技能和经验
◆尊重病人的选择和意愿
循证医学概念
循证医学是遵循证据的医学，即临床医生对患者的治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床治疗决策。
循证医学概念
W高质量的临床研究证据是循证医学的核心；
W临床医师的专业技能和经验是实践循证医学的必备条件；
W充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。
循证医学是当今世界医学领域最活跃、最前沿的新兴学科。
《The Lancet》把循证医学比作医学实践中的人类基因计划。
《The New York Times》将它称为八十个震荡世界的伟大思想之一。
《The Washington Post》称之为医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21世纪医学模式。
它的形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响。
被誉为21世纪的临床医学。
循证医学本科教学的重要性
循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式：从经验走向循证。
循证医学教育得到共识
¾世界医学教育联合会的《本科医学教育全球标准》
¾我国新近制订的《中国本科医学教育标准》
提出基本医学教育主要是对科学思维方法的一种训练，特别强调循证医学教学，包括培养学生提出问题、分析问题和评价证据的能力。
循证医学教育模式为实施PBL提供了一条有效的途径。
“授之以鱼”? vs“授之以渔”!
广义循证观：一个管理和决策理念上的飞跃
强调作任何事情都应该：
◆以事实为根据——循证决策
◆不断补充新证据——与时俱进
◆后效评价实践效果——止于至善
结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，
注重决策质量，提高了决策的成本-效果。
循证实践的五步法
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循证医学的发展概况
z1987年，英国已故著名流行病学家，内科医师Archie Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。
z1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。
z1993年，成立了国际Cochrane协作网。
z1996年，加拿大McMaster大学的临床流行病学创始人之一，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。
z1999年，我国在华西医科大学成立了中国Cochrane中心，出版了中国第一部循证医学专著。
全世界医学领域的热点
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。
复旦大学
北京大学
香港中文大学世界考科蓝协作香港分中心
台湾
Oxford University：牛津大学英国国家循证医学中心
协作网
系统评价
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Cochrane协作网是一个国际性非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。
50个Cochrane系统评价协作组 系统评价的生产单位
几乎涵盖临床医学的各个方面(如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、卒中组等)
例如：
Cochrane Dementia and Cognitive improvement Group（老年痴呆与认知功能改善组）:英国牛津大学 Cochrane Epilepsy Group（癫痫组）:英国利物浦大学
Cochrane Neuromuscular Disease Group（神经肌肉疾病组）：英国伦敦大学学院
Cochrane 在1979年提出systematic review
英国著名流行病学家
和内科医生Archie Cochrane
（1909-1988
）
系统评价基于以下事实。
1972—1979年共有7项RCT均显示用氢化可的松治疗早产孕妇，可降低早产儿的死亡率达30％－50％，但大多数产科医师不知道该疗法有效，结果1％的早产儿由于没有得到相应的治疗而死亡。
Cochrane提出：“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上一个大大的失误”。
他对上述RCT做了系统评价，并建议其他专业仿效这种做法，提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。
Cochrane系统评价是EBM中最高质量的证据
有完善的原始研究资料库提供原料；
对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准； 有不断更新的统一工作手册；
有专业评价组编辑部结合专业实际制定的特定方法学； 有完善的系统评价培训体系；
有健全的审稿和编辑系统进行质量把关；
由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究； 有发表后评价的反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应；
不断更新，新证据发表后及时再版。
Cochrane系统评价的地位与作用
9循证医学的主要证据来源
9WHO正在根据Cochrane系统评价建立全球基本药物目录，拟建立包括500个干预措施的成本-效果分析数据库。
9美国NIH为其所有工作人员订阅Cochrane图书馆，以提供决策依据。
Cochrane系统评价数目（1995－）
系统评价制作软件－Revman
RevMan软件是国际Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件。
RevMan软件的不仅仅可以对录入数据进行Meta 分析并将研究结果以森林图的形式展示，更主要用于制作和保存Cochrane系统评价的计划书和全文。
由Cochrane协作网向系统评价者免费提供。
/RevMan/current.htm
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循证医学：
因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善
因为不完善才有继续发展的空间。
