小儿中毒性高铁血红蛋白血症15例分析

心脏病学基本概念系列文库——
高铁血红蛋白血症
医疗卫生是人类文明之一，
心脏病学，在人类医学有重要地位。

本文提供对心脏病学基本概念
“高铁血红蛋白血症”
的解读，以供大家了解。

高铁血红蛋白血症系芳香族硝基或氨基化合物进入体内而引起的一种急性中毒现象。

众所周知，血红蛋白含2价铁，与氧结合形成氧合血红蛋白，仅小部分(约0．5%～2%)氧化为高铁血红蛋白。

高铁血红蛋白含3价铁，常与羟基牢固结合而失去携氧能力。

但正常时血红蛋白与高铁血红蛋白之间保持一定平衡，当高铁血红蛋白过多时，便可生理性还原为血红蛋白。

临床上有许多氧化性药物，如硝酸酯及亚硝酸酯，都是有形成高铁血红蛋白的可能。

故大剂量或长期应用时，可氧化产生大量的高铁血红蛋白，以致使其不能及时进行生理还原，结果产生高铁血红蛋白血症，引起组织缺氧。

除上述药物以外，高铁血红蛋白血症还可在制药、农药和染料等芳香族硝基或氨基化合物工业的生产中发生；主要通过吸入和皮肤接触其挥发或加热蒸发的有毒气体所致。

进食烂菜或腌制品引起的肠原性青紫症，亦属高铁血
红蛋白血症，因这类食物经肠道作用，其内含的硝酸盐可还原为亚硝酸盐，后者直接将血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。

据认为高铁血红蛋白＞15%，可出现紫绀；＞30%～40%，可发生头痛、头晕、乏力、呼吸困难、心率加速等缺氧症状；＞70%则可致死。

治疗本症的方法是立即停药或迅速脱离中毒现场，静脉注射解毒剂美蓝(亚甲蓝，methylene blue)和维生素C(vitamine C)，两者常合并使用。

实验二十一不明原因中毒事件案例分析中毒一直是威胁人类健康最常见的重要因素之一，例如食物中毒、职业中毒等，对于不明原因的中毒，迅速及时地查明原因并采取果断措施是防止中毒扩展和保护人群健康的重要措施之一，也是公共卫生工作者的职责。

通过对两起不明原因中毒案例讨论使学生了解如何对不明原因的中毒进行应急处理和调查，如何明确疾病原因和毒物种类，如何评价毒物的危害等，提高学生应对公共卫生突发事件的能力。

案例一【事件的来由】2002年9月14日早上7点多，当许多人还沉浸在周末的睡梦中时，某市各主干道上已经是一片救护车和警车的呼叫声。

该市几百名群众因为中毒被送进医院。

其中包括至少三所学校的住校生。

很多人在送到医院时就已经死亡。

此案共有395人中毒，死亡42人。

【问题1】针对这种情况，应该采取什么措施？这是一起重大的中毒事故。

应立即采取紧急救援措施。

同时要迅速查明中毒原因，终止中毒发生。

需要多部门参与（包括政府、公安、医疗、防疫、交通等部门），高效率合作。

政府在事件处理中起指挥、调度、协调，事件责任确定等作用。

其职能发挥分散在各政府部门中，依据具体事件的危害方式，由政府指定具体执行方式。

公安往往是事件发生的第一知情部门，负责事件现场的布控、保卫，刑事事件的调查。

医疗部门负责现场对中毒人员的医学抢救，中毒患者的救治。

交通部门负责协助人员疏散、伤员转移，救援物品的运送，危险物的处理。

军队协助完成现场隔离、保卫、伤员抢救转运等任务，协助现场处理。

该市采取的措施事故发生后，省、市及驻当地部队高度重视。

要求迅速组织全力抢救，调集省、市、部队的一切力量，全力抢救每一位中毒者；迅速查明中毒原因，控制毒源；公安部门组织一切力量，迅速侦破案情；妥善做好死者家属的善后工作，确保社会稳定。

市里成立了以市长为总指挥的现场指挥部，并成立了由省、市有关部门领导负责的5个工作小组，迅速组织全力抢救，并同时开展事故的调查、处置工作，军地双方在第一时间内组织七支医疗队伍，35名专家赶赴现场，采取对症解毒、支持、洗胃、血透等抢救措施。

