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·病例报告·巨大子宫肌瘤合并妊娠超声表现一例刘美芝患者女，21岁，发现下腹部包块逐渐增大6年，停经3个月，既往月经正常，患者要求终止妊娠。
查体：全腹膨隆，腹围89cm，于剑下可触及包块边缘，张力大，表面光滑，无压痛，活动受限，子宫及双侧卵巢触诊不清。
超声检查：盆腹腔内探及一巨大实性回声包块，大小39．6cmˑ25cm，边界清，内部回声不均，彩色多普勒血流成像（CDFI）显示包块内及周边可见短条状血流信号（图1），脉冲多普勒（pulse wave Doppler，PW）引出动、静脉频谱，收缩期峰值流速（peak systolic ve-locity，PSV）25．7cm/s，阻力指数（resistance index，RI）为0．50；包块与子宫关系密切，子宫被包块推向右上腹，子宫增大，宫腔内探及一胎儿（图2），胎心147次/min，头臀径7．3cm，胎儿可见胃泡，胎儿脊柱未见明显异常，羊水最大平段3．2 cm，胎盘附于子宫前壁，I级，双侧卵巢显示不清。
超声诊断：（1）孕13周声像。
（2）盆腹腔内巨大实性回声包块声像（性质待定）。
进一步行CT检查，CT诊断：左中下腹软组织肿块（考虑来源于子宫附件可能性大）。
术中所见：子宫位于右上腹，大小15cmˑ13cmˑ10cm，子宫左侧下壁见一实性回声包块。
病理检查：肿瘤大小25cmˑ25cmˑ25cm，与子宫分界不清，血管丰富，如网织状分布于肌瘤表面，双侧附件未见异常，左侧附件攀附于子宫肌瘤表面。
病理诊断：子宫腔内妊娠合并子宫浆膜下肌壁间巨大平滑肌瘤。
图1盆腹腔内包块声像图DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．10．014作者单位：675300云南省楚雄州姚安县人民医院功能科图2子宫腔内胎儿声像图：PL胎盘；F胎儿讨论子宫肌瘤为女性盆腔内最常见的良性肿瘤，好发于生育年龄妇女。
大部分肌瘤可经超声检查诊断。
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！妊娠合并子宫肌瘤(专业知识值得参考借鉴)一概述子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，其又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤、子宫平滑肌瘤。
子宫肌瘤患者如果妊娠，由于妊娠后体内激素变化，将刺激子宫肌瘤，使其在孕期体积增大，易于发生肌瘤变性，并增加流产、早产、剖宫产、产后出血等风险。
子宫肌瘤对妊娠的危害主要取决于子宫肌瘤的大小、位置和数量。
二病因有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。
子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。
雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，临床上子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，而青春期前则罕见，绝经后肌瘤停止生长，逐渐萎缩甚至消失。
在妊娠，外源性高雌激素的作用下，肌瘤生长较快。
抑制或降低雌激素水平的治疗可使肌瘤缩小。
子宫肌瘤患者常合并子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症。
孕激素也是促进子宫肌瘤生长的因素。
此外，近代研究还认为，子宫肌瘤的发生还有其他机制，包括生长激素（GH）、人胎盘催乳素（HPL）、生长因子（如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ（IGF）、表皮生长因子（EGF）、血小板生长因子A、B（PDGF-A、B）等。
近代细胞遗传学研究提示，染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。
子宫肌瘤具有染色体的结构异常，如染色体的异位、丢失和重排。
三临床表现子宫肌瘤对妊娠的影响视肿瘤的大小和部位而异。
小肌瘤、浆膜下肌瘤或近浆膜面的肌瘤对妊娠影响甚微，但多发性肌瘤或向宫腔内突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤会妨碍受孕，引起不孕或流产。
