下载文档原格式
肛周脓肿和肛瘘治疗指南（美国结直肠医师协会修订）方法本指南是以美国结直肠医师协会1996年出版的肛瘘治疗指南为基础。
通过MEDLINE搜索和Cochran数据库对2003年12月以前出版的文献进行回顾。
关键词：脓肿、瘘管、肛瘘、肛门、直肠、肛周、直肠阴道、挂线和Crohn’s。
也包括原文的参考文献。
证据级别和推荐等级级别证据来源等级推荐等级治疗推荐1、指南：肛周脓肿应及时切开和引流。
证据级别：Ⅳ级；推荐等级:B。
大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成，缺乏波动感不应延迟及时引流。
治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。
切口宜适当，置管引流或挂线。
肛瘘术前常用挂线控制局部感染。
尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。
重症感染，尤其是免疫力受损的病人，需要住院治疗。
2、指南：非复杂性肛周脓肿常规切开和引流后应用抗生素是不必要的。
证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A。
皮肤脓肿常规切开和引流后增加抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用。
但高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。
另外，美国心脏协会建议对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变（如风湿性心脏病）、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。
肛瘘肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以脓肿形成后间歇性自发性流脓或周期性疼痛为特征。
50%的肛周脓肿由于肛门脓肿持续存在和/或管道上皮化而形成肛瘘。
根据Parks分类，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。
复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。
当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘。
肛周脓肿诊治指南疾病简介：肛周脓肿(Anus week abscess)：肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿引。
其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。
是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理地过程的急性期，肛瘘是慢性期。
常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，近也有发现与肛线的损伤有关。
肛门周围皮下脓肿引最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。
临床症状肛门直肠周围脓肿常有的症状是：先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。
并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。
一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物，用注射器穿刺可抽出脓汁。
若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失，体温下降，全身情况好转。
但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓，经久不愈，就成为肛瘘。
由于脓肿发生的位置不同，症状也不同。
1、肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。
全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。
2、坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。
局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。
3、骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。
局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。
4、直肠后脓肿全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。
肛周脓肿临床路径文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。
1.分类肛周脓肿根据部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）脓肿两类；（1）肛提肌下方脓肿（低位脓肿）皮下脓肿、低位肌间脓肿（括约肌间脓肿）、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。
(2)肛提肌上方脓肿（高位脓肿）直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。
2．临床表现、查体（1）肛门皮下脓肿：位于肛管皮下或肛周皮下间隙。
临床表现：常发生于肛门缘，脓肿一般较小，全身感染症状不明显。
局部疼痛较重，多呈持续性和搏动性疼痛。
查体：肛旁明显红肿、硬结、触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（2）低位肌间脓肿：位于齿状线以下，内外括约肌之间。
临床表现：脓肿一般不大，全身感染症状很轻，局部持续性和搏动性疼痛明显。
查体：肛缘红肿不明显，指诊肛管内有肿块隆起，压痛明显，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（3）坐骨直肠间隙脓肿：位于坐骨直肠间隙内。
临床表现：脓肿范围广泛且深，初起患者自觉患侧肛管持续性疼痛、酸胀感，但不剧烈。
发热、寒战、头痛、乏力等全身症状明显。
随着病情的迅速发展，继而局部症状逐渐加重，疼痛剧烈。
查体：患处皮肤红肿，双臀不对称。
肛外指诊：局部硬结，压痛明显。
肛内指诊：患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛管直肠环水平面以下直肠壁压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
(4)肛管后间隙脓肿：位于肛管后深、浅间隙。
临床表现：脓液范围小，局部红肿不明显。
查体：按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时，则有明显压痛。
2016 年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读宋顺心 邵万金11.江苏省中医院肛肠科美国结直肠外科医师学会（ASCRS）致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。
临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。
《Diseases of the Colon & Rectum》于2016年第12期发表了ASCRS所制定的最新版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南(1)。
该指南就疾病概述、研究方法和具体建议等方面依次阐述，对专业医师、医务人员和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要指导意义。
本文就该指南主要内容进行解读。
疾病概述普遍接受的形成肛周脓肿和肛瘘的病因是肛腺阻塞感染形成脓肿，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。
肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。
肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20-40岁。
原则上，肛周脓肿的处理是及时切开和引流。
肛瘘是位于肛周皮肤和直肠之间的管道。
肛周脓肿约30%-70%的患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘的患者，仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。
