患者入院评估最新版本

病人入院评估内容病人入院评估是医疗机构对于每位新入院病人进行的全面检查和评估的过程，旨在了解病人的健康状况、疾病诊断、治疗计划和护理需求等信息，为提供个性化的医疗和护理服务打下基础。

以下是病人入院评估的相关参考内容。

1. 个人信息：包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭住址等基本信息。

2. 主诉：病人的主要症状和不适感，如头痛、呼吸困难等，以及症状出现的时间、频率和程度等。

3. 现病史：详细记录病人当前的疾病状况，包括症状开始的时间、表现形式、是否与特定因素相关等信息。

4. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族遗传史、长期用药史等，这些信息有助于判断病人患病的原因和潜在风险。

5. 社会史：记录病人的个人生活习惯，如吸烟、喝酒、运动情况等，以及职业和环境暴露等信息，这些因素可能对病情有影响。

6. 体格检查：进行全面的体检，包括测量身高、体重、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及检查各系统的器官状况，如心肺听诊、腹部触诊等。

7. 实验室检查：根据病情需要，进行相应的实验室检查，包括血液检查、尿液检查、心电图、X光、超声等，以获取更详尽的疾病信息。

8. 诊断评估：根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进行初步的诊断评估，如疾病的名称、分型、严重程度等。

9. 护理评估：了解病人的日常生活能力、基本护理需求和特殊护理要求，如饮食偏好、洗浴需求、床位转换能力等。

10. 心理评估：评估病人的心理状况和精神状态，包括情绪、认知能力、自理能力等，以确定是否需要提供心理支持和干预。

11. 风险评估：评估病人在医疗过程中的风险，如跌倒风险、感染风险等，采取相应的防护措施，保障病人的安全。

12. 交流与沟通评估：了解病人和家属的沟通需求和方式，包括语言沟通障碍、文化差异等，以提供合适的沟通支持。

13. 患者教育评估：评估病人的教育程度和学习能力，了解其对疾病和治疗的理解程度，进行个性化的患者教育。

14. 治疗计划和护理计划：根据评估结果制定病人的治疗计划和护理计划，明确病人的治疗目标、药物使用方案、手术安排等。

遵化市人民医院入院护理评估单科室：床号：姓名：病案号：一、一般资料性别年龄职业民族文化程度家庭成员：□夫□妻□子□女医疗费用资料来源入院方式：□步行□轮椅□平车病员来自：□门诊□急诊□转科入院时间：年月日时分入院诊断：二、健康评估生命体征：体温℃血压mmHg脉搏/心率次/分□正常□异常：□快□慢□短绌呼吸次/分频率：□正常□异常：□深□快□慢□端坐呼吸□气管切开□插管□辅助器□用氧意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷瞳孔：□正常□异常：描述运动能力：□正常□异常描述：语言能力：□正常□含糊不清□失语心理状态：□情绪稳定□焦虑□紧张□恐惧其它进食：□正常□异常：营养状况：□正常□消瘦□肥胖睡眠：□正常□失眠□不能表达□用药情况皮肤粘膜：颜色：□正常□异常：□苍白□潮红□黄疸□其它完整性：□完整□破损：部位及大小压疮风险：□无□有皮肤弹性：□好□差口腔情况：□无义齿□有义齿粘膜：□完整□破损□其它视力情况：□正常□异常描述：听力：□正常□异常描述：排泄情况：小便：□正常□失禁□尿潴留□尿频□尿管大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其它其它：□呕吐□呕血□大量出汗□引流带管情况：□有：□无既往病史：特殊用药史（近3个月）：过敏史：□无□有：药物食物其它烟酒嗜好：□吸烟□不吸□已戒□饮酒□不饮□已戒自理能力： A D L评分：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖三、护理风险初评估压疮风险评估分；坠床/跌倒风险评估分；导管滑脱风险评估分；疼痛分；护理风险评估后存在，告知患者及家属相关知识及措施。

