安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则

2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例滨城区城镇职工基本医疗保险制度实施方案第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合我区实际，制定本方案。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：(一)基本医疗保险水平应当与当地生产力发展水平相适应;(二)基本医疗保险实行属地管理，执行统一政策;(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。

第二章基本医疗保险管理机构及职责第三条区劳动和社会保障局是区属机关、企、事业单位基本医疗保险工作的行政主管部门。

其主要职责是：(一)编制基本医疗保险发展规划;(二)代政府拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;(三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况及基金的管理运营情况;(四)会同有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查，对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查;(五)建立基本医疗保险基金超支预警报告机制，当基金接近警戒线时，及时向政府报告。

第四条区医疗保险事业处为区属医疗保险经办机构，具体负责基本医疗保险业务。

主要职责是：(一) 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作;(二) 编报基本医疗保险基金预决算;(三)对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用进行检查、审核;(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;(五)做好其它配套服务工作。

第三章实施范围和对象第五条区直机关(含党的机关、人大、政府、政协、审判、检察机关)、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位，中央、省属驻滨城区各单位。

第六条上述用人单位在职职工及退休人员(含按国务院国发〔1978]104号文件办理退职的人员)均参加区直基本医疗保险。

第七条上述各单位都要向医疗保险事业处办理登记手续，参加基本医疗保险。

城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法对于城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

毕节市城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法第⼀章总则第⼀条根据《中华⼈民共和国社会保险法和贵州省⼈⼒资源和社会保障厅、贵州省财政厅《关于推进城镇职⼯基本医疗保险、⽣育保险市(州、地)级统筹⼯作的意见(黔⼈社厅发〔2010〕42号)精神，结合我市实际，制定本暂⾏办法。

第⼆条本办法适⽤于本市⾏政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业法⼈单位(以下称⽤⼈单位)。

⽤⼈单位的职⼯、“三资”企业中的中⽅职⼯及退休⼈员，均应当参加城镇职⼯基本医疗保险。

⽤⼈单位因破产、改制等原因⽽解除劳动关系的职⼯，达到法定退休年龄但缴费年限不⾜15年的⼈员，可以个⼈⾝份参加城镇职⼯基本医疗保险。

第三条⽼红军、离休⼈员、⼀⾄六级⾰命伤残军⼈不纳⼊城镇职⼯基本医疗保险，其医疗费按原渠道解决。

第四条毕节市城镇职⼯基本医疗保险实⾏市统筹，市、县(区)分级经办。

第五条建⽴覆盖全市的医疗保险管理信息系统，从系统建设规划、⽹络结构、业务流程、应⽤软件、数据库标准等各个⽅⾯建⽴⼀体化的社会保险管理信息系统。

根据“统⼀领导、统⼀规划、统⼀标准、分级管理、⽹络互联、信息共享”的指导⽅针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险⼀体化管理信息系统的要求和系统⼯程的理论、⽅法进⾏系统建设。

建设医疗保险管理信息⽹络系统所需资⾦由各级财政分级负担。

第⼆章医疗保险费的征缴第六条⽤⼈单位或职⼯应按照《中华⼈民共和国社会保险法和《社会保险登记管理暂⾏办法的有关规定，及时到社会保险经办机构申请办理医疗保险参保登记、变更、缴费、转移、注销等⼿续，社会保险经办机构应在规定时限内及时办理。

参保⼈员缴费基数变更时间为每年12⽉1⽇⾄12⽉20⽇;参保⼈员增减情况变更时间为每⽉1⽇⾄20⽇;其他参保信息可即时变更。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。

在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

二、覆盖范围和缴费办法城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

基本医疗保险原则上以地及以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。

所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。

铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

三、建立基本医疗保险统筹基金和个人账户要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。

基本医疗保险实行定点管理
1、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

省医
保中心要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

2、参保职工患病应到省医保中心确定的定点医疗机构就医、购药或持处方到定点零售药店购药。

3、定点医疗机构和定点零售药店
1、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

省医保中
心要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

2、参保职工患病应到省医保中心确定的定点医疗机构就医、购药或持处方到定点零售药店购药。

3、定点医疗机构和定点零售药店1、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

省医保中心要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

2、参保职工患病应到省医保中心确定的定点医疗机构就医、购药或持处方到定点零售药店购药。

3、定点医疗机构和定点零售药店需配备专（兼）职工作人员，承办基本医疗保险业务，建立健全内部管理制度，认真执行基本医疗保险政策和规定。

4、定点医疗机构和定点零售药店须执行国家及省级价格主管部门制
定的医疗收费和药品价格政策。

5、定点医疗机构和定点零售药店须建立医疗保险计算机终端管理系统。

参见：关于印发河南省省直职
工基本医疗保险实施办法的通知（豫政[2001]51号）发布日期： 2001年10月19日执行日期： 2001年12月1日。

安徽省人民政府关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 安徽省人民政府关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知（皖政（1999）27号1999年7月10日）各市人民政府、行政公署，省政府各部门、各直属机构：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），我省结合实际，制定了《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），现印发给你们，请认真贯彻执行。