肛瘘的分类取决于瘘管和肛门括约肌的关系，通常括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘和黏膜下肛瘘更为常见。
肛瘘也可分复杂性肛瘘和单纯性肛瘘。
复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘，以及与炎症性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有排便失禁和慢性腹泻有关的肛瘘，鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱的特点，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。
直肠阴道瘘可分为低位、高位和中位，低位直肠阴道瘘定义为瘘道位于远端直肠（齿线或以下）与阴唇系带之间；高位直肠阴道瘘是指瘘道位于上段阴道（子宫颈平面）与直肠之间；中位直肠阴道瘘是瘘道位于以上两者之间。
【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）本文引用:中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛瘘诊治中国专家共识（2020版）［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（12）：1123⁃1130.DOI：10.3760/.441530⁃20200925⁃00537.摘要肛瘘是结直肠肛门外科专业领域中最常见的疾病之一，多数为肛门直肠周围间隙脓肿破溃或引流后形成。
由于其病理变化的复杂多样性，部分患者的临床疗效并不乐观，甚至可能出现严重的手术并发症，包括肛瘘迁延不愈或出现不同程度的排粪失禁等，明显影响患者生活质量，甚至导致残疾。
中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家讨论编写本专家共识，建议在治疗前对肛瘘进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。
腺源性肛瘘确诊后均需要手术治疗，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。
前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。
建议临床上根据患者具体病情选择或组合应用。
生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，由于其具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，亦推荐有条件和有经验的医生选择性应用。
术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。
由于肛瘘术后有一定的复发率和排粪失禁发生率，对部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时一定要慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。
80%~90%的肛瘘是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶[1-3]。
肛周脓肿的诊治进展宋思惠; 秦建平【期刊名称】《《中国医药导报》》【年(卷),期】2019(016)032【总页数】4页(P47-50)【关键词】肛门; 脓肿; 中医学; 抗菌药; 术后并发症【作者】宋思惠; 秦建平【作者单位】遵义医科大学附属医院贵州遵义563000; 遵义医科大学附属医院中医肛肠科贵州遵义563000【正文语种】中文【中图分类】R657.1肛周脓肿是指直肠肛管周围软组织内或周围间隙内发生急慢性化脓性感染形成的脓肿，为肛肠外科常见疾病。
常见症状包括肛周疼痛、肿胀、发热，并伴有异味，大部分均需手术治疗，术后予以抗感染、坐浴换药等综合治疗[1]。
脓肿术后易反复发作，形成肛瘘，目前无一种特别有效的治疗方法，现将近5 年的诊治进展报道如下。
1 肛周脓肿发病率及特点肛周脓肿发病率在我国较高，杨志鹏等[2]报道，肛周脓肿发病率约为2%，占肛肠疾病的8%～25%。
这与国外的相关报道差别很大，瑞典一项研究报道其发病率为16.1/10 万[3]；Sahnan 等[4]统计出英国的年发病数估计在14 000～20 000 例，考虑可能与环境、气候、饮食及生活习惯等不同息息相关，其主要发病人群集中在20～40 岁的中青年。
2 肛周脓肿病因病机2.1 中医病因病机中医学认为，肛痈阳证多因饮食辛辣、醇酒厚味，致湿热内生，热毒蕴结肛门所致；或因感染毒邪，气血淤滞，经络阻塞所致。
孙林梅等[5]研究显示，痰湿质、湿热质和阴虚质体质是肛痈发病的危险因素。
2.2 西医病因病理西医认为，肛周自身解剖结构复杂及细菌感染是肛周脓肿发生的主要病因。
2.2.1 发病机制肛周脓肿的发病机制有多种假说，其中较为公认的是Parks 提倡的肛腺感染学说[6]。
致病菌首先侵入肛窦致其感染，随后肛腺导管分泌物淤堵引起肛腺炎，炎症逐渐向肛门直肠周围各间隙蔓延，最终形成肛周脓肿。
国外已有研究证实，吸烟、肥胖、糖尿病、HIV 感染和炎性肠病均为肛周脓肿的风险因素[3，7]。
肛瘘诊治指南疾病简介：肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘(Anal fistula)，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周，皮肤处。
整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。
发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。
肛瘘病因肛管直肠周围脓肿有2大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿，简称瘘管性脓肿，较多见;一类与肛腺及肛瘘无关，称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿，简称非瘘管性脓肿较少见;肛瘘大多由前者发展而来。
肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核，克罗恩病，溃疡性结肠炎。
直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都很少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。
有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因，在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男性较女性增生明显，由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高，而女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低，人到老年，与其他皮脂腺普遍萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。
1.病理肛瘘有原发性内口，瘘管，支管和继发性外口，内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位，瘘管有直有弯，少数有分支，外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤，由于病原菌不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内，外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。
一般单纯性肛瘘(Simple anal fistula)只有1个内口和1个外口，这类肛瘘临床上最多见，若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生感染，再次形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口(图1)，如此反复发作，使病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有1个内口与多个外口，但有人认为，复杂性肛瘘(Complexity anal fistula)不应以外口的多少划分，而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者，虽然这种肛瘘只有1个外口及1个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘，相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。
