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后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的可行性分析张强;张敏;黄志荣;章智华;王高【摘要】目的研究前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的可行性.方法选取60例复杂胫骨平台伴后髁骨折患者随机分为观察组和对照组,各30例,对照组患者行传统前侧入路手术,观察组患者行前后联合小切口入路手术,患者术后随访12~24个月,比较两组患者骨折愈合时间,手术前后HSS及VAS评分,记录患者术后并发症发生情况,利用x2与t值对数据加以检验.结果观察组患者骨折愈合时间(3.95±1.07)个月显著短于对照组(6.83±1.62)个月(t=8.1250,P<0.05);两组患者术后膝关节功能HSS评分和疼痛VAS评分均优于术前(P<0.01),且术后观察组患者HSS评分及VAS评分均优于对照组(P<0.01);观察组患者术后并发症发生率6.67%显著低于对照组患者术后并发症发生率26.67%(P<0.05).结论前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折可显著促进患者愈合,改善膝关节功能,减少术后疼痛,安全性好,具有较高的临床可行性.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2017(023)003【总页数】3页(P18-20)【关键词】前后联合入路;胫骨平台骨折;后髁骨折;可行性【作者】张强;张敏;黄志荣;章智华;王高【作者单位】南昌市洪都中医院脊柱关节科,江西南昌 330008;南昌市洪都中医院脊柱关节科,江西南昌 330008;南昌市洪都中医院脊柱关节科,江西南昌 330008;南昌市洪都中医院脊柱关节科,江西南昌 330008;南昌市洪都中医院脊柱关节科,江西南昌 330008【正文语种】中文复杂胫骨平台伴后髁骨折病情复杂，治疗难度较大，由于膝关节后侧解剖结构复杂，患者常有关节内部骨折、膝关节肿胀、活动受限等表现，术后易发生切口感染等并发症[1-2]。
本文旨在研究前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的可行性，以完成搭建稳定、舒适的对位，现报道如下。
膝前后联合入路治疗胫骨平台后侧柱骨折
目的探讨累及胫骨平台后侧柱骨折的手术治疗方法。
方法胫骨平台后侧柱骨折30例，进行手术治疗并进行随访观察。
结果随访30例，手术后患者的膝关节功能优良评分为86.7%。
结论膝后内侧倒”L”入路通过T形钢板适度预弯后进行支撑固定，结合前外侧锁定钢板手术治疗胫骨平台后侧柱骨折有很好的临床疗效，是治疗胫骨平台后柱骨折的一种有效方法。
标签：胫骨平台；后侧柱；骨折内固定术
胫骨平台后侧骨折是特殊的膝关节周围骨折，主要累及胫骨内、外侧髁的后1/3。
对于这类患者缺乏完整的治疗方案，治疗效果不理想。
2009年6月～2013年12月，我科收治30例累及胫骨平台后侧柱骨折患者，采用膝后入路复位、后侧T形钢板预弯后支撑固定、并结合前外侧锁定钢板手术治疗，取得了满意的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例患者，男20例，女10例；年龄20～60岁，平均40岁；左膝18例，右膝12例。
坠落伤10例，车祸伤15例，重物砸伤5例。
骨折按Schatzker分型[1]：Ⅳ型，胫骨内髁骨折4例；Ⅴ型，双髁骨折16例；Ⅵ型，外侧髁伴有干骺端与骨干分离的平台骨折10例。
患者从受伤到手术时间平均为11.9d（5～16d），平均住院时间22d（15～32d）。
平均手术时间184min （135～204min），平均输血量133ml（0～600ml）。
1.2方法全身或连续硬膜外麻醉，在漂浮体位下手术，前外侧入路时为侧卧位，后内侧入路时将小腿旋转成俯卧位，均采用联合入路。