血气分析得各项指标1、酸碱度(pＨ)参考值7、35～７。

４5。

〈7。

３５为酸血症,〉7、45属碱血症。

但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。

2、二氧化碳分压(ＰCO2)参考值4.65～5。

98ｋPa(３5~４5mmHg)乘0。

0３即为Ｈ2CO3含量。

超出或低于参考值称高、低碳酸血症。

〉5０mmHg有抑制呼吸中枢危险。

就是判断各型酸碱中毒主要指标。

3、二氧化碳总量(TCO２)参考值2４~32mmHg,代表血中CO２与HＣＯ３之与,在体内受呼吸与代谢二方面影响。

代谢性酸中毒时明显下降,碱中毒时明显上升、4、氧分压(PO2)参考值1０。

6４～１３、3ｋpa(８0～1０0mmHg)。

低于60ｍmＨg即有呼吸衰竭,＜30mmHｇ可有生命危险。

5、动脉血氧含量O２cｔ参考值１８~21ml/dl,平均1９ｍl/dl。

就是指每100ml血液中实际带氧量得毫升数,包括物理溶解在血液中得氧与以化学结合形式存在得氧、O２ct能真实地反映动脉血液中氧得含量,就是较可靠得诊断缺氧与低氧血症得客观指标。

6、氧饱与度(SatO2)参考值３.5kPa(26。

6mmHg)、95℅～９8℅就是指动脉血液中Ｈb在一定氧分压下与氧结合得百分比,即氧合Hb占Hb得百分比O2sat仅仅表示血液中氧与Ｈｂ结合得比例,虽然多数情况下也作为缺氧与低氧血症得客观指标,但与PO2不同得就是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧得情况,尤其当合并贫血或Hb减低时,此时虽然O2sat正常,但却可能存在着一定程度得缺氧、７、实际碳酸氢根(AB)参考值2１、4～27、3ｍｍol／L,标准碳酸氢根(ＳB)参考值21.3~2４、８ｍmｏl/L。

AB就是体内代谢性酸碱失衡重要指标,在特定条件下计算出SＢ也反映代谢因素。

二者正常为酸碱内稳正常。

二者皆低为代谢性酸中毒(未代偿),二者皆高为代谢性碱中毒ＡB＞SＢ为呼吸性碱中毒。

8、剩余碱(ＢＥ)参考值-3～+３mmol/L,正值指示增加,负值为降低。

血气分析的各项指标1、酸碱度(pH)参考值～。

<为酸血症，>属碱血症。

但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。

2、二氧化碳分压(PCO2)参考值～(35～45mmHg)乘即为H2CO3含量。

超出或低于参考值称高、低碳酸血症。

>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。

是判断各型酸碱中毒主要指标。

3、二氧化碳总量(TCO2)参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。

代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。

4、氧分压（PO2）参考值～（80～100mmHg）。

低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。

5、动脉血氧含量O2ct参考值18~21ml/dl，平均19ml/dl。

是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。

O2ct能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。

6、氧饱和度(SatO2)参考值。

95℅～98℅是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合H b占Hb的百分比O2sat仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O2sat正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。

7、实际碳酸氢根（AB）参考值～L，标准碳酸氢根（SB）参考值～L。

AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。

二者正常为酸碱内稳正常。

二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒AB>SBAB<SB为呼吸性碱中毒。

8、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。

BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。

如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜－3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。

亚硝酸盐中毒诊治体会摘要】目的探讨急性亚硝酸盐中毒的诊断和治疗。

方法回顾性分析近十年来诊治的13例急性亚硝酸盐中毒病例。

结果 13例中毒患者经洗胃、催吐、吸氧、静注维生素C及亚甲蓝后症状消退，观察二天后出院。

结论急性亚硝酸盐中毒关键是早期诊断，诊断后及时清除胃肠道内毒物、近早使用解毒剂，疗效肯定，但要重视高危患者如合并乙醇中毒、老年及小儿、慢性病等特殊病例的处理。

【关键词】亚硝酸盐中毒诊断及处理【中图分类号】R595 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）23-0251-02亚硝酸盐中毒是基层医院中较常见重危病例。

从事饮食行业的工作人员常使用亚硝酸盐做防腐剂，又因其物理形状呈白色结晶性粉末与食盐相似，工作人员操作不当易导至食客误服。

其来势凶猛，易造成严重后果，早诊断、早治疗疗效满意。

现将2003年6月至2013年6 月本院收治13例急性亚硝盐中毒患者进行回顾性分析。

1 临床资料1.1 一般资料13例患者均表现为特征性临床症状，实验室检查，可找到毒源，确诊急性亚硝酸盐中毒的患者，男7例，女6例；年龄最小5岁最大70岁平均39.5岁。

1.2中毒原因3例患者（儿童2例）是自家老人操作不当，误将亚硝酸盐当食盐食用；1例老年患者，就餐小食店中毒，可能是做面食时误用毒物；9例均为集体中毒，可能是做菜时误用毒物。

1.3 临床表现13例患者均有口唇、皮肤、甲床明显紫绀；9例患者有头痛头昏、软弱乏力、心动过速、稍气急；4例患者昏睡、浅昏迷，其3例合并乙醇中毒，另1例合并慢性阻塞性肺病；6例患者血压下降（收缩压70-80mmHg,舒张压50-60mmHg）；13例患者的高铁血红蛋白试验和（或）尿亚硝酸盐定性检查阳性。

