居民健康风险评估问卷电
子版
The pony was revised in January 2021
中国居民健康风险评估问卷
您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！
第二部分个人健康状况疾病家族史
一、您的亲属是否患有下列疾病
（多选题，若有，请选，没有不用填写）
1.您的父亲是否患有以下疾病？( )
2.母亲是否患有以下疾病？( )
G肺结核 H冠心病 I脑中风 J慢性肝炎 K肝癌L胃癌
M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿
3.兄弟是否患有以下疾病？（）
4.姐妹是否患有以下疾病？（）
5.女儿是否患有以下疾病？（）
二、请选择您目前或曾经患过的疾病：
1.心脑血管系统及代谢性疾病：( )
A冠心病或心肌梗死 B高血压病 C心力衰竭
D糖尿病 E痛风 F血脂异常
G脑中风
2.呼吸系统疾病: ( )
A慢性支气管炎 B哮喘 C肺气肿
D肺结核 E慢性职业性肺病 F肺心病
G肺癌
3.消化系统疾病：( )
A慢性肠道疾病 B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化 F肝癌
G大肠癌 H胃癌
4.其它疾病：( )
A贫血 B慢性肾衰竭 C骨质疏松症 D既往骨折史 E类风湿关节炎 F前列腺癌 G前列腺疾病史
三、月经史和生育史(只限女性填写)
1.您第一次来月经的年龄是岁？
2.
3.您结婚时的年龄是岁？
4.
5.您是否生育过孩子？( )
A 是（继续回答第3～5题）
B 否（跳至回答第6题）
6.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是岁？
7.
8.您总共生育了个孩子？
9.
10.您累积哺乳喂养孩子的时间是年。
11.您是否已经绝经？( )
A 是（继续回答第7～9题） B否（结束第九部分问题回答）
12.您绝经时的年龄是岁？
13.
14.您绝经后是否使用雌激素？( )
A 是 B否
15.如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )
A 是 B否
12.你多长时间做一次乳腺检查？( )
A 1年或不到1年做一次
B 2年做一次
C 3年做一次
D 不做
四、饮食习惯
请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类(1碗米饭≈2两)( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类) ( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
4.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）( )
A 不吃
B每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
5.蛋类（1个鸡蛋≈1两）( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
6.奶类(1袋240毫升的奶≈1杯) （）
A 不喝
B 每天喝_____次，每次喝_____杯;
Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。
7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小≈2两）( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
8.豆浆(240毫升≈1杯)（）
A 不喝
B 每天喝_____次，每次喝_____杯;
Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。
9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6两) ( )
A 不吃
B 吃：每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
10.新鲜水果（1个苹果≈4两）( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）( )
A 不吃
B 每天吃_____次，每次吃_____两；
C 每周吃_____次，每次吃_____两。
12.您的口味与周围的人相比如何？（）
Ａ很淡
Ｂ略淡
Ｃ相同
Ｄ略咸
Ｅ很咸
13.您通常吃哪种肉（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）
Ａ瘦肉
Ｂ肥瘦肉
Ｃ肥肉
Ｄ动物内脏
14.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）（）
Ａ不吃
Ｂ 1～4次/周
Ｃ 5～7次/周
Ｄ 7次以上/周
15.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）（）
Ａ不吃
Ｂ 1～4次/周
Ｃ 5～7次/周
Ｄ 7次以上/周
16.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）（）
Ａ不喝
Ｂ 1～4次/周
Ｃ 5～7次/周
Ｄ 7次以上/周
17.您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）（）
