护理不良事件及预防ppt课件

精选ppt
6
Ⅱ类差错 定义： 由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质 虽严重，但未造成病人任何不良反应者。
举例： 1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。 2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察 且又不重做者。 3.因护理不当，发生占体表面积<0.25%的灼伤，在短期内治愈者。 4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者。 5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手 术时间。 6.手术室、换药室、人流室等.使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗 漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。 7.错用“特殊药品”，如安定注射液、氯硝安定等精神药物无不良后果者。
8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激
性液体渗出血管外，但未造成坏死者。
9.属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛
苦者。
10.二级病人逃跑，在4小时内发现，24小时被找回，无不良后果者（不包括性质严重
者）。
11.其他相当于上列情形者。
精选ppt
11
精选ppt
12
护理不良事件——谁漏了患者的药？
2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有 NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护 士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报 护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了③标记，加药者、核对 者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家属 道歉并有效沟通，取得谅解。
Байду номын сангаас
精选ppt
13
护理不良事件——张冠李戴要不得？
某。 一医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前 没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患 者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者， 当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该 患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
的伤害。
精选ppt
3
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 跌倒 给药错误 分娩意外 患者自杀 其他
压疮 输液相关事件 坠床 识别错误 烫伤
精选ppt
4
危机四伏
医院感染 问题
职业安全 问题
仪器故障
给药错误
患者受伤
护理风险 识别
失误或技术 不到位
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
不良事件分级：
Ⅰ类差错（严重差错） 定义： 在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因 所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、 残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。
3.漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。
4.器械、敷料、溶液未定期消毒和检查者。
5.其他相当于上列情况者。
精选ppt
8
护理不良事件主动上报
建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报 人人有权利、有义务可以随时上报 保护上报人隐私
医院提倡无惩罚制度
隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理
护理不良事件及预防
精选ppt
1
护理不良事件的定义：
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护 理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时 仍带有某种程度的失能。
分为：可预防性不良事件和不可预防性不 良事件。
精选ppt
2
不良事件的分类
可预防的不良事件
正确的医疗造成 的不可预防的伤害
医疗中由未被阻止的 差错或设备故障造成
精选ppt
7
Ⅲ类差错 定义： 护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。
1.二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。
2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物：
(1) 多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般 辅助药物。
(1) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行。
举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而 发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注 射青霉素，未发生严重后果者。 5.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床， 造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为 时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人 (包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。 6.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。
精选ppt
9
护理不良事件——模糊应答
护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病房，6床陪护， 一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护 士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使护理差错。
精选ppt
10
护理不良事件——用药也“加餐”？
患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23医生开具医嘱 “强的松5ｍｇ口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护 士执行，责任护士自备用药中取强的松5ｍｇ（1片）并协助患者 服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的 松5ｍｇ，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对 18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5ｍｇ的口服药，遂给予 患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行 并签名。重复用药，引发家属不满意。
精选ppt
14
护理不良事件——张冠李戴
患者A，30岁，因习惯性流产如愿，既往孕5产0，均在 50d左右流产，现停经80d，自觉腰酸、小腹隐痛，B超 显示“胚胎发育正常”，如院后保胎治疗。另一名患者B 因子宫肌瘤入院，服活血化瘀保守治疗（都是中药）； 护士发药时误将B的中药发给了患者A服用，数小时后患 者A感下腹坠痛，阴道流血逐渐增加，产科检查宫口已开， 诊断为难免流产，行清宫术