评估时间：年月日时分患者/家属签字：评估护士：护士长签字：年月日第页。

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。

胆囊炎患者入院护理评估模板一、患者基本信息：1. 姓名。

2. 年龄。

3. 性别。

4. 住院号。

5. 入院日期。

6. 职业。

7. 家庭住址。

8. 联系电话。

9. 家庭成员及联系方式。

二、主诉及病史：1. 主要症状及持续时间。

2. 既往病史（包括高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史）。

3. 手术史（包括有无胆囊切除史）。

4. 药物过敏史。

5. 家族史（胆囊疾病、遗传性疾病等）。

三、生命体征评估：1. 血压。

2. 脉搏。

3. 呼吸频率。

4. 体温。

5. 意识状态。

四、系统评估：1. 消化系统，包括食欲、恶心、呕吐、腹痛等症状。

2. 皮肤，皮肤黄染、皮肤瘙痒等情况。

3. 呼吸系统，呼吸频率、呼吸困难等情况。

4. 心血管系统，心率、心律、心音等情况。

5. 神经系统，意识状态、神经系统体征等情况。

6. 泌尿系统，尿量、尿液颜色、排尿情况等。

五、护理诊断及护理需求：1. 根据患者病情及评估结果，制定护理诊断，如疼痛、失眠、液体过多等。

2. 根据护理诊断，制定相应的护理计划和护理措施，包括疼痛管理、营养支持、情绪支持等方面的护理需求。

六、其他特殊评估：1. 饮食偏好及禁忌。

2. 社会心理因素评估。

3. 家庭支持评估。

以上是一般情况下的胆囊炎患者入院护理评估模板的主要内容，具体评估内容还需根据患者的实际情况进行调整和补充。

希望以上内容能够满足你的需求。

患者入院评估单一、患者基本信息1.1 患者姓名：张三1.2 性别：男1.3 年龄：45岁1.4 职业：教师1.5 住址：某某市某某区某某街道某某号1.6 联系电话：138****88881.7 入院日期：2022年1月1日二、主诉和病史2.1 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、发热3天。

2.2 现病史：患者于3天前出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有发热，未就诊。

2.3 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

三、体格检查3.1 一般情况：患者意识清楚，精神状况可，表情痛苦，自主体位。

3.2 体温：37.8℃3.3 血压：120/80 mmHg3.4 心率：80次/分钟3.5 呼吸：18次/分钟3.6 头颅：颅骨无明显畸形，头皮无红肿，无压痛。

3.7 眼科：双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

3.8 口腔：口唇湿润，无明显溃疡，口腔黏膜正常。

3.9 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音正常，无干湿啰音。

3.10 腹部触诊：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

3.11 四肢：双下肢无水肿，肌力正常。

四、辅助检查4.1 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

4.2 尿常规：尿蛋白、尿糖、尿红细胞均阴性。

4.3 头颅CT：未见明显异常。

五、初步诊断和处理意见5.1 初步诊断：本例患者初步诊断为急性病毒性脑炎。

5.2 处理意见：5.2.1 给予抗病毒治疗，如阿昔洛韦等。

5.2.2 对症处理，如退热、止吐等。

5.2.3 加强护理，保持患者床位整洁、通风。

5.2.4 监测患者体温、血压、心率等生命体征。

5.2.5 给予充足的营养支持，保持水电解质平衡。

六、入院医嘱6.1 住院医嘱：6.1.1 卧床休息，避免剧烈活动。

6.1.2 按时服药，遵医嘱要求。

6.1.3 饮食清淡，避免油腻食物。

6.1.4 定时监测体温、血压、心率等生命体征。

6.1.5 配合医生进行进一步检查和治疗。

患者入院评估单标题：患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行入院前的全面评估和记录的重要文件。

