左主干介入治疗(左主干病变)资料

左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例湖北省武汉市中心医院作者：刘继军1. 资料患者，男，67岁，农民。

因“反复胸闷一年”入院。

胸闷为阵发性，活动及劳累时明显，胀痛性质，胸部有梗阻感，休息后数秒钟症状即缓解。

无高血压、糖尿病史，长期抽烟。

体检无明显阳性体征。

心脏彩超示：1.左房稍大2.左室顺应性降低3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流4.EF值63％。

血脂：血清总胆固醇 5.90 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 4.25 mmol/L 。

冠脉CTA提示：冠心病，左冠主干及前降支近段软斑块伴管腔狭窄70-85％，入院诊断：冠心病劳力性心绞痛行经桡动脉冠脉造影示左主干：远段70％管状狭窄。

前降支：近中段50-80％弥漫性狭窄。

对角支：无狭窄。

回旋支：口部50％局限性狭窄。

远段40％管状狭窄。

右冠状动脉：中段70％局限性狭窄。

遂行PCI术，上JR3.5指引导管至左冠口部，分别送入BMW导丝至左前降支远端,对角支远端及回旋支远端。

将2.5×20mm球囊置于左前降支近中段狭窄处，以8atm扩张6s。

退球囊，上3.5×18mm(火鸟)支架于左前降支近中段狭窄处,以12atm扩张6s，退球囊，上4. 0×29mm(火鸟)支架于左主干远段及左前降支近中段，以10atm扩张6s，退球囊，造影见回旋支口部狭窄较前加重。

退对角支导丝，穿前降支支架网眼将其送至回旋支远端，退回旋支导丝。

上4.0×15mm球囊置于回旋支口部狭窄处，以1 4atm扩张6s。

退球囊，上4.0×15mm球囊置于左主干远段及前降支近段，以20atm扩张6s。

退球囊，造影见左主干及前降支近中段病变处无残余狭窄，血流通畅。

退球囊及回旋支导丝。

送入IVUS导管至前降支内，到位后按程序回撤显像，未见支架内贴壁不良及明显狭窄。

退超声导管、导丝、指引导管。

撤动脉鞘，压迫止血。

2. 造影及PCI结果3. 讨论该病变为左主干病变累及前降支，需于前降支至左主干支架置入。

2021年左主干病变血运重建策略及研究进展（全文）冠状动脉左主干（LMCA）病变通常由动脉粥样硬化引起的，发病率相对较低，约占所有冠状动脉血管造影（CAG）的4％，孤立性LMCA仅有5－10％(1)。

LMCA提供左心室平均75％的血供，LMCA重度狭窄可累及大面积心肌，药物治疗预后差(2)。

血运重建可明显改善预后(3)，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介人治疗（PCI）。

其中CABG被认为是LMCA病变血运重建的首选方案。

近20年来，由于PCI 技术的不断进步，随机对照临床试验逐渐支持PCI在某些LMCA病变患者中替代CABG治疗。

当选择PCI处理LMCA时，严格的技术对于获得最佳和持久的结果是至关重要的。

CAG和血管生理学及腔内影像学检查术前仔细评价病变，心脏团队权衡血运重建方案的获益和风险，选择合适的PCI 手术策略。

本文重点从最近公布的临床试验的长期随访更新数据来评价血运重建策略选择，以及阐述PCI介入技术的新进展。

一、LMCA病变的评价传统上，冠脉造影直径狭窄超过50％被认为是LMCA显著狭窄。

虽然CAG仍然是评估LMCA病变的首选手段，但CAG在评估病变形态和LMCA的真正管腔大小方面有其局限性，与血流储备分数(FFR)相比，三分之一的LMCA患者被CAG误诊(4)。

血运重建可改善明显LMCA患者的预后。

因此，LMCA病变功能意义的准确评估决定是否血运重建，特别是当血管造影显示中度程度狭窄或狭窄程度不明确的情况下。

病变的程度和范围，特别是是否累及到分叉，PCI近期和长期的成功率都与这有关(5)。

有四种主要工具可以实现这一目的，包括选CAG，血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），以及冠脉生理学评价（FFR，iFR）。

CAG仍是LMCA疾病的一线评估工具，要多体位充分暴露LMCA口部、体部和分叉病变，但是因为LMCA长度短，病变弥漫缺乏正常参考段，偏心病变，血管负性重构，导管深插漏诊口部病变，以及血管重叠或短缩这些因素都会影响CAG对LMCA的评价(6)。

左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。

因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。

随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。

由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。

一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。

目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。

美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。

对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。

可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。

DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。

二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。

与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。

IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。

FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。

目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。

无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。

左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。

更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。

无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。

很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。

近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。

目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。

本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。

一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。

在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。

然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。

近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。

无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析【摘要】目的：分析冠心病无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术（pci）的疗效及安全性方法：回顾性总结我院2008年4月至2011年10月共11例无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术患者的临床资料、疗效、随访结果结果：全部患者pci 成功率100%，全部患者术后症状均明显改善，全部例患者完成12-36个月随访，2例患者复查了冠脉造影，，随访期再发心绞痛发生率为0%、急性心肌梗死发生率为0%、靶血管重建发生率为0%，无心源性死亡患者.结论：对经过选择的无保护左主干病变患者进行pci是安全有效的，预后较好.【关键词】冠心病；无保护左主干；经皮冠脉介入治疗术【中图分类号】r541.4【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0343-02无保护左主干病变即前降支和回旋支无桥血管和侧支循环的保护，左主干狭窄≥50%的病变。

在非药物支架时代，左主干病变在技术上是可行的，但是单纯的球囊扩张术后及3年后死亡率较高，裸支架则再狭窄率较高，因此左主干病变一直首选为冠状动脉旁路移植术，但是因为国内心外科水平发展的滞后，尤其是基层医院合格的冠脉外科医生极为缺乏，该技术仅局限于极少数大的心脏中心开展，随着药物支架的使用，术后再狭窄率明显下降，左主干病变不再是介入治疗的禁区，现将我科对无保护左主干病变行pci术均获成功的11例患者报道如下：1 对象与方法：1.1 对象：选取2008年4月至2011年10月于我院住院行冠脉造影后明确诊断为无保护左主干病变并且行pci术患者11例，其中男8例，女3例，年龄61.34 10.56岁，伴高血压10例（90.9%），糖尿病3例（27.3%），吸烟8例（72.7%），syntax评分14-29分，以上患者均符合以下要求，左主干狭窄≥50%，左主干长度≥8mm，超声心动图示：左室射血分数（lvef）≥50%，且患者及家属拒绝外科冠状动脉旁路移植术（cabg）。

左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。

左主干开口于左冠状动脉窦。

在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。

（2）干段或体部。

(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。

按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。

80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。

随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。

自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。

2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。

左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。

左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。

随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。

而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。

SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。

该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。

此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。

SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。

而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。

里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。

2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。

PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。