早孕期的子宫肌瘤在妊娠激素的作用下，生长可以加快，瘤体增大。
在妊娠中期之后，由于肌瘤的供血相对减少，容易产生红色变性或感染，表现为腹痛、白细胞计数升高，患者可能出现发热。
孕妇子宫的增大可引发浆膜下肌瘤之蒂扭转。
位于子宫峡部或宫颈后唇的肌瘤可阻塞产道，影响子宫收缩，引起难产。
妊娠合并子宫肌瘤子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤,好发于生育年龄,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约为5 %。
约占妊娠的0.3%~7.2%,随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及,妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。
妊娠合并子宫肌瘤的诊断妊娠合并子宫肌瘤通常没有临床症状,其体征主要是在子宫肌壁上触及突起的肿块。
妊娠期间子宫肌瘤虽可增大,易于触及,但同时也可变软、变平,使得触诊时失去肌瘤所固有的感觉。
因此妊娠合并子宫肌瘤的漏诊很常见。
目前超声诊断简便易行,在诊断子宫肌瘤方面有较高的准确性,还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化,是诊断子宫肌瘤的有效手段。
凡有下列情况者,均应进行B 超检查,以避免妊娠合并子宫肌瘤的漏诊:①子宫不对称性增大;②一侧盆腔包块;③子宫增大超过停经月份;④有异常的阴道出血史或是不良产科病史。
B 超检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。
妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断：①浆膜下子宫肌瘤注意与卵巢肿瘤、子宫畸形、宫角妊娠等鉴别。
②子宫的局部收缩：收缩缓解后肿块即消失；③胎儿肢体:肌瘤的特点是位置固定,子宫收缩时,触诊更明确,而胎儿肢体可活动,子宫收缩时触不清。
④妊娠合并子宫肌瘤红色变性时，注意与卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等鉴别。
妊娠对子宫肌瘤的影响（一）子宫肌瘤位置改变：随着妊娠子宫的增大,肌瘤位置亦发生相应的变化,它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。
（二）肌瘤体积增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影响及子宫血液供应的增多，子宫肌瘤细胞肥大、水肿,使得子宫肌瘤变大变软,有时变得扁平。
（三）肌瘤退行性变、坏死: 由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良, 可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死, 但以表现为出血坏死的红色变性较多见。
（四）蒂扭转：浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见,但妊娠期其发生率明显高于其它时期。
子宫肌瘤对妊娠的影响（一）不孕：肌瘤是否影响受孕与其生长部位有关，如宫角部肌瘤可压迫输卵管间质部，阻碍精子与卵子相遇，导致不孕。
妊娠合并子宫肌瘤的诊断及临床处理方案我们要明确妊娠合并子宫肌瘤的诊断。
这个诊断过程就像侦探在寻找线索，我们要从病史、临床表现和辅助检查三个方面入手。
一、病史收集病史是诊断的第一步。
我们要详细询问患者的月经史、生育史、肌瘤病史等。
比如，患者是否有过月经不规律、痛经的情况，是否有肌瘤病史，肌瘤的大小、数量和生长速度等。
这些信息对诊断至关重要。
二、临床表现妊娠合并子宫肌瘤的临床表现多种多样，我们要密切关注。
常见的症状有腹痛、阴道出血、胎位不正、胎儿生长受限等。
这时，我们要像医生一样，用专业的眼光去观察、分析患者的症状，找出与子宫肌瘤相关的线索。
三、辅助检查辅助检查是诊断的关键。
B超是最常用的检查手段，可以清晰地显示肌瘤的大小、位置和性质。
磁共振成像（MRI）和宫腔镜检查也可以为我们提供更多有价值的信息。
我们来说说妊娠合并子宫肌瘤的临床处理。
一、保守治疗对于小的子宫肌瘤，直径小于5cm，且无症状的患者，可以选择保守治疗。
这就像给肌瘤穿上了一件隐身衣，让它暂时不那么显眼。