通过入院评估单，医护人员可以了解患者的基本情况、病史、症状及体征等信息，为后续的治疗和护理工作提供重要参考。

本文将详细介绍患者入院评估单的内容和作用。

一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息1.2 家庭地址、联系电话等联系方式1.3 紧急联系人及其联系方式二、病史记录2.1 既往病史：包括手术史、疾病史、药物过敏史等2.2 家族病史：记录家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史2.3 社会病史：包括吸烟、饮酒、药物使用等社会行为对患者健康的影响三、症状及体征3.1 主要症状：记录患者主诉的症状，如头痛、恶心、呼吸困难等3.2 体征观察：包括体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的记录3.3 专科检查：如心电图、X光片等专科检查结果的记录四、辅助检查4.1 实验室检查：包括血常规、生化指标、尿常规等实验室检查结果4.2 影像学检查：如CT、MRI等影像学检查结果4.3 其他辅助检查：如心电图、超声检查等其他辅助检查结果五、诊断与治疗计划5.1 临床诊断：根据患者的症状、体征及检查结果做出初步诊断5.2 治疗计划：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等5.3 护理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的护理计划结论：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，对于提高患者的治疗效果和护理质量起到至关重要的作用。

医护人员应严格按照入院评估单的要求进行评估和记录，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

同时，不断完善和优化入院评估单的内容和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。

病人入院评估表科别：床号：住院号：一、一般资料姓名：性别：年龄：民族：职业：籍贯：婚姻状况：文化程度：医疗费用支付方式：家庭地址：入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：入院原因：（主诉+简要现病史）既往病史：（医疗诊断+时间+是否治愈）一般病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：药物过敏史：家族史：过敏史：无有（药物：食物：其它：）二、生活状况及自理程度：1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食：食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠\休息形态睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其它：辅助睡眠：无药物：其它方法：3、排泄形态大便：正常异常造瘘：小便：正常异常4、烟酒嗜好吸烟：无偶尔经常吸烟年支\天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两\天已戒年5、活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕）完全不能自理辅助工具：无轮椅拐杖假肢其它：三、体格检查：T： P：次/分 R：次/分 BP：身高： cm 体重： kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ部位/范围）其他：口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色：量：粘稠度：）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位\程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色：性质：次数：总量：）嗳气反酸烧灼感腹痛（部位\性质）腹部：软肌紧张压痛\反跳痛可触及包快（部位\性质）肠鸣音：次\分正常亢进减弱消失引流管：无类型：引流液（颜色：性：量： ml）造瘘口：无类型：6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其它：7、认知\感受疼痛：无有（部位\性质：）视力：正常异常：听力：正常异常：触觉：正常异常嗅觉：正常异常：思维过程：正常注意力分散记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其它：4、住院顾虑：无经济问题自理能力其它：5、对疾病的了解程度：五、专科特点和专科情况护理计划单健康教育计划单护理记录单病人出院指导（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。

目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。

体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。

辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。

三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。

患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、过敏史等重要信息，为患者提供个性化的医疗服务。

本文将从五个方面详细介绍患者入院评估单的内容和意义。

一、患者个人信息1.1 姓名：记录患者的全名，确保患者身份的准确性。

1.2 年龄：记录患者的年龄，用于评估患者的生理状况和医疗需求。

1.3 性别：记录患者的性别，某些疾病和治疗方法可能与性别有关。

二、病情评估2.1 主诉：记录患者的主要症状和不适，为医生提供初步的诊断线索。

2.2 病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等，有助于医生了解患者的病情和治疗方案。

2.3 体格检查：包括测量体温、血压、心率等基本生命体征，以及对患者各系统进行详细检查，为医生提供全面的病情评估。

三、心理评估3.1 心理状况：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医生提供心理支持和干预措施。

