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患者入院评估PPT

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入院评估单、护理记录单 ppt课件

入院评估单、护理记录单 ppt课件

PPT课件
14
护理记录单
一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
PPT课件
27
体温单—体温曲线的绘制
a、体温符号：体温单每小格0.2℃，口腔温度以蓝点表示；腋 下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝 线相连；同一张体温单用同一种符号录入 b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵 格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体 温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入 c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上 方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实 d、如体温低于35℃，将“不升”显示在35℃线以下 e、患者如拒测或外出，在34-35℃之间用蓝黑笔填写“拒测” 或“外出”，前后两次体温断开不连接
入院评估单 护理记录单
------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
PPT课件
1
入院评估单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表 达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质 的护士按照规定有带教老师审核签字
PPT课件
17
护理记录单
4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及 特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要 求观察记录 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符 合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、 饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时 签署医患沟通书 6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证 施膳、辨证施教、辨证施技等

入院护理评估课件

入院护理评估课件

特殊疾病患者评估
考虑患者患有特殊疾病， 需要进行针对性的身体状 况评估和护理。
03
心理与社会状况评估
心理状况评估
焦虑与恐惧
评估患者入院时的心理状态，特 别是对陌生环境、治疗手段等的 适应情况，确定是否出现焦虑、
恐惧等情绪。
情绪稳定性
了解患者的情绪稳定性，观察是否 有易怒、暴躁、抑郁等情绪波动， 并评估其对治疗和康复的影响。
睡眠质量
评估患者的睡眠质量，包括入睡时 间、睡眠时长、睡眠质量等，分析 睡眠问题对患者的情绪和治疗效果 的影响。
社会状况评估
家庭支持
了解患者的家庭支持情况，包括 家庭成员的构成、家庭经济状况 、家庭氛围等，分析家庭支持对
患者康复和治疗的影响。
社会角色与功能
评估患者的社会角色和功能，包 括职业、工作状况、社会交往等 ，分析社会角色和功能对患者心
实施心理护理
根据病人的心理状态和医生的治疗方案，为病人 提供心理上的护理，包括安慰、鼓励、解释等方 面。
护理效果评价
评价护理效果
01
通过观察病人的身体状况、生命体征、心理状态等方面，评价
护理措施的实施效果。
调整护理计划
02
根据评价结果，及时调整护理计划，包括修改护理目标、改变
护理措施等方面。
记录护理过程
医护人员需要不断学习和提高评估技能，遵循标准化流程，减少主观因素对评估 结果的影响，同时注意与同行讨论和交流，确保评估结果的准确性。
06
入院护理评估案例分析
案例一：老年患者的入院评估
总结词：老年患者入院评估重点
01
02
详细描述
了解患者的病史和健康状况
03
04
对患者的认知和沟通能力进行评估

住院患者评估

住院患者评估
第2页，共42页。
入院患者的初始评估
第3页，共42页。
每一位患者的初始评估都包括对身体、 精神、社会以及经济等诸因素的评估。身 体状况评估包括个人感受、体检、病史及 营养状况等；心理状况评估决定患者的情 绪状况(例如他是否处于抑郁、恐惧或者好 斗的状态)；社会状况评估涉及家族史、职 业及社会环境的影响等；经济状况的评估 不仅影响到患者的医疗，也牵涉到如何和 国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险 等要求保持一致。收集患者的有关社会信 息不是将患者进行社会分类，而是因为患 者的社会、文化、家庭和经济状况都是影 响其疾病和治疗效果的重要因素 。
评估的意义
患者评估是一个连续的、动态的过程 。评估是护理程序的第一步，是护理过 程的起点，贯穿于护理工作的始终。评 估为护理诊断的确定，预期结果的进展 ，护理措施的制定以及护理行为的评价 打下了基础。
第1页，共42页。
患者评估的基本程序是一致的，其包 含3个步骤：(1)收集患者的身体、精神、社 会状况以及病史的信息和数据；(2)分析信 息和数据，以确定患者的医疗护理需求； (3)针对已经确认的患者需求制订医疗护理 计划，做好医疗服务。
2、借助仪器观察
第34页，共42页。
二、病情观察的内容
（一Байду номын сангаас一般情况的观察
1、发育
2、饮食与营养 3、表情与面容：掌握特征性的面容
4、体位与姿势：体位分自主体位、被动体位、 强迫体位。
第35页，共42页。
5、睡眠
6、皮肤与黏膜：观察不同疾病的表现
7、呕吐物：方式、性状、颜色、量、味（异常） 8、排泄物
第19页，共42页。
有礼貌的称呼
称呼要得体，主动介绍自己的姓名， 以取得病人的信任与合作，使病人感觉到 护士的亲近。为病人创造一个安静、舒适 、融洽的交谈环境和气氛，消除病人刚入 院时的陌生感。