治疗期间，我们要定期进行B超检查，监测肌瘤的生长情况。
二、药物治疗药物治疗适用于直径在5-10cm的肌瘤，且症状较轻的患者。
常用的药物有米非司酮、氨甲喋呤等。
这些药物就像魔法药水，可以抑制肌瘤的生长，缓解症状。
但需要注意的是，药物治疗可能会对胎儿产生一定影响，所以在使用时要权衡利弊。
三、手术治疗对于直径大于10cm的肌瘤，或症状较重的患者，手术治疗是首选。
手术方式有开腹手术、腹腔镜手术和宫腔镜手术等。
这就像给肌瘤一个彻底的切除，让它不再影响妊娠。
1.开腹手术：这是一种传统的手术方式，适用于肌瘤较大、位置较深的患者。
手术过程中，我们要像拆弹专家一样，小心翼翼地分离肌瘤，避免损伤周围正常组织。
2.腹腔镜手术：这是一种微创手术，适用于肌瘤较小、位置较浅的患者。
手术过程中，我们通过几个小切口进入患者体内，用特殊的器械切除肌瘤。
3.宫腔镜手术：这是一种通过阴道进行的手术，适用于黏膜下肌瘤。
巨大子宫肌瘤合并5月孕一例
四川友谊医院杨阳
1 病例报告
患者女性， 44岁，藏族，已婚，因“停经4月，院外发现盆腔巨大包块10天”入院。
患者中年妇女，G8P5+2，末次月经5个月前，具体不详。
停经后无明显恶心、呕吐、头晕乏力、嗜睡等早孕症状。
患者因“停经”于2014年11月20日就诊当地医院，盆腔彩超提示：中孕，宫内单活胎，子宫颈后方查件实性包块，大小约18.3cm*9.1cm，性质待查，建议到上级医院就诊。
3日后患者就诊当地上级医院，复查盆腔彩超提示盆腔包块：23cm*9.8cm，团块巨大，与正常子宫肌层无明显界限，未见明显包膜，内探及散在血流信号。
患者要求终止妊娠，由于当地医院医疗条件有限，故建议转到我院进一步治疗。
入我院后查体：体温：36.2℃，脉搏：60次/分，呼吸20次/分，血压：112/74mmHg。
心肺无异常，腹部膨隆如孕6月，右侧腹部扪及巨大包块，质硬，活动，界限较清，于子宫分界不清，包块上限脐上一横指。
血常规：WBC：8.19*109/L，N：61.1% ，HGB：123g/L, PLT: 188*109/L，肝肾功能及肿瘤标志物结果无明显异常。
心电图：窦性心动过缓。
胸片未见明显异常。
彩超提示：胎儿双顶径6.5cm，腹围18cm，股骨长4.7cm，胎盘位于后壁，I级，胎心110次/分，羊水深度、脐血流等指标无异常。
盆腔查见巨大不均质弱回声团块，上缘达脐上1.0cm，双侧缘达腋前线，下缘至耻骨联合上方，形态欠规则，内回声不均，与子宫关系紧密，团块内查见丰富血流信号。
入院诊断：1.巨大子宫肌瘤合并妊娠 2.子宫恶性肿瘤待排。
考虑到盆腔巨大包块导致梗阻性难产可能，以及胎儿、胎盘等娩出后，有发生子宫收缩乏力，产后大出血风险，且肌瘤巨大，手术困难，故经过全科讨论后，治疗方案为先行介入栓塞术，阻断肌瘤血供，再行子宫全切术。
完善相关准备后，于2014年12月10日行双侧髂内动脉介入栓塞术，术后41小时患者出现规律腹痛，阴道少量流血，经2小时50分后顺利娩出壹男死胎，四肢完整，头臀长20cm，重300g，阴道流血约100ml，胎盘娩出完整，胎儿胎盘娩出后2日，在全麻下行全子宫切除术，术中见肌瘤占据整个盆腹腔，向阔韧带生长，将子宫挤向旁侧，术中诊断宫颈巨大肌瘤，考虑无法直接行全子宫切除，故先行宫颈巨大肌瘤剥除，扩大手术视野后行全子宫切除术。
手术顺利，剥除包块大小约20cm*18cm*16cm，重2550g，术中出血200ml。
术后病理诊断：(子宫)子宫平滑肌瘤伴有出血变性坏死。
宫内膜炎性变性坏死，可见蜕膜样变。
术后病员恢复可，术后7日拆线，切口II/甲愈合，痊愈出院。
2 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，在育龄期女性中发生率为20%-40%【1】。
妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1.0%，占妊娠的0.3%-1.2%。
有学者统计，妊娠合并巨大肌瘤发生率为0.01%-1.21%【2】。
肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤的大小
及生长部位有关。
粘膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。
肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置，产道梗阻等。
胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面达或排除困难及宫缩乏力导致出血。
另一方面，妊娠可使肌瘤迅速增大，发生透明样变、红色样变甚至恶变，而产生一系列相关症状、体征。
妊娠与子宫肌瘤的相互影响，使相关并发症发生率高达10%-30%【3】。
妊娠合并巨大子宫肌瘤的病例在国内外报道多为个案，肌瘤直径在12cm-29cm之间，台湾学者报道的1例巨大肌瘤直径为40cm，是目前报道的妊娠合并子宫肌瘤中最大的，该患者在剖宫产同时行肌瘤剥除术，双侧子宫动脉结扎术，术中出血约1400ml，住院期间未输血[4]。
另国内报道[5、6]，妊娠合并子宫肌瘤处理方式为常规行子宫下段剖宫产，待胎儿、胎盘娩出后，根据肌瘤大小、生长部位及生长方式来选择切口及手术方式：①子宫前壁下方肌瘤，可直接从切口缘处剥离瘤体；②宫底、后壁肌瘤可在缝合子宫切口后，将子宫娩出腹部切口外，将肌瘤剔除。
上述两种情况，胎儿、胎盘娩出后，于宫体及肌瘤外缘注射卡前列素氨丁三醇(欣母沛)、卡贝缩宫素促进宫缩，再行肌瘤剥除，此法可有效减少术中出血，资料显示经上述处理后术中出血800-1000ml；③若为粘膜下或巨大宫颈肌瘤，因手术难度大，风险高，故不主张剖宫产同时行肌瘤剥除。
本文报道为子宫颈巨大肌瘤，临床并不常见，巨大肌瘤使宫颈变形明显，盆腔器官解剖位置发生改变，给诊断和手术带来困难。
同时，因瘤体在妊娠期充血、水肿变软，给切除造成困难，且肌瘤妊娠期血供丰富，大大增加了手术风险，若直接剥除肌瘤，可能给患者带来不良后果。
回顾上述资料所显示的术中不同处理方式，经阔韧带打孔，结扎子宫动脉阻断血供或是术中剥离肌瘤前使用缩宫素，均不太适用于本患者术中止血。
因患者系巨大子宫颈肌瘤，且肌瘤向阔韧带生长，经阔韧带打孔困难且肌瘤位置较低，暴露、止血困难，手术难度及风险较大。
大量国内外文献显示，针对子宫肌瘤合并妊娠应用血管导管技术，先行子宫动脉造影剂动脉栓塞可使子宫肌瘤瘤体缩小，减少术中出血，减少手术风险【7、8】。
因此我们针对本例患者，于全子宫切除术前采用介入技术，阻断肌瘤血供，使术中出血仅为200ml，比文献所显示的大大减少，降低了手术风险，使患者创伤小，术后恢复快。
综上所述，巨大子宫肌瘤合并妊娠相对少见，临床医师需根据患者年龄、生育要求，肌瘤类型、大小、位置，有无合并症等综合考虑，谨慎处理；随着医疗技术飞速发展，我们将血管介入技术广泛应用到妇产科领域，特别是应用到子宫肌瘤患者的治疗中，从而降低手术风险；另外应大力推广健康教育，加强孕期保健，避免出现巨大子宫肌瘤合并妊娠，减少病痛给女性患者带来的危害。
参考文献
[1] Cooper NP,Pkolo S.Fibroids in pregnancy-common but poorly understood[J].Obstet
Gynecol Surv,2005,60(2):132-138.
[2] 郑红玲.妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产中的处理方法分析[J].河北医药，2012，34(20):3114-3115.
[3] 王雁，王建六. 妊娠合并子宫肌瘤的治疗[J].实用妇产科杂志，2007，(9).
[4] Ma PC,Juan YC,Wang DL,et al.A huge leiomyoma subjected to a myomectomy during
a cesarean section[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2010,49(2):220-222.
[5]黄蕊，巩传红，张欣等.妊娠合并巨大子宫肌瘤3例分析[J].中国误诊学杂志，2012,21(11）：2723-2724.
[6]程贤鹦，杨春波，贺晶.妊娠合并巨大子宫肌瘤31例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010,26(7):531-533.
[7] Ravina JH,Bounet Jm,Cirau-Vigneron N,et al.Recource to particular arterial embolization in the treatment of some uterine leiomyoma[J].Bull Acad Natlmed.1997.181(2):233-243.
[8] 陈春林.妇产科血管性介入治疗的应用现状和展望[J].中华妇产科杂志.2003.38(8):506-509.。