加快职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，是党中央、国务院为保障职工的基本医疗所采取的一项重要措施，是适应社会主义市场经济体制要求所作出的重大决策。

各级政府务必高度重视，加强领导，深入宣传，精心制定方案，认真组织实施。

各有关部门要从大局出发，按照各自职能分工，密切配合，相互支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见为了认真贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，现就城镇职工医疗保险制度改革的实施工作提出如下意见：一、改革的原则和任务城镇职工医疗保险制度改革的原则：一是基本医疗保险水平要与现阶段我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；四是享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则根据《人力资源和社会保障厅财政厅卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》，制定本实施细则。

一、本实施细则适用于城镇基本医疗保险定点医疗机构。

二、基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。

三、实施医疗费用分类管理。

医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额控制医疗费用。

(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。

(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3 倍以上的住院医疗费用。

(三)总额控制医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用。

门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。

四、主要核算指标。

总额控制医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。

医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用(一) 人头数”指标。

分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。

门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1 次”;在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。

住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。

在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“1个”住院人头数。

(二)“人次人头比”指标。

是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。

(三)“次均费用”指标。

人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意
见
佚名
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2016(000)001
【摘要】<正>发文字号:人社部发〔2015〕98号发文单位:人社部发文时间:2015年12月02日执行时间:2015年12月02日一、目标任务和基本要求(一)目标任务(略)(二)基本要求(略)二、规范程序自愿申请依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向统筹地区经办机构提出申请,并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料,配合做好经办机构评估工作。

【总页数】2页(P38-39)
【正文语种】中文
【中图分类】F842.6
【相关文献】
1.劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知 [J], ;
2.成都市基本医疗保险定点医药机构协议管理实践与思考 [J], 李刚;狄进;雷宏
3.劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知 [J], 无
4.劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理
的通知 [J],
5.人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见[J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

合肥市基本医疗保险办法（2024年修改）文章属性•【制定机关】合肥市人民政府•【公布日期】2024.08.14•【字号】•【施行日期】2024.08.14•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文合肥市基本医疗保险办法（2021年11月4日合肥市人民政府令第213号公布根据2024年8月14日合肥市人民政府令第223号《合肥市人民政府关于修改〈合肥市畜产品质量安全监督管理办法〉的决定》修改）第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。

国家和省对基本医疗保险另有规定的，从其规定。

第三条基本医疗保险工作坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的方针，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第四条基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、待遇保障政策、协议管理、基金管理、经办服务和信息系统。

第五条市、县（市）区人民政府应当加强基本医疗保险工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划。

高新技术产业开发区管委会、经济技术开发区管委会、新站高新技术产业开发区管委会应当按照规定做好基本医疗保险相关工作。

乡镇人民政府、街道办事处、社区（村）居民委员会应当按照要求做好居民医保宣传动员、参保登记以及费款代征等工作。

第六条医疗保障行政部门负责基本医疗保险管理工作，其所属的医疗保障经办机构和监管事务机构负责基本医疗保险具体实施工作；税务部门负责基本医疗保险费征收管理工作。

对定点医疗机构医疗服务管理考核办法
1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理
进行考核，医疗保险经办机构参加。

2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。

定期检查原则上每
1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理
进行考核，医疗保险经办机构参加。

2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。

定期检查原则上每年1次；不定期抽查可根据参保人员投诉和医疗费用结算中发现的问题等情况随时进行，抽查结果纳入年终总评。

3、各统筹地区劳动保障部门会同财政、卫生等部门，对定点医疗机构制定医疗保险医疗服务管理考核评分细则，并定期公布考核结果。

4、考核结果与医疗保险经办机构拨付给各定点医疗机构的定额控制指
标预留费用挂钩。

年终考核达不到总分60%的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，整改达不到要求的，暂停或取消其定点资格。

5、定点医疗机构要积极配合考核工作，拒不接受考核的，取消其定点医疗机构资格。

参见：《关于印发《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》的通知》（劳社字[2002]77号）发布日期： 2003年1月15 日执行日期： 2003年1月1 日。