入院评估单、护理记录单PPT参考课件

入院评估单、护理记录单PPT参考课件

2020/1/13
15
护理记录单
2020/1/13
16
护理记录单
二、住院护理过程记录内容要求：
1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护 理措施实施和效果的反馈 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单 相关内容要一致 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护 理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际 情况日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
2020/1/13
6
入院评估单
过敏的药物或食物用红笔填写，应 描述过敏时的症状、体征等
2020/1/13
7
入院评估单
2020/1/13
8
入院评估单
如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。
2020/1/13
9
入院评估单
2020/1/13
10
入院评估单
2020/1/13
11
入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
2020/1/13
18
护理记录单
三、特殊情况下需要记录的内容：
1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意 外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院， 如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录 2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及 时如实记录发生及处理经过 3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分 钟

入院评估

入院评估
• 体位：端坐/半卧/平卧/其他，为： • 健康状况：好/一般/较差/差，为： • 配合医疗情况：主动配合/被动服从/不合作，为： • 嗜好：吸烟（量-时间-）/否； 饮酒（量-时间-）/否，
其他，为： • 健康认识、健康维护、平时健康状况、促进健康的有利
方式、有无不良习惯 • 护理诊断：体温过高或过低
• 口腔粘膜：正常/充血/出血点/溃疡/破损/干燥/白斑/其他
• 皮肤颜色：正常/潮红/苍白/发绀/黄染/花斑/其他
• 皮肤温度：温/凉/热/湿
• 皮肤干燥度 ：正常/干燥/潮湿/多汗
皮肤弹性：正常/松弛/紧张
• 皮肤完整性：完整皮疹皮下结节环形红斑瘢痕褥疮（部位-范围-）
胃肠道症状：恶心/呕吐（颜色-性质-次数-量)嗳气/反酸/烧心/腹胀/腹痛（部位/性质-）
• 对住院的感受（患者及家属）
.
6
功能性健康形态评估
健康感知——健康管理形态 营养——代谢形态， 排泄形态 活动——运动形态 睡眠——休息形态 认识——感受形态 呼吸——循环形态 自我感知——自我概念形态 角色——关系形态 应对——应激耐受形态 价值——信念形态
.
7
健康感知、健康管理形态
• 身高---cm 体重-kg 体温-℃ 脉搏-次/分 呼吸-次/分 血 压-Kpa
有窒息的危险 执行治疗方案无效的危险 潜在的误吸 潜在的损伤
.
8
营养/代谢形态
• 基本膳食：普食/软食/禁食-天数，每日摄入液量—ml
• 膳食搭配：平衡膳食/高蛋白/高碳水化合物/高脂肪/高维生素
• 治疗饮食：有/无 ——
近期体重变化：无/增加/下降—kg/月
• 营养状况：良好/过剩/中等/差
咀嚼、吞咽功能：正常/障碍

患者病情评估培训PPT演示课件

患者病情评估培训PPT演示课件
10
鹿泉区中医院
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对 住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
11
鹿泉区中医院

监督检查
科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职
能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结
果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质
量。
23
鹿泉区中医院
24
4
鹿泉区中医院
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级中医院评审标准》 以及《中医病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。）
5
鹿泉区中医院
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师 和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同主 诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治 医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情 况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收 住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急） 诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝， 必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中 记录，并由患者或家属签字。
8
鹿泉区中医院
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准

入院护理评估课件

入院护理评估课件
心理咨询资源
了解患者所在地区的心理咨询资源 状况，如心理咨询机构、心理医生 等，评估患者是否能够获得心理支 持。
06
患者护理风险评估
跌倒风险评估
跌倒风险评估量表
使用标准的跌倒风险评估量表，对患 者的跌倒风险进行评估。
患者自身因素评估
了解患者的年龄、疾病状况、用药情 况等，综合评估患者的跌倒风险。
护理需求
评估患者的护理需求，如 日常起居、饮食、排泄等 。
健康状况
记录患者的基本健康状况 ，如是否有慢性疾病、过 敏史等。
心理状况
了解患者的心理状况，如 是否有焦虑、抑郁等情况 。
护理计划制定
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如预防并发症、提高生活 质量等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如定时记录体温、血压等生 理指标，提供康复训练等。
通过监测生理指标如心率、血压等 来间接评估心理状况。
04
常见心理问题识别
焦虑
表现为紧张、不安、担心等情绪。
抑郁
表现为情绪低落、悲观、失去兴趣等。
恐惧
害怕、惊慌、逃避等情绪反应。
强迫症
反复出现强迫性思维和行为。
心理支持与干预
提供心理疏导
倾听患者的心声，给予安慰和支持。
放松训练
教授患者放松技巧，缓解焦虑和压力。
朋友关系
了解患者是否有亲密的朋 友，朋友是否能够提供必 要的支持和帮助。
家庭支持与护理需求
家庭成员护理能力
评估家庭成员的护理能力 和经验，了解家庭成员是 否具备照顾患者的技能和 知识。
家庭成员心理状况
关注家庭成员的心理状况 ，如是否存在焦虑、抑郁 等情绪问题，是否会影响 患者的护理。