3.2 社会支持：了解患者的家庭背景、社会关系等，为患者提供相应的社会支持和帮助。

3.3 病情理解：评估患者对自身病情的理解程度，及时纠正错误的认识，提高治疗依从性。

四、护理评估4.1 日常生活活动能力：评估患者的日常生活自理能力，为制定个性化的护理计划提供依据。

4.2 营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，为提供合理的饮食护理进行判断。

4.3 特殊护理需求：了解患者是否有特殊的护理需求，如伤口护理、管路护理等，以确保患者的安全和舒适。

五、医疗计划5.1 诊断和治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定相应的诊断和治疗计划。

5.2 护理计划：根据患者的护理评估结果，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面的护理服务。

5.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况，为医生和护士调整治疗方案提供参考。

结论：患者入院评估单是医疗机构进行患者入院工作的重要环节，通过评估单的内容，医护人员可以全面了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗和护理服务。

入院患者病情评估表
科室:
姓名姓名性别年龄住院号入院诊断: 收治医师病情评估
病情严重程度: 病危病重疑难一般
入院诊断是否明确 1、是 2、否
是否有合并症: 1、是 2、否
营养状况: 良好一般不良严重不良
心理情况:患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑: 1、是 2、否是否需要输血: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要全科讨论: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要院内会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转科: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要外院会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转院: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定社会保障情况 :
城镇职工医保城镇居民新农合公费医药
低保离休工伤自费其它医患沟通
是否需要签署授权委托书: 1、是 2、否
患者或家属对病情了解和理解程度: 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍: 1、是 2、否
是否属于15天内再入院: 1、是 2、否
是否属于再次手术: 1、是 2、否
若属于，原因: 1、周期或序贯治疗 2、出院新发疾病 3、原有病情反复或加重
4、出现并发症
5、其他
注:1、普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在12小时内完成。

特殊情况除外。

2、此表于患者出院时存于病历。

评估人签名: 日期:。

住院患者病情评估患者信息：患者姓名：李华年龄：58岁性别：男性住院号：123456789入院日期：2021年10月10日病情描述：李华先生是一位58岁的男性患者，于2021年10月10日入院。

患者主要症状为持续性胸痛、呼吸困难和乏力。

入院时体温为37.2摄氏度，心率为90次/分钟，呼吸频率为20次/分钟，血压为140/90毫米汞柱。

体格检查发现患者有心动过速、双肺可闻及湿啰音、颈静脉充盈度增加等表现。

实验室检查：1. 血常规：白细胞计数为12.5×10^9/L，中性粒细胞占比为80%。

2. 血生化：血清肌酐为1.2毫克/分升，血清肌酸激酶为100单位/升，心肌肌钙蛋白I为0.05微克/升。

3. 心电图：显示ST段压低、T波倒置。

影像学检查：1. 胸部X线片：显示心脏轻度扩大，肺部纹理增多。

2. 心脏超声：左室收缩功能降低，射血分数为45%。

3. 冠状动脉造影：显示冠状动脉主干近段狭窄50%。

诊断：根据患者的症状、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为冠心病稳定型心绞痛。

治疗计划：1. 药物治疗：- 予以硝酸甘油舌下含服，每次0.3毫克，必要时可重复使用。

- 给予β受体阻滞剂，如美托洛尔，每日口服50毫克。

- 给予血小板抑制剂，如阿司匹林，每日口服100毫克。

- 给予他汀类药物，如辛伐他汀，每日口服20毫克。

- 给予抗凝剂，如华法林，根据凝血酶原时间进行调整剂量。

2. 监测生命体征：- 每日测量患者的体温、心率、呼吸频率和血压，并记录在护理单上。

- 每日观察患者的症状变化，如胸痛、呼吸困难等，并及时报告医生。

3. 休息与营养：- 提供充足的休息时间，避免过度劳累。

- 提供高蛋白、低脂、低盐的饮食，保证营养摄入。

4. 心理支持：- 与患者进行交流，了解其心理状态，并提供必要的心理支持。

- 定期评估患者的心理健康状况，如焦虑、抑郁等，并及时采取相应措施。

随访计划：1. 出院后每周复诊一次，进行病情评估和药物调整。