后侧倒L形切口始于腘窝，于内侧角转向远侧，深达深筋膜。
全层掀起皮瓣，钝性分离腓肠肌内侧头，牵向外侧，保护血管神经束，显露背侧关节囊及后柱。
用骨膜起子通过”骨折窗”抬起关节面，缺损处予植入人工骨材料，用几枚克氏针临时固定复位的关节面骨块。
可用3.5 mm T形钢板进行后柱固定。
后内侧骨片常用支撑钢板纵向放置（平行于胫骨内侧嵴），后外侧骨片则常用后侧斜T形钢板（从近外侧到远内侧）支撑固定。
通常用3.5 mm锁定加压钢板置于胫骨近端内侧嵴支撑内侧柱。
前外侧入路显露胫骨平台外侧部分，关节面下开窗，撬拨抬起关节面，复位骨折部并用锁定钢板固定外侧柱，术中”C”臂透视，见骨折部复位满意，内固定可靠后清洗切口，放置引流，逐层关闭切口并加压包扎。
2结果
术后30例获得随访，随访时间12～24个月（平均15个月）。
骨折均愈合，术后28例伤口均一期愈合，2例术后伤口渗出，但菌培养阴性，4w后自愈。
无切口皮肤坏死、深部感染；无内固定松动及断裂；关节僵直3例，创伤性关节炎3例。
术后随访膝关节HSS评分平均为89.6分（75～98分）。
3讨论
3.1三维CT重建及手术前的准确评估复杂胫骨平台骨折的关节面粉碎严重，对于骨折的复位要求高。
常规的分类都是以x线片为基础的，对于胫骨平台的后髁骨折不能作出很好的判断与分析，导致对病情的判断不足，手术中复位不满意，内固定不可靠。
罗从风提出了胫骨平台的”三柱分型”理念[2]，根据CT扫描图像将胫骨平台分为：外侧柱、内侧柱及后侧柱三部分。
CT扫描三维重建能直观、立体地展示骨折线的走向和骨折片的移位方向，即便是局限性的后侧平台塌陷骨折也能清晰显示[3]，CT扫描可以看到大部分胫骨后侧平台骨折的骨折线都处于腓骨头前缘之后的平面内膝关节半屈或屈曲时，若遭受垂直或内外翻的应力，可造成胫骨平台后侧劈裂骨折，是胫骨平台的后侧受到股骨髁的撞击所致。
3.2联合入路治疗优势严重的或复杂的胫骨平台骨折治疗可能相当困难，包括骨干分离的胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）、累及胫骨内、外侧髁的后1/3胫骨平台骨折。
特别是涉及胫骨平台后髁，单纯的前外及前内侧入路，不能很好的显露骨折面，以及良好的复位和内固定手术治疗。
后侧入路可以充分的显露骨折部位，通过对胫骨平台内侧柱及后侧柱的满意复位及固定，可以达到良好的固定，可以早期充分的关节功能锻炼。
胡勇等报道了累及后柱的胫骨平台骨折，通过联合入路行钢板固定可重建后柱的稳定性，效果满意，HSS膝关节评分优良率为87.5%。
我们采用联合后柱入路治疗这些病例，也取得了良好的结果。
我们认为后柱入路支撑钢板固定是治疗平台后柱劈裂骨折手术成功的关键，只有首先稳定后柱，复位的过程中才有支撑，避免单纯前路复位固定外侧或前方骨折所致后方移位增加。
采用后柱倒”L”形切口治疗30例累及胫骨平台后侧柱骨折患者，术中使用后侧T形钢板预弯后支撑并结合前外侧锁定钢板固定，术后12～24个月（平均15个月）随访，骨折全部愈合。
术后12个月膝关节HSS评分平均为89.6分（75～98分），优良率为90%。
术后12个月膝关节活动度平均为5°～120°
参考文献：
[1]Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975[J]. Clin Orthop Rclat Res，1979，（138）：94-104.
[2]Luo CF，Sun H，Zhang B，et al. Three -column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma，2010，24（11）：683-692.
[3]肖睿，唐强，李伟，等.螺旋CT三维重建在胫骨平台骨折中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志2005，7：523-525.。