患者入院评估ppt课件

患者入院评估ppt课件
行走、公共或私人交通工具的使用 交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑。识别环境
标志等。 家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控
制器。
14
ADL的分类
基础性日常生活活动（BADL) 工具性日常生活活动（IADL)
15
ADL的评价方法
提问法 1 口头提问

2 问卷提问
2 交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来 获得护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。
3 护理查体；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检 技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊 断有关的体检应由医生去做。
患者入院评估及ADL评分
1
一、 入院评估 二、 ADL评分
2
入院病人的评估
一 护理评估的定义： 护理评估是护理程序的第一阶段,是制定护理计划的依据,其准确性直接
影响整体护理的工作质量.入院评估是护理评估的一种形式,是对新入院 病人进行综合、全面评估的过程.
3
(二)病人入院评估表的应用： 1、应用原则：
1818barthelbarthel指数评定量表指数评定量表序号序号项目项目完全完全独立独立完全完全依赖依赖11进食进食1010550022洗澡洗澡550033修饰修饰550044穿衣穿衣1010550055控制控制大便大便1010550066控制控制小便小便1010550077如厕如厕101055001919自理能力分级自理能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖总分总分4040分分全部需要他人照全部需要他人照中度依赖中度依赖总分总分41604160分分大部分需要他人大部分需要他人照顾照顾轻度依赖轻度依赖总分总分61996199分分少部分需要他人少部分需要他人照顾照顾无需依赖无需依赖总分总分100100分分无需他人照顾无需他人照顾2020制定护理措施21212222

《患者入院评估》PPT幻灯片PPT

《患者入院评估》PPT幻灯片PPT
肢展开的长度约等于身高。 • 〔1〕均称型：身体各局部匀称适中 • 〔2〕瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o • 〔3〕矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
• 2、饮食与营养 • 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 • 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； • 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态 • 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满
• 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报 告借助仪器，况的观察； • 生命体征的观察； • 意识状态的观察； • 瞳孔的观察； • 心理状态的观察； • 特殊检查或药物治疗的观察。
• 一般情况的观察 • 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上
患者入院评估表
评估方法
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
如何正确评估？
意识状态： 〔1〕嗜睡：最轻度的意识障碍。 〔2〕意识模糊 〔3〕昏睡 〔4〕昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞
一、 入院评估 二、 病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。
评估内容
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估

血液透析患者入院评估ppt

血液透析患者入院评估ppt
背景
随着慢性肾脏疾病（CKD）的发病率不断上升，需要进行血 液透析治疗的患者数量也逐年增加。入院评估是确保患者安 全、有效接受血液透析治疗的重要环节，对于提高患者的生 活质量和生存率具有重要意义。
评估的重要性
治疗方案制定
通过入院评估，医生可以全面了 解患者的身体状况和病情，从而 制定出最适合患者的血液透析治
疗方案。
预防并发症
通过入院评估，可以及时发现患 者潜在的健康问题，如贫血、钙 磷代谢紊乱等，从而采取相应的
措施预防和治疗并发症。
提高生活质量
通过入院评估，医生可以了解患 者的日常生活习惯、心理状态和 社会支持情况，从而为患者提供 全面的治疗和生活指导，提高患
者的生活质量。
02
评估内容
患者基本信息
依据。
04
评估结果与建议
评估结果分析
病史
慢性肾脏病病程、 透析时长、原发病 类型等。
并发症情况
高血压、心血管疾 病、糖尿病等。
患者基本信息
年龄、性别、体重 、身高、BMI指数 等。
实验室检查
血肌酐、尿素氮、 电解质、血红蛋白 等指标水平。
营养状况
蛋白质摄入量、血 浆白蛋白等。
治疗建议
透析方案
根据患者病情和实验室检 查结果，制定合适的透析 方案，包括透析频率、时 间、方式等。
生理和生化指标
01
02
03
体重和身高
评估患者的营养状况和肥 胖程度。
血压和心率
了解患者的循环系统和心 血管状况。
实验室检查
包括血常规、尿常规、肾 功能、电解质等生化指标 ，以评估患者的肾功能和 代谢状况。
心理和社会状况
心理状况
了解患者是否有焦虑、抑郁等心理问 题，以及是否需要心理干预。