1.4诊断依据①皮肤、口唇粘膜、甲床呈明显紫绀②中毒性高铁血红蛋白血症突然或集体发病，有毒物接触史③取末梢血一滴于滤纸上，血液呈巧克力样褐红色，1分钟仍不变为鲜红色。

④静脉缓注美蓝1-2mg/Kg立即有明显疗效。

昆明市妇幼保健院刘洁写在课前的话青紫亦称紫绀、发绀，是血液内还原血红蛋白浓度增高在皮肤和黏膜上的表现。

较易出现于皮肤较薄、色素较少，而毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)尖、鼻尖及耳垂等。

通过此课件的学习，学员可以掌握青紫的病因和临床表现，熟悉青紫的诊断、鉴别诊断，了解青紫的发病机理。

患儿，男，8 个月15 天，因进食隔夜的菠菜汤面色发青1小时，到我院就诊。

查体：神志清楚，精神稍微差，呼吸36 次，口唇、面色还有指端发绀，心肺腹检查没有异常发现。

立即给予吸氧以后紫绀缓解不明显。

诊断？治疗？【一】概念青紫是指血液中还原血红蛋白增多，大于50 g/L，使皮肤黏膜呈现青紫改变的一种表现，也称紫绀。

广义的紫绀包括少数由于异常血红蛋白衍生物如高铁血红蛋白达15 g/L，硫化血红蛋白达5 g/L，所致皮肤黏膜青紫现象。

青紫多见于黏膜及皮肤较薄、色素较少、毛细血管较丰富的部位，比如口唇、鼻尖、两颊及指（趾）甲等处。

【二】发病机理青紫是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加。

还原血红蛋白的浓度可用血氧的未饱和度来表示，1 g血红蛋白（Hb）可以结合氧1.33 ml，正常血液中含血红蛋白150 g/L，能携带20 vol/dL的氧。

此种情况就称为100%的氧和度。

还原血红蛋白=Hb×(1-血氧饱和度)正常从肺毛细血管流进左心自体循环的血液其氧饱和度为96%（19 vol/dL）。

而静脉血氧的饱和度为72～75%（14～15 vol/dL），氧未饱和度为5～6 vol/dL，周围循环毛细血管血流氧的未饱和度平均约为3.5 vol/dL。

病理生理改变使得动脉血氧含量较低或者组织细胞从单位容积血液中输取氧量增多，导致毛细血管内血液还原血红蛋白增高达50 g/L，出现青紫。

但是，临床上所见的青紫不能全部确切反映动脉血氧含量。

【三】病因（一）血液中还原血红蛋白增加1.中心性青紫表现为全身性，除四肢及颜面外，也累积躯干和粘膜的皮肤，但受损部位的皮肤是温暖的。

解热镇痛药致高铁血红蛋白血症3例男，3岁，发热，流涕，轻咳。

口服小儿退热片3片/次，3次/天。

第2天仍有发热，继续用药，并于早晨和下午分别肌肉注射安痛定注射液1.5ml1次。

当晚患儿逐渐出现恶心、呕吐，精神萎靡渐至嗜睡，呼吸浅快，口唇青紫。

入院查体：体温39.5℃，呼吸42次/分，脉搏125次/分，血压9.33/5.33kPa。

嗜睡状态，口唇、甲床明显紫绀。

咽部充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，左侧可见点状化脓灶。

双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。

心率125次/分，心音有力，节律整，各瓣膜区未闻及杂音。

全腹平软，肝脾无肿大。

脑膜刺激征无，病理反射无。

血常规：WBC15×109/L，L20％，HB122g/L,RBC4.8×1012/L。

初步诊断：药源性高铁血红蛋白血症；化脓性扁桃体炎。

治疗与转归：①吸氧，物理降温。

②1％亚甲蓝注射液10mg加入10％葡萄糖注射液20ml中20分钟静推。

③维生素C注射液2.5g静脉滴注。

④适当应用抗生素。

用药约30分钟后，患儿青紫逐渐消失，1小时后热退，继续抗炎治疗。

分析：小儿退热片含有苯胺类药物扑热息痛，安痛定注射液内含吡唑酮类药物安基比林，此两类药物皆可引起高铁血红蛋白血症。

1.2病例2男，6岁，腹泻3天，黄色稀水样便4—5次/天，口服小儿泻痢停1片/次，共服用5次，因第2天有发热，加服安乃近0.5g/次，共服4次。

第3天患儿自述头晕、恶心、乏力，逐渐加重并于午后出现口唇青紫，大汗。

入院查体：体温35.5℃，呼吸25次/分，脉搏110次/分，血压8.66/4.0kPa。

神志清醒，皮肤湿冷，口唇、四肢皮肤青紫，未见皮疹及出血点。

双肺呼吸音清，心率110次/分，心音钝，节律整，各瓣膜区未闻及杂音。

全腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。

项强阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。

急检血常规：WBC5.4×109/L，L52％，HB130g/L,RBC5.3×1012/L；尿常规：暂无尿；便常规：水样便WBC0-2个，胸腹透：未见异常。