患者入院评估

患者入院评估

安全评估
坠 床 跌 倒 危 险 因 子 评 估 表
/
总 分 ： 分
7
患者总分≥4分， (1)列为“高危性伤害/跌倒/坠床”； (2)制定“住院患者高危性伤害/跌倒/坠床护理措施 ”； (3)每周评估一次，并修订相应的防护措施; (4)该表格随病案归档保存。
住院患者高危性伤害/跌倒/坠床护理措施
病 例 分 析
皮肤问题
患者潜在存在
安全问题
皮肤评估
潜 在 褥 疮 评 估 表
• 乏力 • 水肿 • 脑梗塞史
诺顿评估表 项目
身体状况 精神状态
评 4 3
好 清醒 一般 淡漠
2
差 模糊
分 1
极差 昏迷
责任护士 评分
活动情况
运动性
活动自如
运动自如
扶助行走
轻度受限 偶发生
能坐轮椅
严重受限 小便失禁
白蛋白<35 白蛋白<30 白蛋白 <20 Hb10-12 Hb6-10 Hb<6 偶尔素食 干燥 龋齿 碎食 素食 苔厚 部分或全 部假牙 需喂食 严格素食 溃疡 无牙或无 假牙 需胃管
营 养 评 估 表
合计
分数提示： • 25-28分，提示患者不易患 褥疮 • 19-25分，提示较易患褥疮 • ≤18分，提示极易患褥疮， 需要进行连续性评估，每 周评估一次
患者入院评估
天津中医药大学第一附属医院 李辉
目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。
评估内容
入 院 评 估 表
病例
张某，男70岁；2011年12 月10日入院，由轮椅推入 病房，患者主诉周身乏力， 双下肢水肿，尿中多泡沫， 夜尿频，偶发小便失禁， 大便干，有脑梗塞病史。 入院时，作为责任护士应 该如何正确评估？
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谢谢
疾病护理告知的具体内容
告知病情、可能出现的并发症、诱因、注意事 项，特别是危重患者，及时告知家属患者的病情 变化。
告知饮食、活动注意事项，以避免因饮食、活 动不当引起病情恶化。
各种护理操作前告知患者操作目的、注意事项 ，请患者配合。
使用药物前告知患者药物的名称、用法以及注 意事项等。
哈市胸科医院-心内科
一、 入院评估 一、 入院评估
入院评估
定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收 集资料，并对资料进行分析及判断的过程。
目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护 理需要。
评估内容
一般资料：床号、姓名、性别、年龄、住院号 入院诊断等
基本情况评估：生命体征、意识状态、体位、 皮肤、呼吸、循环、口腔、饮食、排便、睡眠情 况、过敏史等
出院告知的具体内容
告知疾病康复注意事项，包括正确用药方法、饮食 休息要求、功能锻炼方式、积极情绪调整，复诊时 间等。
小结ห้องสมุดไป่ตู้
患者的入院评估和护理告知贯穿于患者诊疗的 整个过程中，有效的评估与告知是减少护患纠纷的 重要手段。护理人员在临床护理工作中，只有认真 负责的对新入院患者进行评估，只有严格遵守护理 告知制度，明确护理对象所需要的护理问题，明确 护理告知内容和意义，掌握护理与告知技巧和方法 ，才能将护理告知工作落到实处。
二、 护理告知
护理告知的内容
入院告知程序 疾病护理告知程序 出院告知程序
入院告知的内容
介绍床位、科主任、护士长、主管医生、责任 护士、及病区作息、治疗、探视、就餐时间
帮助患者熟悉洗漱间、热水间、办公区的位置 ，呼叫器、床档的使用，各种物品的放置等
安全防范告知 包括物品妥善保管，防止院内 丢失、被盗；注意人身安全，防止坠床、摔倒、 碰撞等意外伤害；不私自离开医院；老年患者须 留陪护等
自理能力评估、跌倒风险评估、压疮风险评估 疼痛评估、入院介绍
Braden压疮危险因素评估表
Morse跌倒评估表
资料记录
所记录的资料要反应事实，避免自己的主观判 断和结论
记录时要避免使用模糊不清、无法衡量的词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语， 无错别字，无涂改
记录者签全名并保持字迹清晰